大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移研究进展

大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移研究进展 大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移研究进 展 大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移 研究进展 王文斌,常家聪 (安徽医科大学第一附属医院,舍肥230032) 山东医药2011年第51卷第1期 关键词:大肠肿瘤;大肠癌;脱落细胞;肿瘤转移;肠腔种植转移;外科手术 中图分类号:R735.3文献标志码:A文章编号:1002-266X(2011)14-0112-02 由于消化道的特殊环境,消化道肿瘤脱落的瘤细胞难以 停驻种植,因此自然条件下极少发生肠腔内的种植性转 移u.但大肠癌术后局部复发因素之一为肿瘤细胞的脱落 种植性转移.大肠癌的肿瘤细胞脱落种植转移多发生在吻 合口,腹膜面,切口处等.对于大肠癌脱落细胞肠腔内种植 性转移,临床上一直在研究和探讨.现将有关研究进展情况 综述如下. 1大肠癌脱落细胞种植的分子生物学机制 研究明,肿瘤细胞的脱落迁移与其细胞表面黏附分子 的表达有关,肿瘤细胞黏附分子的异常表达或功能丧失均可 使肿瘤细胞问黏附性下降,导致肿瘤细胞容易脱落转移; 同时,普遍存在于肿瘤细胞中的抗脱落凋亡机制可以延长脱 落肿瘤细胞的存活时间,使其容易游走,迁移3].脱落在组 织表面的肿瘤细胞,通过黏附过程与宿主细胞相结合,通过 直接抵抗或免疫逃避的方式避免宿主的免疫排斥或非免疫 防御的清除,依靠宿主组织血管及间质存活,增殖,扩散,从 而形成新的瘤灶. 2大肠癌脱落细胞的检出 结直肠黏膜上皮细胞更新活跃.有学者曾推算1个包 含10个的1cln大小的肿瘤组织如以正常速度更新,那么 在大肠脱落细胞中至少有1%来源于肿瘤组织』.因此,粪 便中脱落细胞如同反映结肠黏膜上皮增生分化的一个窗口, 即可直接病理镜检找癌细胞或通过PCR技术检测脱落至粪 便的结肠癌相关基因突变体,为结直肠癌的诊断提供帮 助. 3大肠癌脱落细胞的种植性转移 接受种植癌细胞的组织,对癌细胞能否存活起决定性因 素.俞孝庭认为,消化道黏膜表面覆盖细胞较厚,主要是 复层鳞状上皮,其次为移行上皮,每一层细胞有完整的基底 膜,致使上皮细胞的血液和营养供应不像间皮细胞那样直 接;消化道黏膜常有黏液分泌,不利于瘤细胞的生存;消化道 黏膜有茵群寄居和生长,对瘤细胞培养不利;消化道的生理 性运动及自然排出口不利于瘤细胞停驻.所以,自然条件下 消化道内肿瘤发生的种植性转移是不容易的.但对于存在 肠黏膜损伤因素如手术等,就有可能发生肿瘤细胞的种植性 +通讯作者 ll2 转移.Huben等-6研究证实,游离的肿瘤细胞可以很容易地 种植在老鼠受损的肠黏膜表面.Lokfionov等在研究后提 出,大肠癌在病程早期即有较多的肿瘤细胞从瘤体组织表面 脱落,脱落的肿瘤细胞在肿瘤切除,肠吻合的过程中可被圆 形吻合器带到肠管近端,切割吻合后种植于吻合口或受损伤 的肠壁,或脱落在腹腔内邻近的组织表面,成为术后复发的 根源. 4大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移对大肠癌早期诊断的 影响 目前普遍认为,大肠癌的发生是在分子水平上存在逐步 累积的癌基因及抑癌基因的突变,这些突变具有肿瘤的特异 性,且这些异常细胞不断脱落入肠道,使通过检测粪便中异 常细胞来诊断大肠癌成为可能.武子涛等在对274例结 肠镜检查患者的研究中提出,粪便脱落细胞检查联合粪隐血 试验可提高大肠癌的检出率.临床上希望能从大肠脱落细 胞中找到满意的大肠癌筛查及早期诊断. 