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子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析

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子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析 C 子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析 金滢,潘凌亚,王雪卿,戴志琴,黄惠芳,沈铿,连丽娟 ? 1957? ? 诊治分析? 【摘要】目的评估子宫内膜间质肉瘤(ESS)的临床特点,治疗,结局和预后.方法1983--2005年,共70 例ESS患者就诊于北京协和医院,其中51例完成治疗及随诊.回顾性记录上述患者的人口学,临床病理学及生存信 息,并采用Kaplan—Meier法和Cox回归分析进行单因素和多因素分析.结果ESS为70例,占所有子宫肉瘤的 44.3%(70/158).平均年...
子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析
子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析 C 子宫内膜间质肉瘤临床诊治分析 金滢,潘凌亚,王雪卿,戴志琴,黄惠芳,沈铿,连丽娟 ? 1957? ? 诊治分析? 【摘要】目的评估子宫内膜间质肉瘤(ESS)的临床特点,治疗,结局和预后.方法1983--2005年,共70 例ESS患者就诊于北京协和医院,其中51例完成治疗及随诊.回顾性记录上述患者的人口学,临床病理学及生存信 息,并采用Kaplan—Meier法和Cox回归分析进行单因素和多因素分析.结果ESS为70例,占所有子宫肉瘤的 44.3%(70/158).平均年龄43.5岁.不正常阴道出血和子宫增大是最常见的症状和体征.26例(37.1%)患者术前 通过诊断性刮宫明确诊断.在51例完成了治疗和随访的患者中,37例为低度恶性ESS(LGESS),14例为高度恶性 ESS,后者目前命名为未分化子宫内膜间质肉瘤(UES).所有患者中位生存期为334个月,5年生存率为87.8%.单 因素分析显示,病理学类型为LGESS(P<0.0001),手术时切除双侧 卵巢(P<0.0001)及术后给予辅助治疗(P= 0.0013)可延缓复发,病理学类型为LGESS可明显延长患者总生存期 (P<0.0001);但多因素分析发现仅病理学类型 (P<0.0001)和手术时行双卵巢切除(P:0.002)是影响DFS的独立因 子.结论ESS是一种罕见的子宫体恶性肿 瘤,诊断性刮宫可提高术前诊断率.LGESS和UES有着完全不同的生 物学行为,在治疗上也应区别对待;肿瘤的病理 分类是独立的预后影响因子. 【关键词】肉瘤,子宫内膜间质;未分化子宫内膜肉瘤;诊断;治疗 【中图分类号】R7l1.7【文献标识码】A【文章编号】 1007—9572(2011)06—1957—05 ClinicalDiagnosisandTreatmentofEndometrialStromalSarcomaJlNY/ng.PANLing—ya,WANGXue—qing,eta1. DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,Beifing 100730,China 【Abstract】 ObjectiveTostudytheclinicalfeatures,treatment,outcomeandprognosisofendometrialstromalsarco- ma(ESS).Methods70ESSpatientsweretreatedbyPekingUnionMedicalCollegeHospital(PUMCH)from1983to2005 and51ofthemwentthroughthewholeprocessoftreatmentandfollow—up.D emographic,cljnjc0pathol0gjcandsurvivalinfor- marionwereretrospectivelyreviewed.UnivariateandmultivariateanalysiswasperformedbyusingKaplan—Meiermethodsand Coxproportionalhazardsregression.ResultsESSaccountedfor44.3%(70/158)ofalluterinesarcomas.Themeanageof thepatientswas43.5years.Irregularvaginalbleedinganduterineenlargementwerethemostcommonsymptomsandsigns.26 