子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析
C
子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析
金滢,潘凌亚,王雪卿,戴志琴,黄惠芳,沈铿,连丽娟
?
1957?
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诊治分析?
【摘要】目的评估子宫内膜间质肉瘤(ESS)的临床特点,治疗,结局和预后.方法1983--2005年,共70
例ESS患者就诊于北京协和医院,其中51例完成治疗及随诊.回顾性记录上述患者的人口学,临床病理学及生存信
息,并采用Kaplan—Meier法和Cox回归分析进行单因素和多因素分析.结果ESS为70例,占所有子宫肉瘤的
44.3%(70/158).平均年龄43.5岁.不正常阴道出血和子宫增大是最常见的症状和体征.26例(37.1%)患者术前
通过诊断性刮宫明确诊断.在51例完成了治疗和随访的患者中,37例为低度恶性ESS(LGESS),14例为高度恶性
ESS,后者目前命名为未分化子宫内膜间质肉瘤(UES).所有患者中位生存期为334个月,5年生存率为87.8%.单
因素分析显示,病理学类型为LGESS(P<0.0001),手术时切除双侧
卵巢(P<0.0001)及术后给予辅助治疗(P=
0.0013)可延缓复发,病理学类型为LGESS可明显延长患者总生存期
(P<0.0001);但多因素分析发现仅病理学类型
(P<0.0001)和手术时行双卵巢切除(P:0.002)是影响DFS的独立因
子.结论ESS是一种罕见的子宫体恶性肿
瘤,诊断性刮宫可提高术前诊断率.LGESS和UES有着完全不同的生
物学行为,在治疗上也应区别对待;肿瘤的病理
分类是独立的预后影响因子.
【关键词】肉瘤,子宫内膜间质;未分化子宫内膜肉瘤;诊断;治疗
【中图分类号】R7l1.7【文献标识码】A【文章编号】
1007—9572(2011)06—1957—05
ClinicalDiagnosisandTreatmentofEndometrialStromalSarcomaJlNY/ng.PANLing—ya,WANGXue—qing,eta1.
DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,Beifing
100730,China
【Abstract】
ObjectiveTostudytheclinicalfeatures,treatment,outcomeandprognosisofendometrialstromalsarco-
ma(ESS).Methods70ESSpatientsweretreatedbyPekingUnionMedicalCollegeHospital(PUMCH)from1983to2005
and51ofthemwentthroughthewholeprocessoftreatmentandfollow—up.D
emographic,cljnjc0pathol0gjcandsurvivalinfor-
marionwereretrospectivelyreviewed.UnivariateandmultivariateanalysiswasperformedbyusingKaplan—Meiermethodsand
Coxproportionalhazardsregression.ResultsESSaccountedfor44.3%(70/158)ofalluterinesarcomas.Themeanageof
thepatientswas43.5years.Irregularvaginalbleedinganduterineenlargementwerethemostcommonsymptomsandsigns.26
cases(37.1%)werediagnosedpreoperativelythroughdiagnosticcurettage.Amongthe51patientswhohadwentthroughthe
wholeprocessoftreatmentandfollow—up,37werediagnosedaslowgradeE
SS(LGESS)withtheother14diagnosedashigh
gradeESS,whichisnowclassifiedasundifferentiatedendometrialsarcoma(UES).Themedianoverallsurvivaltimewas334
monthsandthe5一
yearsurvivalratewas87.8%.Univariateanalysisshowedthatdiseasefreesurvival(DFS)wasprolongedby
classificationofLGESS,bilateralsalpingo—oophorectomyduringtheorigi
nalsurgeryanda~uvanttherapy(P<0.0001,0.0001
andP=0.0013respectively)withoverallsurvivalprolongedbyLGESSclassificationsignificantly(P<0.0001).Multivariatea—
nalysis,ontheotherhand,showedthatclassificationofLGESSandbilateralsa
lpingo—oophorectomyduringtheoriginalsurgery
wereindependentprognosticfactorsofDFS(JP<0.0001,andP=0.0013respectively).ConclusionESSisararekindofu—
terinemalignancy,andthepreoperativediagnosiscouldbeimprovedbydiagnosticcurettage.LGESSandUESrepresenttwodis—
tinctclinicalentitiesandshouldbetreateddifferently.Pathologicalclassificationmightbethemostimportantindependentprog—
nosticfactor.