5大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移对外科手术的影响 大肠癌手术前,传统的肠道准备方法为逆行法洗肠,脱 落的肿瘤细胞被冲向近口端,随着肠物的下排,肿瘤细 胞可种植于巳存在或手术吻合口的创面上而增加局部复发 的可能性.黄样成等L9在对510例行Dixon术的大肠癌患 者作回顾性分析时发现,局部复发的60例直肠癌患者中,术 前均采用了传统肠道准备方法,结果吻合口复发率占局部复 发的76.7%,考虑可能与逆行灌肠导致肠壁水肿,癌细胞脱 落有关. 早在1967年TumbU就提出,在大肠癌手术过程中,先 分离结扎淋巴管,血管及相关肠段和清扫后腹膜淋巴结,再 碰触瘤体,可以使大肠癌患者5a生存率提高16%,DukesC 期患者的5a生存率甚至可提高30%.因此,为避免医源性 肿瘤细胞脱落,种植,转移,术中探查应由正常组织开始,切 忌操作粗暴,避免挤压肿瘤,注意保护切口,尽可能整块切除 肿瘤,肠管吻合前行肠腔灌洗,术者的手和器械尽量不接触 肿瘤(碰触肿瘤后要及时更换手套和器械),关腹前用大量 温蒸馏水浸泡,冲洗腹盆腔等引.林国乐等通过对3例 肠腔冲洗液中找到癌细胞患者的临床及病理资料的分析,并 对比其他病例,认为肿瘤直径>3cm,DukesB期以上,有明 山东医药2011年鲞笠 显淋巴结转移,溃疡型肿瘤,肿瘤分化较差等情况下容易发 生肠腔肿瘤细胞的脱落.宗华等?认为,肿瘤TNM分期, 手术时间,手术方式是肠腔内肿瘤细胞脱落的决定性因素. Jenner等报道,对1O例患者使用200—500Inl生理盐水 实施术中肠腔灌洗,吻合后对圆形吻合器进行冲洗,冲洗液 细胞学检测,无1例发现癌细胞,而没有行肠腔灌洗的10例 中有9例的圆形吻合器冲洗液中发现了癌细胞.故直肠残 端冲洗已被推荐用于预防在经腹直肠癌手术吻合时发生的 脱落细胞种植性转移. 6大肠癌腹腔镜下手术与肿瘤脱落细胞种植转移 ,腔镜器械操 有学者认为,腹腔镜手术中CO气腹 作,器械与穿刺点反复接近,切除组织从穿刺点取出等增加 了腹腔镜手术肿瘤脱落细胞种植的机会.Kuhry等对3 346例患者的随机对照研究行Meta分析,结果表明腹腔镜手 术与开腹手术相比,在大肠癌肿瘤细胞切口种植,术后复发, 患者术后生存期等方面的差异均无统计学意义.宗华等?J 对60例直肠癌患者的对比研究认为,在离断远端肠管前,先 进行有效的肠腔灌洗,避免器械离断肠管时脱落癌细胞钉合 在断端,腹腔镜直肠癌手术中直肠肠腔内肿瘤细胞脱落的几 率明显较开腹手术小. 7大肠癌脱落细胞种植性转移与多原发性大肠癌 多原发性大肠癌(MMPC)是指发生于大肠的2个或2 个以上的原发癌,可分为同时性多原发癌(SC)和异时性多 原发癌(MC).多发癌灶同时或6个月内诊断的称sc,第2 癌距第1癌诊断间隔6个月以上称MC.MMPC是不同于脱 落细胞种植性转移的异位肿瘤病灶,在对大肠癌的局部复发 诊断时需注意区分.刘勇等提出,应从以下方面对 MMPC和大肠癌脱落细胞种植性转移加以鉴别:MMPC多发 生在大肠壁黏膜面,向浆膜浸润,而转移癌常来自原发灶周 围组织或引流方向的淋巴结,自浆膜向肠腔内浸润.MC一 般发生在距离首发癌切除术后吻合口5cm以上,且吻合121 正常;转移癌常发生在首发癌手术切除的附近肠管,与吻合 口关系密切.再发的原发癌多数是单发,而转移癌常为多 个.MMPC的组织学类型可以相同或不相同,而转移癌或复 发癌与原发癌的组织学类相同.MMPC之问有正常的肠道 磊膜,而转移癌与原发灶之间则有一定的延续性. 目前对大肠癌脱落细胞肠腔内种植性转移与局部复发 关系的研究较少,相关研究中大多为小,短期内随访结 果的回顾性分析,有待于进一步的大样本,多中心研究. 参考文献: l1]俞孝庭.黏膜面以及皮肤的"种植性转移"[J].