常见护理诊断及护理措施

常见护理诊断及护理措施 + 常见护理诊断总汇 + 常见症状相关护理诊断 + 常见疾病护理措施 一、交换 + 1.营养失调高于机体需要量 + 2.体温过高 + 3.便秘 + 4.腹泻 + 5.心输出量减少 + 6.气体交换受损 + 7.清理呼吸道无效 + 8.有误吸的危险 + 9.口腔黏膜改变 + 10.皮肤完整性受损 + 11.有皮肤完整性受损的危险 二、沟通 + 1. 语言沟通障碍 三、关系 + 1.社交障碍 + 2.社交孤立 + 3.角色紊乱 四、运动 + 1. 躯体移动障碍 + 2.活动无耐力 + 3. 疲乏 + 4.有活动无耐力的危险 + 5.睡眠形态紊乱 + 6.入厕自理缺陷 + 7.吞咽障碍 五、感知 + 1. 知觉/感知改变(视觉、听觉、运动、味 觉、触觉、嗅觉) + 2. 单侧感觉丧失 六、认知 + 1. 知识缺乏(特定的) + 2. 定向力障碍 + 3. 突发性意识模糊 + 4. 记忆力障碍 七、感觉 + 1. 疼痛 + 2. 预感性悲哀 + 3. 功能障碍性悲哀 + 4. 焦虑 + 5. 恐惧 一、呼吸系统: 1.发热:体温过高 有活动无耐力的危险 营养失调低于机体需要量 知识缺乏(特定的) 2.咳嗽:清理呼吸道低效 清理呼吸道无效 睡眠形态紊乱 疼痛 3.咯血:清理呼吸道无效 有误吸的危险 焦虑 4.胸痛:气体交换受损 清理呼吸道无效 疼痛 知识缺乏 5.发绀:气体交换受损 活动无耐力 知识缺乏 6.肺源性呼吸困难:气体交换受损 活动无耐力 睡眠形态紊乱 焦虑 知识缺乏 二、循环系统: 1.心悸:心输出量减少 疲乏 有跌倒的危险 有突发性意识模糊的危险 一、冠心病、心绞痛: + 心输出量减少:与心血管管路狭窄有关 措施:1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳 液体平衡 2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力 +潜在并发症 血栓形成:老年血流缓慢， 高凝状态有关 措施:1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿 宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热 水袋，防止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养，饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查 + 预感性悲哀:与疾病发展有关 措施:1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、 愤怒、协议、抑郁、接受 2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式 进行沟通的能力 3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者 表达感受 4.提供有关健康状况的真实信息，既不要 做虚假保证，也不要令患者失望 5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾 取得的进步，增强信心 6.鼓励患者进行自我护理 7.提供舒适环境，减少刺激 + 营养失调:高于机体需要量，与糖尿病患者胰岛素分泌或作用 缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 + 措施:1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促 落实，合适的饮食有利于减轻体重、控制高血糖和防止低血糖， 改善脂代谢紊乱和高血压 + 2.根据性别、身高、体重，计算每日所需总热量及三餐的分 配情况 + 3.嘱其严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品 等副食。可吃碳水化合物含量小于,5%的蔬菜，如南瓜、小白 菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜等。在保持总热 量不变的情况下，保持饮食平衡 + 4.严格限制各种甜食。 + 5.忌吃油炸、油煎食物 + 6.做有氧运动，如步行、广播操、打太极拳，饭后半小时运 动坚持一小时。 + 有感染的危险:与血糖增高、脂代谢紊乱、 微循环障碍等因素有关 措施:1.皮肤护理(保持清洁，衣服宽松) 2.泌尿道的护理(小便后清洁会阴部，因 尿糖刺激引起皮肤瘙痒，勤换内衣，若不 适，必要时遵医嘱予1:5000呋喃西林液冲洗) 3.足部护理(清洁、合适的鞋袜、预防外 伤、促进循环，按摩足部) + 潜在并发症:酮症酸中毒 与血糖高，漏服降 糖药及饮食过量等因素有关 措施:1.口服补液，多饮水，入睡前少饮水，避 免夜尿，影响睡眠 2.严密监测血糖及尿糖变化，准确记录出入量， 以便发现病情变化 3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度 口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、 嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症 状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。 如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮 4.建立两条静脉通道，执行医嘱，确保液体和 胰岛素的输入。 4.、(高龄卧床患者)慢性阻塞性肺气肿 + 清理呼吸道低效:与呼吸肌功能减退有关 + 措施:1.评估患者清理呼吸道的能力 + 2.鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位或侧卧位扣背，自下而上， 由外向内 + 3.化痰药雾化吸入治疗 + 4.保持室温22?，湿度70%左右，预防脱水致痰液粘稠 5.自理能力缺陷:与高龄、常年卧床有关 + 措施:1.评估患者缺陷程度 + 2.妥善固定各置管 + 3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器 + 4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处 + 5.鼓励患者尽可能举手，抬腿 + 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 + 措施:1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 + 2.保持床单位整洁、干燥、平整 + 3.协作患者轴位翻身，1/2h + 4.出现风险较大的部位使用减压敷贴 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 + 措施:1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 + 2.保持床单位整洁、干燥、平整 + 3.协作患者轴位翻身，1/2h + 4.出现风险较大的部位使用减压敷贴 口腔黏膜完整性受损 + 措施:1.评估口腔黏膜完整性，避免食用对口腔黏 膜有刺激的食物，避免食用带刺、带小骨头的食物 + 2.进食后漱口，勿用牙签剔牙，防止诱发出血 + 3.每日观察口腔黏膜的颜色、性质，若有改变 立即采取措施 + 4.必要时遵医嘱用1:5000呋喃西林液与1:10000 制霉菌素液交替漱口。