人工肩关节置换术

人工肩关节置换术 尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。 、假体类型与手术指征 1 肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40,者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤;非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者;只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。 目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。 2、技术要点 术前病史采集及查体要注意以下几点:患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。 。。 影像学检查的着重点:应在外旋位(30—40)X线片上行模板测量，选择肱骨假体型号;同时摄内旋、外旋及出口位x线片了解肱骨头各方向上的骨赘，有无撞击征和肩锁关节炎;摄腋位x线片了解肩盂的前后倾方向、有无骨量缺损及骨赘。必要时行CT或MRI检查。 。 手术时取30半坐卧式“海滩椅”位(beach-chair position)，患肩略外展以松弛三角肌。取三角肌胸大肌间人路，向外侧牵开三角肌，向内侧牵开联合肌腱(或自喙突根部截骨，向下翻转联合肌腱)，切断部分喙肩韧带(肩袖完整时可全部切断)，必要时切开胸大肌肌腱的上1,2以便显露。结扎穿行于肩胛下肌下1,3的旋肱后动脉，在肱二头肌肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱和关节囊，外。。旋后伸展肩关节，清理肱骨头骨赘，上臂紧贴侧胸壁屈肘90并外旋上臂25—。30(矫正肱骨头后倾角)，自冈上肌止点近侧按模板方向由前向后沿肱骨解剖颈截骨(作出颈干角)。在截骨面的中心偏外侧，沿肱骨干轴线方向开槽，内收患肢，扩髓。插入试模，假体应完全覆盖截骨面，其侧翼恰位于肱二头肌肌腱沟后方约12mm，边缘紧贴关节囊附着点并略悬垂出肱骨矩。取出试模，显露肩盂，切除盂唇(注意保护紧贴盂唇上方的肱二头肌长头腱)和肩盂软骨，松解关节囊，在肩孟的解剖中心钻孔，将肩盂锉的中置芯插入孔内磨削至皮质下骨，根据假体固定方式不同行开槽(龙骨固定)或钻孔(栓钉固定)，安装调试假体，充填骨水泥，置 入假体。 3、并发症 ?、肩关节不稳定 肩关节是人体活动范围最大、也最不稳定的关节，其稳定性主要取决于周 围软组织、特别是肩袖的完整性。因此，手术中不但要将假体安放在合适位置， 更重要的是要维持肩周软组织的平衡，否则将会发生症状性肩关节半脱位或全 脱位以及肩峰下动力性撞击征。据报告，术后不稳定的发生率为0,,22,，占所有全肩关节置换术并发症的38,。术中可行前抽屉试验和外展外旋患肩检 查前方稳定性，行后抽屉试验和前屈内旋患肩检查后方稳定性，Sulcus试验检 查下方稳定性。1(前方不稳定 以下因素与前方不稳定有关:肩盂和肱骨假体 00的后倾角度之和小于35, 45，三角肌前部功能障碍，肩胛下肌撕裂，后方关节囊过紧。由于三角肌前部功能障碍会引起难以纠正的显著性不稳，故手术中应竭力 避免损伤三角肌。预防措施是经三角肌胸大肌入路时不要切断三角肌起点，显 露过程中要时刻牢记腋神经的位置，避免发生损伤。临床上，除非合并肩袖撕裂或喙肩弓损伤，单纯的假体后倾不足并不能导致明显的不稳，而单纯肩胛下肌断裂即会产生术后患肩前方不稳定。术者手术技术不佳、软组织质量差、假体型号过大、术后理疗不当被认为与此相关。此外，肱骨假体偏心距(offset)也与肩胛下肌的功能与完整性有关，使用肩盂假体厚垫或大型号的肱骨假体会增大偏置距，增加肩胛下肌缝合后的张力，并可导致肩峰下结构性撞击征。后方关节囊过紧是引起前方不稳定的另一原因，内旋患肩时会迫使肱骨头前移。因此， ，应术中做后抽屉试验时，若肱骨头假体在肩盂上的滑动距离小于其直径的l,2考虑松解后方关节囊。2(后方不稳定 后方不稳定最常见的原因是假体过度后倾。对慢性骨关节炎患者，外旋受限、腋位x线片提示肱骨头半脱位，则表明后方肩盂有偏心性磨损。术前行双侧肩关节CT扫描能更清楚地显示磨损程度，有助于术者正确定位肩盂的中心和锉磨方向。较小的肩盂后方缺损可通过锉低前方肩盂或缩小肱骨假体后倾角度来纠正，较大的缺损则需要选用较大的假体或植骨来填补。陈旧性肩关节后脱位患者常继发肩关节前方软组织挛缩和后关节囊松 0弛，从而导致后方不稳。因此，对此类患者软组织平衡的目标是:外旋达到40，中立位时肱骨头假体在肩盂上的滑动距离不超过其直径的1,2。松解前方软组织至与后方结构平衡后，选用大号假体使旋转中心外移可保证肩关节稳定性。适当地减少肱骨假体后倾，既使肱骨头偏离了脱位方向，又使假体内旋时偏置距增大，从而紧张后关节囊，提高肩关节的稳定性。