【Keywords】
Sarcoma,endometrialstromal;Undifferentiatedendometrialsarcoma;Diagnosis;Therapy
子宫内膜间质肉瘤是罕见的恶性肿瘤,在所有妇女生殖道
作者单位:100730北京市,中国医学科学院北京协和医院妇产科
通讯作者:潘凌亚,100730E京市,中国医学科学院北京协和医
院妇产科;E—mail:lingyapanpumch@yahoo.con.cn
恶性肿瘤中所占比例<3%,占子宫体恶性肿瘤的3%,
7%ill
.多数报道将子宫肉瘤分为平滑肌肉瘤(1eiomyosarco
ma,LMS),恶性苗勒氏管混合瘤(mixedmalignantmullerian
tumour,MMT)和子宫内膜间质肉瘤(endometrialstromalsat?-
coma,ESS)3种病理类型,并将三者一同进行分析.ESS是
?
l958?
子宫肉瘤的较少见类型,据报道,占所有子宫肉瘤的19%
(19/100).既往,ESS根据其核分裂相分为低度恶性ESS
(1ow—gradeESS,LGESS)和高度恶性ESS(high—gradeESS,
HGESS);根据2003年世界卫牛组织肿瘤分类,后者目前命
名为未分化子宫内膜间质肉瘤(undifferentiatedendometrial
stromalsarcoma,UES)或未分化子宫肉瘤(undifferentiatedu—
terinesarcoma).为避免混淆,本研究保留了LGESS的命
名,而将HGESS以UES取代.由于ESS很罕见,其诊断和治
疗均存在一定困难.本研究回顾性分析了北京协和医院22年
来收治的ESS患者的病历,对其临床特点,诊断,治疗和预
后进行了全面评估.
1
与方法
1.1临床资料1983--2005年,北京协和医院共收治158例
子宫肉瘤患者,均经我院有经验的病理科医师确认.在158例
患者巾,47例为LGESS,23例为UES,68例为LMS,l7例为
MMT,3例为其他罕见类型,分别占29.7%,14.6%,
43.0%,10.8%和1.9%.
1.2研究方法在70例LGESS和UES患者中,52例
(74.3%)于我院初治,18例(25.7%)于初次手术后转来我
院.详细记录上述患者的人口学资料,临床病理资料,治疗及
牛存信息.诊断时间为接受初次手术的时间.根据1988年国
际妇科和产科联盟(InternationalFederationofGynecologyand
Obstetrics,FIGO)分期系统进行肿瘤分期.LGESS的病理
学诊断
为肿瘤有丛状血管,核分裂相少见[?10/10高倍
视野(high—powerfields,HPF)],细胞轻度异型性;UES为
分化极差或未分化,丛状血管少见,核分裂相多见(>10/10
HPF),细胞异型性明显.上述7O例患者中,51例患者在我
院完成治疗及随访,另l9例患者因经济原因在辅助治疗完成
前即失访.
1.3统计学方法采用SPSS11.5(Chicago,IL,USA)统计
软件进行统计学分析.主要结局为无瘤生存期(diseasefree
survival,DFS)和总生存期(overallsurvival,OS).与肿瘤预
后相关的因素如病理学分类,分期,初次手术是否保留卵巢及
术后辅助治疗情况采用Kaplan—Meier法进行单因素分析,多
因素分析采用Coxproportionalhazards回归模型.以P<0.05
为差异有统计学意义.
2结果
2.1临床
现将7O例ESS患者按照LGESS和UES分类,
最常见的临床表现和体征分别为不正常阴道出血和子宫增大
(见表1).
2.2诊断性刮宫本组有29例患者因不正常的阴道出血或官
腔占位进行了诊断性刮宫,共26例(37.1%)获得及时诊
断,诊刮的阳性率为89.6%(26/29).由于UES组患者不正
常阴道出血比例更高(82.6%),故接受诊断性刮宫的患者更
多,为65.2%(15/23).
2.3治疗51例患者于我院完成了治疗和随访.在51例患
者中37例LGESS,14例UES.其手术病理分期,初次手术及
辅助治疗情况见表2.其中36例(70.6%)至少进行了全子
宫和双侧附件切除,19例进行了肿瘤细胞减灭术或全面分期
C.(~?C?hineseGeneral#Praetke
术,其余l5例(29.4%)仅行子宫肌瘤剔除术或全子宫切除
术(保留了双侧卵巢).37例患者接受了辅助治疗,包括23
例LGESS和1O例UES.LGESS患者最主要的辅助治疗手段为
内分泌治疗(甲羟孕酮),同时可能合并放疗或化疗,而UES
患者主要进行化疗.
