个案护理

个案护理 一例COPD患者急性加重期的护理 梅竹 江汉大学 指导老师 代梦莹、陈君 引言:COPD是一种具有气流首先特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆， 【1】呈进行性发展。发病原因可能与吸烟、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关，症状主要现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。COPD是呼吸疾病中的常见 【2】。病和多发病，最近几十年来，不少国家的发病率和死亡率有逐年升高的趋势据三个地区(辽宁、湖北、北京)流行病学初步调查结果，在15岁以上人群中， 【3】患病率为3%。除了经济负担外，疾病造成患者生活自理能力丧失及社会负担是很难计算的。因此不少国家包括中国已将COPD作为慢性疾病防治中的重点项目。通过氧疗护理、药物护理、饮食护理、心理护理等一系列的护理措施，加强对慢性阻塞性肺病急性加重期患者的有效护理，辅助以健康宣教，增加患者对疾病及功能锻知识炼的了解，对延缓肺功能的恶化,提高患者生存质量具有重要意义，可纠正低氧血症，改善COPD患者活动后喘气，改善睡眠质量，预防肺心病和有心衰竭的发生，能延长COPD患者的生存期，降低死亡率。 一( 病例介绍 朱泽权，男，61岁，患者40年反复出现咳嗽，以干咳为主，咳少许白色泡沫痰，以晨起夜间明显，伴流清涕、打喷嚏等不适，于接触油烟、冷空气或灰尘时加重明显，冬春季发作频繁。20年前间断出现胸闷、气喘等不适，3年前患者渐出现体力下降，上下楼梯及活动后尤为明显，抗炎治疗后好转，半月前再次受凉后出现低热、咳嗽、咳白色黏痰、活动明显受限，伴乏力、头痛、面色发绀等不适，省人民医院予以扩管、抗炎治疗，症状好转。9月20日，上述症状再次加重入住湖北省中医院，考虑为COPD加重期，予以抗炎、多索茶碱、地塞米松、吸氧等治疗，精神症状恶化，以COPD收住入院。 0体格检查:T:37C、P:84次/分、R:20次/分、BP:151/88mmHg，P2略大于A2，剑突下可闻及心尖搏动。 辅助检查:胸部CT:双侧慢性支气管疾患、肺气肿、右肺尖及左上肺前段病灶考虑为增值纤维灶;心电图诊断:窦性心律，V1~V3导联r波递增不良;超声心 电图提示:右心稍大，左室舒张功能减低;动脉血气:PH 7.28 PCO11.7KP 2PO9.71KP 2 入院时予以阿奇霉素、氟康唑、倍能、斯沃抗炎治疗，及使用支气管扩张剂，顺尔宁控制气道炎症，无创呼吸机辅助通气等治疗手段。 二( 护理评估 1.患者意识清楚，低热、咳嗽活动明显受限，乏力、头痛、面色发绀，诊断为1.支气管哮喘并COPD，肺性脑病;2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 2.91年诊断为肺炎，抗炎治疗后好转，20年前出现打鼾，10年前易疲劳、打瞌睡。 3.疑为酒精、左氧氟沙星过敏。 4.无高血压、糖尿病、肿瘤遗传史。 5.心理社会状况 感觉知觉正常，焦虑心理，担心脱机困难及经济情况 6.诺顿评分10分，ADL评分35分，生活不能完全自理，需较多帮助，压疮风险较。 7.饮食一日三餐，以米面为主，睡眠8-10个小时，大小便正常，无烟酒、毒麻嗜好，对疾病不了解，能适应医院环境，家庭成员和睦，夫妻感情较好，经济状况良好，无费用担心。 主要存在的问题 三( 护理诊断 1 气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关 2 营养失调，低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 3 活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关 4 有感染的危险 与留置尿管、静脉留置针和应用呼吸机引起呼吸系统感染有关 5 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 6 潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸 四( 护理计划 1.病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 2.病人会进行深呼吸及有效咳嗽 3.病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法 4.亲属会进行胸部叩击 5.焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 6.病人无褥疮的发生 皮肤情况良好 7.亲属能了解家庭氧疗的方法和注意事项 8.预防并发症的发生及其造成的损害 五( 主要护理措施 1.氧疗护理:持续低流量吸氧，1~2L/min，并辅助无创呼吸机给氧，给氧过程中若呼吸困难缓解，心率减慢，紫绀程度减轻表示氧疗有效，若呼吸过缓或意识障碍加重则提示二氧化碳潴留，应立即医生，降低氧流量或使用呼吸兴奋剂。吸氧时应注意气体的加温与湿化，避免长期高浓度给氧造成氧中毒或二氧化碳麻痹状态危及生命。 家庭氧疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是(1)PaO<55mmHg或(SaO)<88%，有或没有高碳酸血症。22 (2)PaO55~70mmHgSaO<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多22 症。