若完成上述操作后仍然存在后方不稳，可行后方关节囊紧缩术。近期，Namba等又提出动力性重建的概念，将冈下肌和小圆肌止点移位到肱骨近端后侧，当上臂内旋前屈时(后脱位的姿势)，肌腱被动性紧张防止脱位。此外，不慎切断后方肩袖和关节囊、肩盂假体过小也能引起肩关节后方不稳。截骨时小心保护后方软组织，选用肩盂骨床所能承受的最大前后径假体即可避免。3(下方不稳定 肱骨假体放置位置过低会引起三角肌和肩袖松弛，继而导致肩关节下方不 稳定和继发性撞击征。正常的肩关节，肱骨头可向下移动的距离是肩盂高度的一半。由于肱骨假体被安置于髓腔内，其下移距离也不应超过这一范围，否则不能维持正常的组织张力。 ?、肩袖损伤 肩袖损伤的发生率为1,—14,，占全肩关节置换术常见并发症发生率的 第二位。术后肱骨头假体不断上移提示冈上肌变薄、肩袖断裂或强大的三角肌和力弱的肩袖间力耦失衡。对于大多数术后有慢性肩袖损伤症状的患者，可进行严 密观察。非甾体类抗炎药，热敷，加强三角肌、肩袖和肩胛带肌的锻炼常有效。只有当患者症状显著、出现明显的功能障碍或术后发生急性外伤时才考 虑手术治疗。 术中避免损伤肩袖的方法是:直视下使用骨刀行肱骨头截骨术(至少对肱骨头后方部分);同时避免截骨过低或靠外(损伤上方肩袖)，或肱骨头后倾过大时截骨(损伤后方肩袖)。若出现肩袖撕裂，应尽可能修补，术前存在撞击征表现时应同时行肩峰成形术，根据术中修补的情况决定康复进程。 、肩盂假体松动 ? Cofield等报告全肩关节置换术后10年，翻修率约11,，而其中肩盂假体松动是主要原因;Torchia等报告Neer型全肩关节置换术后平均随访12(2年，肩盂松动率是5(6,。 与假体贴合的肩盂骨床能更好地传导假体所承受的负荷，从而减少异常应力导致的假体磨损或松动。沿肩盂解剖轴线使用带中置芯的球面锉能减少刮除软骨后手动锉磨造成的反复调试和骨床歪斜，并改善肩盂的倾斜度。 肩盂假体周围的透亮带与骨质疏松和骨床止血不佳有关，使用现代骨水泥 技术，38例患者中仅1例出现超过50,骨水泥—假体界面的透亮带。脉冲式冲洗、使用蘸有凝血酶的纱布或海棉彻底止血和置入假体后维持加压是其技术要点。 ?、术中骨折 术中骨折，主要是肋骨骨折，约占所有并发症的2,。类风湿性关节炎的 患者由于骨质疏松，发生率要高一些。仔细显露和精确的假体置入技术是减少术中骨折的关键。术中强力外旋上臂使肱骨头脱位易引起肱骨干螺旋形骨折，所以在脱位前必须彻底松解关节前方软组织，并在肱骨颈处使用骨钩(bone hook) 协助脱位。外旋肩关节时，肱骨头后方的骨赘抵在肩盂上也会防碍脱位;内旋 位插入鞋拔拉钩(shoe horn)有助于切除骨赘，同时降低后关节囊的张力，利于 牵拉肱骨头以显露肩盂。 避免肩盂骨折的方法主要是正确定位肩盂的轴线，这在由于偏心磨损致肩 盂变形的骨关节炎患者中尤为重要:在正常的肩盂上，轴线通过肩盂中心并与 关节面垂直，此中心点即在肩胛颈水平肩胛骨上下脚(crura)连线的中点，由于 它不受骨关节炎的影响，且前关节囊松解后易于触及，所以可作为术中定位的 参考标志。 ?、术后活动范围受限 。。肩关节置换术后应达到以下活动范围:上举140,160，上臂中立位外旋 。。。。40,60，外展90位、内旋70，并可极度后伸。术后活动范围受限往往由于软组织松解不够或关节过度充填。 手术时可通过松解软组织增加活动范围:肩胛下肌和前方关节囊冠状面“,”字成形术有助于改善上臂中立位外旋;松解后下方关节囊可改善上举和上举位旋转;松解喙肱韧带有助于增加前屈、后伸和外旋;松解后方关节囊可改善内旋、内收和上举;在上述方法不见效时甚至可以松解胸大肌以增加外旋角度。 关节过度充填一方面是因为假体型号偏大，另—方面可能是假体的位置不 当所致。要重建正常肱骨头高度，肱骨假体应比大结节高约5mm，因此肱骨截骨面应紧贴冈上肌的止点内面，否则假体位置会偏高，使关节囊过度紧张而限制上举，并引起肱骨头周围肩袖肌腱在喙肩弓下发生频繁撞击。此外，假体在髓腔内必须处于中立位。假体击入过深或截骨不当都会导致假体内翻，当前臂悬垂于 身体—侧时，肩关节被不协调填充并使得大结节异常突起，导致肩袖松弛、盂肱关节不稳定和动力性撞击征，影响肩关节功能。 ?、神经损伤 : 肩关节置换术后神经损伤的发生率较低，Lynch等回顾了417例全肩关节置换术患者，共有18例发生神经损伤，其中13例为臂丛损伤。作者认为切口(三角肌胸大肌间入路)过长、使用氨甲喋呤(治疗类风湿性关节炎)是发生损伤的危险。因素。他认为术中显露时,上臂处于外展90位或外旋和后伸位会牵拉臂丛造成神经损伤。当然，避免神经损伤的前提是熟悉肩关节解剖关系:腋神经在肩胛下肌下缘穿入四边孔，肱骨外旋可增加肩胛下肌离断处与腋神经的距离，利于保护腋神经;肌皮神经可在距喙突根部5cm内进入喙肱肌，切断喙突后须避免过长游离联合肌腱。 ?、其他 异位骨化和感染的发生率分别为24,和0.8,，其预防措施与其他关节置换术相同;肩盂磨损和中心性移位是肱骨头置换术特有的并发症，行全肩关节翻修术即可消除症状。