基础护理学重点

基础护理学重点 基础护理学 1.医院物理环境正常值:室温保持在18,22?较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22,24?为佳。病室湿度以50%,60%为宜，白天病室较理想的强度是35,40分贝 2分级护理的适用对象:. 3，平车运送法注意:推行中，平车小轮端在前，转弯灵活;速度不可过快;上下坡时，患者头部应位于高处，减轻患者的不适，并嘱咐患者抓紧扶手，保证患者安全。 4. 舒适(comfort):指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。 不舒适(discomfort):指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。 5(卧位的分类:主动卧位(active lying position):患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。被动卧位(passive lying position):患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。被迫卧位(compelled lying position):患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。 6..(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。中凹卧位适用范围:休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状;抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。屈膝仰卧位适用范围:-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。侧卧位适用范围:(1)-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等(2)-预防压疮(3)-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。-疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。 端坐位适用范围:-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。俯卧位适用范围:-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。-胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。头低足高位适用范围:-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。头高足低位适用范围:-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手术后的患者。膝胸卧位 适用范围:-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。-促进产后子宫复原。截石位适用范围:-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩。 7.心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理:采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担;同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔第?期 进入睡眠状态，但仍易被惊醒 第?期 睡眠逐渐加深，需要巨大的声响才能使之觉醒 第?期 为沉睡期，很难唤醒，可出现梦游和遗尿 眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此时期出现 13.关节活动范围(ROM):是指根据每一特定关节可活动的范围，通过运用主动或被动的练习方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。等长练习:可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。等张练习:指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。 14.骨骼肌肉状态肌力分为六级:0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。1级 可见肌 肢体可移动位置但不能抬起。3级 肢体能抬离肉轻微收缩但无肢体活动。2级 但不能对抗阻力。4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级 肌力正常。 机体活动功能分为五级:0级 完全能独立，可自由活动。1级 需要使用设备或器械。2级 需要他人的帮助，监护和教育。3级 既需要帮助，也需要设备和器械。4级 完全不能独立，不能参加活动。 15(医院感染:是指住院病人在医院高热39 .0 ~40 .9? 超高热41?以上 热型 稽留热(constant fever:体温持续在39,40?，达数天或数周，24小时波动范围不超过1?，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热 (remittent fever)体温在39?以上,24小时内温差达1?以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。间歇热 (intermittent fever):体温骤然升高至39?以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。不规则热(irregular fever) 发热无一定规则，且 持续时间不定，见于流行性感冒、癌性发热。临床现:体温上升期，表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。特点:产热 > 散热。高热持续期，产热和散热在较高水平趋于平衡，面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期，大量出汗、皮肤潮湿。 18.体温过高的护理措施:,降温方法:物理降温，包括局部全身和药物降温。 降温后30分钟测体温。-加强病情观察:生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重 。--补充营养和水份:流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水，每日3000 ml。促进患者舒适休息(1)高热者绝对卧床休息;低热者适当休息(2)口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染(3)皮肤护理:保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等(4)室温适宜，环境安静，空气流通。心理护理(1)体温上升期:了解心理反应，给予精神安慰(2)高热持续期:解除身心不适，满足合理要求(3)退热期:清洁卫生，补充营养。 19体温测量注意事项:婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量;腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量;直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量;若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶;避免影响体温测量的各种因素 20.心动过速:成人脉率,100 次/分 心动过缓成人脉率,60 次/分脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间禁忌-血液循环障碍-慢性炎症或深部化脓病灶-组织损伤、破裂-对冷过敏-昏迷、感 觉异常、年老体弱慎用 热疗法目的1.促进炎症的消散和局限2.减轻疼痛3.减轻深部组织充血4.保暖与舒适 26.脂溶性维生素VitA维持正常夜视功能;保持皮肤与粘膜的健康;增强机体免疫力;促进生长发育，动物肝脏、鱼肝油、奶制品、禽蛋类、有色蔬菜及水果等VitD调节钙磷代谢，促进钙磷吸收，海鱼及动物肝脏、蛋黄、奶油;体尿潴留:指尿液大量存留在膀胱,提供隐蔽的排尿环境,调整体位和姿势,利用条件反射诱导排尿,热敷、按摩,健康教育,必要时根据医嘱肌 尿失禁患者的护理,皮肤护理 ,外部引流 ,重建正常的排尿功能 病情许可分时间段多饮水;定时给予便器协助排便;指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼 ,对长期尿失禁的患者，可行导尿术留置导尿术 ,心理护理 安慰支持使其树立恢复健康的信心。 导尿术(catheterization)是指在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。 注意对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。防止血尿和虚脱的发生; 为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。 留置导尿管患者的护理1.防止泌尿系统逆行感染的措施:(1)保持尿道口清洁。(2)每日定时更换集尿袋,(3)每周更换导尿管1次, 2.鼓励患者多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。3.训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。4.注意患者的主诉并观察尿液情况， 常用防腐剂及用法 ,甲醛 (1)作用:防腐和固定尿中有机成分。(2)用法:每30ml尿液加40%甲醛液1滴。 ,浓盐酸 (1)作用:保持尿液在酸性环境中，防止尿中激素被氧化。(2)用法:24h尿中共加。—甲苯 (1)作用:保持尿液中的化学成分不变。常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查。(2)用法:第一次尿液倒入后，每100ml尿液加甲苯2ml，使之形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染。如果测定尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加10ml。 31便秘:正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过 干过硬的粪便，且排便不畅、困难 灌肠法(enema)将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮 助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。大量不保留灌肠【目的】,解除便秘、肠胀气。,清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩作准备。,稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。,灌入低温液体，为高热患者降温。灌肠溶液:常用0.1%,0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500,1000ml，小儿200,500ml。溶液温度一般为39,41?，降温时用28,32?，中暑用4?。注意:为肝昏迷患者灌肠时，禁用肥皂水。小量不保留灌肠法“1、2、3”溶液(50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml);甘油50ml加等量温开水;各种植物油。溶液温度为38?保留灌肠注意:慢性细菌性痢疾，病变部位在直肠或乙状结肠，取左侧卧位。阿米巴痢疾病变部位多为回盲部，取右侧卧位。 32给药途径的吸收顺序-除动、静脉注射药液外，其他:吸入>舌下含化>直肠>肌内注射>皮下注 射>口服>皮肤 注意:健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半空腹服用;某些磺胺类药物服药后要多饮水;服强心甙类药物需加强对心率节律的监测;抗生素及磺胺类药物应准时服药. 32注射给药法将无菌药液或生物制剂注入体针头斜面紧贴血管壁,调整针头位置或肢体位置 针头阻塞,更换针头另选静脉穿刺 压力过低,抬高输液瓶的位置 静脉痉挛,局部热敷 35静脉输血(blood transfusion) 是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体临终关怀(hospice care) 又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次(护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等)组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。 39医嘱的种类 ,长期医嘱:有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 ,临时医嘱:有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 —备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种