cases(37.1%)werediagnosedpreoperativelythroughdiagnosticcurettage.Amongthe51patientswhohadwentthroughthe wholeprocessoftreatmentandfollow—up,37werediagnosedaslowgradeE SS(LGESS)withtheother14diagnosedashigh gradeESS,whichisnowclassifiedasundifferentiatedendometrialsarcoma(UES).Themedianoverallsurvivaltimewas334 monthsandthe5一 yearsurvivalratewas87.8%.Univariateanalysisshowedthatdiseasefreesurvival(DFS)wasprolongedby classificationofLGESS,bilateralsalpingo—oophorectomyduringtheorigi nalsurgeryanda~uvanttherapy(P<0.0001,0.0001 andP=0.0013respectively)withoverallsurvivalprolongedbyLGESSclassificationsignificantly(P<0.0001).Multivariatea— nalysis,ontheotherhand,showedthatclassificationofLGESSandbilateralsa lpingo—oophorectomyduringtheoriginalsurgery wereindependentprognosticfactorsofDFS(JP<0.0001,andP=0.0013respectively).ConclusionESSisararekindofu— terinemalignancy,andthepreoperativediagnosiscouldbeimprovedbydiagnosticcurettage.LGESSandUESrepresenttwodis— tinctclinicalentitiesandshouldbetreateddifferently.Pathologicalclassificationmightbethemostimportantindependentprog— nosticfactor. 【Keywords】 Sarcoma,endometrialstromal;Undifferentiatedendometrialsarcoma;Diagnosis;Therapy 子宫内膜间质肉瘤是罕见的恶性肿瘤,在所有妇女生殖道 作者单位:100730北京市,中国医学科学院北京协和医院妇产科 通讯作者:潘凌亚,100730E京市,中国医学科学院北京协和医 院妇产科;E—mail:lingyapanpumch@yahoo.con.cn 恶性肿瘤中所占比例<3%,占子宫体恶性肿瘤的3%, 7%ill .多数报道将子宫肉瘤分为平滑肌肉瘤(1eiomyosarco ma,LMS),恶性苗勒氏管混合瘤(mixedmalignantmullerian tumour,MMT)和子宫内膜间质肉瘤(endometrialstromalsat?- coma,ESS)3种病理类型,并将三者一同进行分析.ESS是 ? l958? 子宫肉瘤的较少见类型,据报道,占所有子宫肉瘤的19% (19/100).既往,ESS根据其核分裂相分为低度恶性ESS (1ow—gradeESS,LGESS)和高度恶性ESS(high—gradeESS, HGESS);根据2003年世界卫牛组织肿瘤分类,后者目前命 名为未分化子宫内膜间质肉瘤(undifferentiatedendometrial stromalsarcoma,UES)或未分化子宫肉瘤(undifferentiatedu— terinesarcoma).为避免混淆,本研究保留了LGESS的命 名,而将HGESS以UES取代.由于ESS很罕见,其诊断和治 疗均存在一定困难.本研究回顾性分析了北京协和医院22年 来收治的ESS患者的病历,对其临床特点,诊断,治疗和预 后进行了全面评估. 1与方法 1.1临床资料1983--2005年,北京协和医院共收治158例 子宫肉瘤患者,均经我院有经验的病理科医师确认.在158例 患者巾,47例为LGESS,23例为UES,68例为LMS,l7例为 MMT,3例为其他罕见类型,分别占29.7%,14.6%, 43.0%,10.8%和1.9%. 1.2研究方法在70例LGESS和UES患者中,52例 (74.3%)于我院初治,18例(25.7%)于初次手术后转来我 院.