蚌埠医学院学 报,1981,6(4):300-302. [2]NicoleB,JacquesH.Metastasisofeolorectalcancer[M]?Dor' dreeht:SpringerVerlag,2010:173-203? [3]ShanmugathasanM,JothyS.Apoptosis,anoikisandtheirrele— vancet0thepathobiologyofcoloncancer[j].PatholInt,2000,50 (4):273-279. [4]RB渤c,FlaminiG,SofoL,eta1.Detectionofoncogenemutation fromneoplasticcoloniccoilsexfoliatedinfeces[J].DisColonRec— rum.1996.39(11):1238—1244. [5]陈燕,李兆申,蔡全才,等.粪便脱落细胞检测应用于大肠癌筛 查的研究进展[J].第二军医大学,2007,28(1O):1120' 1122. [6]HubcnJ,LafullardeT,VermeulenP,eta1.Implantationofcolon cKncerceUsoNintactanddamagedcolonml1co88andserosa:an experimentalst~ayinrat[J].ActaChirBelg,1994.94(5):258- 262. [7]LoktionovA.Cellexfohafioninthehumancolon:myth,re~iffand implicationsforcoloreetalcancerscreening[J].IntJCancer,2007, 120(11):2281-2289. [8]武子涛,李世荣,范如英,等.粪便脱落细胞学与粪隐血试验联 合检测在大肠癌筛查中的作用[J].中国误诊学杂志,2007,7 (18):4225-4226. [9]黄祥成,吴承堂,闻英,等.直肠癌Dixon术后局部复发6o例临 床分析[J].现代临床普通外科,1999,12(4):186—188. [1O]孙燕来,徐忠法,李增军,等.直肠癌术后早期复发29例回顾 性分析[J].山东医药,2007,47(3):49-50. [11]林国乐,邱辉忠.结直肠癌患者手术中腹腔及肠腔脱落细胞学 研究[J].中华普通外科杂志,2000,15(7):396-398. [12]宗华,潘凯.直肠癌根治术中影响肠腔肿瘤细胞脱落的多因素 分析[J].中国普外基础与临床杂志.2009,16(4):304-307. [13]JennerDC,deBoerWB.Rectalwashouteliminatesexfoliatednla— lignantcells[J].DisColonRectum,1998,41(11):1432—1434. [14]BoschB,GullerA,SchniderR,eta1.Perioperafivedetectionofdis— seminatedtumorcellsisanindependentprognosticfactorinpa— tientswitheolomctalcancer[J].BrjSurg,2003.90(7):882-888. [15]马萤,白萍.医源性肿瘤种植[J].中国肿瘤临床,2008,35 (2):117?l19. [16]KnhryE,SehwenkWF,GaupsetR,eta1.1ong-termresultsoflapa. roscopiccoloreetalcancerresection[J].CoehraneDatabaseSyst, 2008,16(2):3432. [17]宗华,潘凯,夏利刚,等.腹腔镜直肠癌根治术中肠腔脱落肿瘤 细胞的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):I16—118. [18]刘勇,李德川,钱俊,等.多原发大肠癌的临床诊断和外科治疗 [J].现代临床普通外科,2009,24(9):701-704. (收稿日期:20114)1—16) 1l3