表1ESS患者人口学,临床表现和诊断信息
Table1Demographics,presentationanddiagnosisdataofESSpatients
注:LGESS=低度恶性子宫内膜问质肉瘤,UES=未分化子宫内
膜问质肉瘤;为t值,余检验统计量值为x值
表2ESS患者的分期,初次手术方式和辅助治疗情况
Table2Staging,initialsurgryandadjuvanttherapydataofESSpatients
LGESSUES合计
(n=37)(n:14)(n=51)
注:l9例患者进行了全面手术分期
2.4治疗结局及影响因素所有患者的中位0S为334个月,
5年生存率为87.8%.UES患者中5例死亡,中位0s为38个
月,5年生存率为34.6%;仅1例LGESS患者于诊断后325个
月死亡(P<0.0001,见图1).年龄,肿瘤病理类型和其他因
素对Os的影响采用Kaplan—Meier法行单因素分析(见表3),
由于病例数较少,未行多因素分析.
为进一步评估疾病复发的危险因素,同时分析了DFS的
藩ChineseGeneralPractice
2011攀月嚣14整j第6B期
数据.共26例患者肿瘤复发,包括14例LGESS和12例UES.
LGESS患者中位DFS为130个月[95%CI(18,242)],UES
患者为11个月[95%CI(8,14)](P<0.0001,见图2).
病理学分类为LGESS的患者预后明显好于UES患者,前者的
DFS和OS均明显延长,虽然单因素分析时手术时切除舣侧卵
巢及术后给予辅助治疗也可延缓患者复发,但多因素分析发现
仪病理学类型和手术时行双卵巢切除是影响DFS的独立因子
(见表3和表4).肿瘤复发后,5例UES患者死亡,复发后中
位生存期18个月;LGESS患者复发后仅1例夕E亡,复发后生
存期3l5个月,另13例患者中,6例再次治疗后完全缓解,7
例治疗后疾病稳定,带瘤长期生存.
?
l959?
UES
...
U仨S+c0000?
L0ESS
tL0ESS-0ens0r00
II,j,
图1LGESS与UES患者总生存期比较
表3Kplan-Meier法对DFs和0s影响因素进行单因素分析
Figu10.rall”“ilfbLGEssi.”.”uEspi”
MeieranalysisoftheeffectsofselectedvariablesOI1DFS Table3Kaplan—
andOS
注:19例患者进行了全面手术分期;DFS;无瘤生存期,OS=
总生存期
表4Cox回归法对DFS影响因素进行多因素分析
Table4CoxregressionanalysisoftheeffectsofselectedvariablesonDFS
旺j{;
o0-
一
02
UES
„UESrcensoi{
,
L0ESS
,
LGESSSensor
200
图2LGESS与UES患者无瘤生存期比较
Figure2ComparisonofdiseasefreesurvivalforLGESSpatientsversus
UESpatients
3讨论
ESS是非常罕见的子宫体恶性肿瘤.根据一项监测,流行
病学和结局(surveillance,epidemiologyandendresults,SE—
ER)项目的数据,其年发病率仅为0.19/100000.另一项
来自挪威的流行病学研究估计其发病率为1.7/100000.在
本研究中,LGESS和UES共占子宫肉瘤的44.3%,高于其他
西方国家(7%,18%)及日本(18.8%),但与台湾报
道接近(46.4%)?”.这些数据提示,ESS和UES在华人中
更常见,但其原因尚不明确,推测可能由于种族差异或病例数
过少不能反应全貌.LGESS和UES两者是否存在年龄差异也
有报道.一项多中心的总结研究包括r105例患者,发
现LGESS患者比UES患者更年轻(分别为50岁和64岁).
本研究显示,LGESS与UES患者相比,年龄无显着差异(分
别为42.4岁和45.9岁),与之前土耳其,日本及台湾的结果
相似”...由此可见,在西方国家,ESS更多见于老年绝经
后妇女,而在业洲人群中育龄期妇女更常见,我们认为这可能
是由于种族差异所致.
由于ESS非常罕见,使其术前诊断很困难.在多数研究
中,仅20.0%,23.9%的患者在术前能够确诊….本研究
中,术前确诊率较高(37.1%),主要是由于术前诊断性刮宫
率非常高(89.6%).本研究数据显示,异常阴道出87.8%,较多数研究报道的60%一79%为
高?”„J.与之相反,HGESS生长迅速,常早期转移,预后
极差,因此在2003年的世界卫生组织肿瘤分类中被归为
UES.但UES的分类及命名仍存在争议.一项近期研究指
出,UES可根据肿瘤细胞核的形态分为和细胞核一致及细胞核
多形两种类型,前者可能为子宫内膜间质肉瘤的中间类型,其
分子遗传学及免疫组化特征与LGESS有相似之处,预后也明
显好于后者.也就是说,细胞核一致的UES有一定程度的
子宫内膜间质细胞分化,因而传统的命名”高度恶性ESS”对
其更适合?.在一些研究中,其他因素例如初次手术切缘情
况,肿瘤分级,直径,患者绝经状况和DNA指数均是重要的
预后因素.在本研究中,LGESS患者DFS和0s显着延
长,与其他的回顾性分析一致?”..其他因素,包括手术切
除双侧卵巢及术后辅助治疗对延长DFS和OS也有益.