详细记录上述患者的人口学资料,临床病理资料,治疗及 牛存信息.诊断时间为接受初次手术的时间.根据1988年国 际妇科和产科联盟(InternationalFederationofGynecologyand Obstetrics,FIGO)分期系统进行肿瘤分期.LGESS的病理 学诊断为肿瘤有丛状血管,核分裂相少见[?10/10高倍 视野(high—powerfields,HPF)],细胞轻度异型性;UES为 分化极差或未分化,丛状血管少见,核分裂相多见(>10/10 HPF),细胞异型性明显.上述7O例患者中,51例患者在我 院完成治疗及随访,另l9例患者因经济原因在辅助治疗完成 前即失访. 1.3统计学方法采用SPSS11.5(Chicago,IL,USA)统计 软件进行统计学分析.主要结局为无瘤生存期(diseasefree survival,DFS)和总生存期(overallsurvival,OS).与肿瘤预 后相关的因素如病理学分类,分期,初次手术是否保留卵巢及 术后辅助治疗情况采用Kaplan—Meier法进行单因素分析,多 因素分析采用Coxproportionalhazards回归模型.以P<0.05 为差异有统计学意义. 2结果 2.1临床现将7O例ESS患者按照LGESS和UES分类, 最常见的临床表现和体征分别为不正常阴道出血和子宫增大 (见表1). 2.2诊断性刮宫本组有29例患者因不正常的阴道出血或官 腔占位进行了诊断性刮宫,共26例(37.1%)获得及时诊 断,诊刮的阳性率为89.6%(26/29).由于UES组患者不正 常阴道出血比例更高(82.6%),故接受诊断性刮宫的患者更 多,为65.2%(15/23). 2.3治疗51例患者于我院完成了治疗和随访.在51例患 者中37例LGESS,14例UES.其手术病理分期,初次手术及 辅助治疗情况见表2.其中36例(70.6%)至少进行了全子 宫和双侧附件切除,19例进行了肿瘤细胞减灭术或全面分期 C.(~?C?hineseGeneral#Praetke 术,其余l5例(29.4%)仅行子宫肌瘤剔除术或全子宫切除 术(保留了双侧卵巢).37例患者接受了辅助治疗,包括23 例LGESS和1O例UES.LGESS患者最主要的辅助治疗手段为 内分泌治疗(甲羟孕酮),同时可能合并放疗或化疗,而UES 患者主要进行化疗. 表1ESS患者人口学,临床表现和诊断信息 Table1Demographics,presentationanddiagnosisdataofESSpatients 注:LGESS=低度恶性子宫内膜问质肉瘤,UES=未分化子宫内 膜问质肉瘤;为t值,余检验统计量值为x值 表2ESS患者的分期,初次手术方式和辅助治疗情况 Table2Staging,initialsurgryandadjuvanttherapydataofESSpatients LGESSUES合计 (n=37)(n:14)(n=51) 注:l9例患者进行了全面手术分期 2.4治疗结局及影响因素所有患者的中位0S为334个月, 5年生存率为87.8%.UES患者中5例死亡,中位0s为38个 月,5年生存率为34.6%;仅1例LGESS患者于诊断后325个 月死亡(P<0.0001,见图1).年龄,肿瘤病理类型和其他因 素对Os的影响采用Kaplan—Meier法行单因素分析(见表3), 由于病例数较少,未行多因素分析. 为进一步评估疾病复发的危险因素,同时分析了DFS的 藩ChineseGeneralPractice 2011攀月嚣14整j第6B期 数据.共26例患者肿瘤复发,包括14例LGESS和12例UES. LGESS患者中位DFS为130个月[95%CI(18,242)],UES 患者为11个月[95%CI(8,14)](P<0.0001,见图2). 病理学分类为LGESS的患者预后明显好于UES患者,前者的 DFS和OS均明显延长,虽然单因素分析时手术时切除舣侧卵 巢及术后给予辅助治疗也可延缓患者复发,但多因素分析发现 仪病理学类型和手术时行双卵巢切除是影响DFS的独立因子 (见表3和表4).肿瘤复发后,5例UES患者死亡,复发后中 位生存期18个月;LGESS患者复发后仅1例夕E亡,复发后生 存期3l5个月,另13例患者中,6例再次治疗后完全缓解,7 例治疗后疾病稳定,带瘤长期生存. ? l959? UES ... U仨S+c0000? L0ESS tL0ESS-0ens0r00 II,j, 图1LGESS与UES患者总生存期比较 表3Kplan-Meier法对DFs和0s影响因素进行单因素分析 Figu10.rall”“ilfbLGEssi.”.”uEspi” MeieranalysisoftheeffectsofselectedvariablesOI1DFS Table3Kaplan— andOS 注:19例患者进行了全面手术分期;DFS;无瘤生存期,OS= 总生存期 表4Cox回归法对DFS影响因素进行多因素分析 Table4CoxregressionanalysisoftheeffectsofselectedvariablesonDFS 旺j{; o0- 一 02 UES „UESrcensoi{ , L0ESS , LGESSSensor 200 图2LGESS与UES患者无瘤生存期比较 Figure2ComparisonofdiseasefreesurvivalforLGESSpatientsversus UESpatients 3讨论 ESS是非常罕见的子宫体恶性肿瘤.根据一项监测,流行 病学和结局(surveillance,epidemiologyandendresults,SE— ER)项目的数据,其年发病率仅为0.19/100000.另一项 来自挪威的流行病学研究估计其发病率为1.7/100000.在 本研究中,LGESS和UES共占子宫肉瘤的44.3%,高于其他 西方国家(7%,18%)及日本(18.8%),但与台湾报 道接近(46.4%)?”.这些数据提示,ESS和UES在华人中 更常见,但其原因尚不明确,推测可能由于种族差异或病例数 过少不能反应全貌.LGESS和UES两者是否存在年龄差异也 有报道.一项多中心的总结研究包括r105例患者,发 现LGESS患者比UES患者更年轻(分别为50岁和64岁). 本研究显示,LGESS与UES患者相比,年龄无显着差异(分 别为42.4岁和45.9岁),与之前土耳其,日本及台湾的结果 相似”...由此可见,在西方国家,ESS更多见于老年绝经 后妇女,而在业洲人群中育龄期妇女更常见,我们认为这可能 是由于种族差异所致. 由于ESS非常罕见,使其术前诊断很困难.在多数研究 中,仅20.0%,23.9%的患者在术前能够确诊….本研究 中,术前确诊率较高(37.1%),主要是由于术前诊断性刮宫 率非常高(89.6%).本研究数据显示,异常阴道出87.8%,较多数研究报道的60%一79%为 高?”„J.与之相反,HGESS生长迅速,常早期转移,预后 极差,因此在2003年的世界卫生组织肿瘤分类中被归为 UES.但UES的分类及命名仍存在争议.一项近期研究指 出,UES可根据肿瘤细胞核的形态分为和细胞核一致及细胞核 多形两种类型,前者可能为子宫内膜间质肉瘤的中间类型,其 分子遗传学及免疫组化特征与LGESS有相似之处,预后也明 显好于后者.也就是说,细胞核一致的UES有一定程度的 子宫内膜间质细胞分化,因而传统的命名”高度恶性ESS”对 其更适合?.在一些研究中,其他因素例如初次手术切缘情 况,肿瘤分级,直径,患者绝经状况和DNA指数均是重要的 预后因素.在本研究中,LGESS患者DFS和0s显着延 长,与其他的回顾性分析一致?”..其他因素,包括手术切 除双侧卵巢及术后辅助治疗对延长DFS和OS也有益. ESS的标准手术方式为全子宫及双附件切除.由于LGESS 患者常高度表达雌激素及孕激素受体,尤其建议切除双侧附 件,同时内分泌治疗也有效.Berchuck等”报道19例未分期 的局限于子宫的LGESS患者,保留卵巢者复发率显着高于切 除卵巢者,分别为100%(6/6)和43%(6/13).但相反,Li 等进行了一项包括36例LGESS患者的病例对照研究,发现 保留卵巢与肿瘤复发及生存无关.上述两项研究的局限性均为 病例数过少,不能进行多因素分析,从而无法对混淆因素进行 校正.在一项近期研究中,Shah等..也报道保留卵巢对 LGESS患者的OS无影响,但并未针对肿瘤复发进行讨论.本 研究显示,切除卵巢并不能延长LGESS患者的OS,但能显着 延缓肿瘤复发. 两种类型的ESS均表达雌激素受体和孕激素受体,使内 分泌治疗成为可能.LGESS患者的雌激素受体表达水平明显高 于UES?.但是,由于ESS的总体病例数较少,仅少数研究 探讨了内分泌治疗,且无随机对照研究及I期和?期临床实 验,结论的证据不充分.在复发病例中,推荐对于LGESS患 者进行内分泌治疗,而UES患者更适合化疗.LGESS生长缓 慢,即使肿瘤复发也可长期存活,因此,建议给予此类患者维 持治疗?”.在本研究中,LGESS患者于肿瘤复发后仍然对治 疗有良好的反应,并获得长期生存.因此,对于LGESS患者, 高度建议初次手术或复发后将内分泌治疗作为辅助治疗. 在本研究中,ESS的辅助治疗包括内分泌治疗,放疗和化 疗.而对于LGESS而言,内分泌治疗和放疗尤其重要.多数 文献报道,放疗对于控制LGESS的局部复发有效,尤其是有 深肌层浸润等高危因素的患者,术后更应给予辅助盆腔放 疗.由于LGESS的病例数有限,本研究虽未对各种辅助治疗 方式分别进行统计分析,但可认为术后辅助治疗可延缓复发. 总之,ESS是一种罕见的子宫体恶性肿瘤,术前诊断困 难,诊断性刮宫可能提高术前诊断率.LGESS和UES有着完 ?I})chineseGeneralPractice硒Ill嘲d 全不同的生物学行为,在治疗上也应区别对待.肿瘤的病理分 类是独立的预后影响凶子. 