ESS的标准手术方式为全子宫及双附件切除.由于LGESS
患者常高度表达雌激素及孕激素受体,尤其建议切除双侧附
件,同时内分泌治疗也有效.Berchuck等”报道19例未分期
的局限于子宫的LGESS患者,保留卵巢者复发率显着高于切
除卵巢者,分别为100%(6/6)和43%(6/13).但相反,Li
等进行了一项包括36例LGESS患者的病例对照研究,发现
保留卵巢与肿瘤复发及生存无关.上述两项研究的局限性均为
病例数过少,不能进行多因素分析,从而无法对混淆因素进行
校正.在一项近期研究中,Shah等..也报道保留卵巢对
LGESS患者的OS无影响,但并未针对肿瘤复发进行讨论.本
研究显示,切除卵巢并不能延长LGESS患者的OS,但能显着
延缓肿瘤复发.
两种类型的ESS均表达雌激素受体和孕激素受体,使内
分泌治疗成为可能.LGESS患者的雌激素受体表达水平明显高
于UES?.但是,由于ESS的总体病例数较少,仅少数研究
探讨了内分泌治疗,且无随机对照研究及I期和?期临床实
验,结论的证据不充分.在复发病例中,推荐对于LGESS患
者进行内分泌治疗,而UES患者更适合化疗.LGESS生长缓
慢,即使肿瘤复发也可长期存活,因此,建议给予此类患者维
持治疗?”.在本研究中,LGESS患者于肿瘤复发后仍然对治
疗有良好的反应,并获得长期生存.因此,对于LGESS患者,
高度建议初次手术或复发后将内分泌治疗作为辅助治疗.
在本研究中,ESS的辅助治疗包括内分泌治疗,放疗和化
疗.而对于LGESS而言,内分泌治疗和放疗尤其重要.多数
文献报道,放疗对于控制LGESS的局部复发有效,尤其是有
深肌层浸润等高危因素的患者,术后更应给予辅助盆腔放
疗.由于LGESS的病例数有限,本研究虽未对各种辅助治疗
方式分别进行统计分析,但可认为术后辅助治疗可延缓复发.
总之,ESS是一种罕见的子宫体恶性肿瘤,术前诊断困
难,诊断性刮宫可能提高术前诊断率.LGESS和UES有着完
?I})chineseGeneralPractice硒Ill嘲d
全不同的生物学行为,在治疗上也应区别对待.肿瘤的病理分
类是独立的预后影响凶子.
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毽;
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蝴
hines舞eGeneralPr硒act
嚣
ice
全血细胞减少的病因诊断及治疗
刘文,吴侠,李峰敏,郭媛媛,宋辉,董平,于艺冰
-
1961?
?
诊治分析?
【摘要】全血细胞减少是临床上较常见的一种血液学表现,全血细胞减少患者有相似的临床及实验室表现,鉴
别有一定的困难,但由于病因不同而有各自的临床特点,实验室特点及特异的骨髓像表现.全血细胞减少的病因主要
是造血系统的疾病,但也不能忽视非造血系统疾病,本文重点介绍了全血细胞减少的病因诊断步骤及首诊时的处理,
以提高诊断的准确率,避免延误治疗.
【关键词】全血细胞减少;病因;诊断;治疗
【中图分类号】R551【文献标识码】A【文章编号】1007—9572(2011)06—1961—03
全血细胞减少是临床上较常见的一种血液学表现,不是一
个独立的疾病,它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表
现.其诊断标准为外周血白细胞<4.0×10/L,血小板<100
×10/L,男性红细胞<4.0×10/L,女性红细胞<3.5×10/
L,男性血红蛋白(Hb)<120g/L,女性血红蛋白<110g/L.
全血细胞减少可见于临床多个科室,涉及多种疾病,如再生障
碍性贫血(AA),骨髓增生异常综合征(MDS)等血液系统
疾病?及肝硬化,脾功能亢进,感染,肿瘤等疾病,如何在
复杂的病因中确立诊断,是血液科医牛所关注的问
,本文将
重点介绍全血细胞减少的病因诊断步骤及首诊处理方法.
1全血细胞减少的病因诊断步骤(见图1)
1.1首先检查外周血判断有无全血细胞减少并初步判断病因
图1全血细胞减少的病诊断步骤
Figure1Proceduresforetiologicaldiagnosisofpancytopenia
作者单位:066000河北省秦皇岛市第一医院血液科(刘文,李峰
敏,郭媛媛,宋辉,董平,于艺冰),检验科(吴侠)
外周血,如果白细胞,
红细胞,血红蛋白及血小板均低
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