参考文献 1OlahKS,DunnJA,GeeH,eta1.Retrospectiveanalysisof318cases ofuterinesarcomas[J].EurJCancer,1991,27(9):1095— 1099. 2LiviL,AndreopoulouE,ShahN,eta1.Treatmentofuterinesarcoma attheRoyalMarsdenhospitalfrom1974to1998[J].ClinicalOncol, 2004,16(4):261—268. 3黄宝珍.低度恶性子宫内膜间质肉瘤六例误诊分析[J].实用心 脑肺血管病杂志,2011,19(1):110. 4TavassoliFA,DevileeP.WoAdHealthOrganizationClassificationof Tumours.Pathologyandgeneticsoftumoursofthebreastandfemale genitalorgans[M].IARCPress:Lyon,2003. 5CreasmanWT,Mo~owCP,BundyBN,eta1.Surgicalpathologic spreadpatternsofendometrialcancer.AGynecologicOneologyGroup Study[J].Cancer,1987,60(8Supp1):2035—2041. 6HarlowBL,WeissNS,LotionS.Theepidemiologyofsarcomasofthe uterus[J].JNatlCancerlnst,1986,76(3):399—402. 7NordalRR.ThoresenSO.UterinesarcomainNorway1956—1992: incidence,survivalandmortality[J].EurJCancer,1997,33 (6):907—911. 8BodnerK,BodnerAdlerB,ObermairA,etal,Prognosticparameters inendometrialstromalsarcoma:aclinic.pathologicstudyin31patients [J].GynecolOncol,2001,81(2):160—165. 9HaberalA,KayikciogluF,NurettinBoranN,eta1.Endometrialstro— malsarcomaoftheuterus:analysisof25patients[J].EurJObstet GynecolReprodBiol,2003,109(2):209—213. 10SagaeS,YamashitaK,IshiokaS,eta1.Preoperativediagnosisand treatmentresultsin106patientswithuterinesarcomainHokkaido [J].JapanOncol,2004,67(1):33—39. 11HuangTA,ChenCA,TsengGC,eta1.Endometrialstromalsarcoma oftwentycases[J].ActaObstetGynecalScand,1996,75(6): 551—555. 12Gadducci,SartoriE,LandoniF,eta1.Endometrialstromalsarco— ma:analysisoftreatmentfailuresandsurvival[J].GyneeolOncol, 1996,63(2):247—253. 13Berchuck,RubinSC,HoskinsWJ,eta1.Treatmentofendometrial stmmaltumors[J].GynecolOneol,1990,36(1):60—65. 14GellerMA,ArgentaP,BradleyW,eta1.Treatmentandrecurrence patternsinendometrialstromalsarcomasandtherelationtoe——kitex—- pression[J].GynecolOncol,2004,95(3):632—636. 15ChadesA,LeathIII,WarnerK,eta1.Amulti—institutionalreview ofoutcomesofendometrialstromals~coma[J].GynecolOncol, 2007,105(3):630—634. 16VongatamaV,KarlenJR,PiverSM,eta1.Treatment,resultsand prognosticfactorsinstageIandIIsarcomasofthecorpusuteri[J]. 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