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1~2L/min，吸氧持续时间>15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下，达到PaO2>60mmHg和(或)SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。2.病情观察:观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测动脉血气分析、意识、血色、血氧饱和度，密切观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现，指导病人和家属了解氧疗的目的、必要性及注意事项，注意安全; 供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸;氧疗装置定期更换、清洁、消毒 。 2.用药指导:遵医嘱给予抗生素、支气管扩张药等，注意观察疗效和不良反应a.支气管舒张剂:是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。b.糖皮质激素:长期规律的吸入糖皮质激素适用于FEV1<50%预计值(?级和?级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 c.其他药物:(1)祛痰药(2)抗氧化剂(3)免疫调节剂(4)疫苗(5)中医治疗。 3.饮食指导:以高热量、高蛋白、高维生素为主，避免营养不良，多食蔬菜和新鲜水果，正餐进食前和进餐时避免过多饮水，避免进食产气及引起便秘的食物，应按早期医嘱给予静脉补充能量,维持足够营养,减轻呼吸肌疲劳。视病情许可或间歇停机时,给予肠内营养,根据患者饮食喜好,给予合理的营养指导,选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物,并注意补钾，改善患者全身情 [4]况,是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障,且防止并发症的发生。 4.休息与活动:协助采取舒适卧位，如半卧位或坐位，减少机体耗氧量，协助定时翻身、更换姿势，并保持舒适体位。根据耐受的能力在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼气、腹式呼吸等，提高活动耐力，有研究表明，运动康复治疗能有效的扩张气道，扩大和增强胸廓的运动幅度，改善异常的呼吸形态，增加肺活量和吸氧量，保护肺功能，改善患者的日常生活和活动能力。 指导康复锻炼:使病人理解康复锻炼的意义，充分发挥病人进行康复锻炼的主观能动性，制定个性化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境进行步行、慢跑、气功等锻炼，教会病人和家属判断呼吸困难的严重程度，合理安排工作和生活。 5.心理指导:由于COPD反复发作,迁延不愈,患病时间较长，医疗经费大，家庭负担重，使患者产生焦虑、烦恼、渴求、紧张、恐惧、多疑敏感抑郁悲观等心理反应，表现为心烦、气急、胸闷、心悸、纳差、失眠等。针对患者上述心理问题，我们采取了相应的护理措施:对新入院患者热情接待，详细的入院介绍， 能使之尽快熟悉医院环境。详尽的健康教育，能让患者了解该病发生的原因、诱发因素、预后及转归，并让患者理解疾病的长期性和难治性，从而得到患者的积极配合。另外要从生活、饮食方面尽量满足患者的一些基本，在洗漱、入厕、睡眠等方面让病人感觉方便、舒适。经常与患者交流了解其心理状态，耐心细致地回答患者的提问以减轻病人对病症的恐惧和焦虑。以优良的态度、娴熟的技术赢得病人的信赖,建立起良好的护患关系，引导病人以积极的心态对待疾病如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，缓解焦虑的精神状态。 6.疾病知识指导:使病人了解呼吸机运用的适应症和禁忌症，呼吸机运行原理，各种参数的调节，报警的意义和处理，减少意外问题与并发症的发生，患者长期经受疾病的折磨,营养状况和体力均明显下降,加上呼吸功能不全,一旦应用 [5]机械通气后很容易产生呼吸机依赖,并造成脱机困难。因此,停机前仍需对患者进行耐心细致的解释,解除其思想顾虑并教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸,鼓励患者树立与疾病做斗争的信心，了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素，戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入，尽量避免去人群密集的公共场所，指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。 五( 评价 经过上述护理措施，病人掌握呼吸肌功能锻炼方法，病人的自理能力得到锻炼，ADL评分增加，生活自理能力提高，可下床活动，进行简单的功能锻炼，CO2潴留情况有所缓解，PCO有9.71KP下降到7.15KP，缓则自诉呼吸困难情况有所2 改善，病人家属了解胸部叩击的方法及注意事项，心理状态得到调节。 六( 小结 慢性阻塞性肺病急性加重期的救治是一个急迫而又需要采取综合性措施的临床干预过程。对刚入院患者进行心理护理，增强其战胜病魔的信心;采取加强呼吸道湿化，指导协助患者采用正确体位进行有效咳嗽，促进排痰等呼吸道护理措施;加强控制感染和氧疗时的呼吸道护理,通畅呼吸道;正确的饮食护理，纠正不良生活及饮食习惯给予饮食和药物指导，可降低合并症发生的可能，;指导患者进行有效的肺功能锻炼方法，改善呼吸功能，通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防 措施，减少反复加重，维持病情稳定，最终使患者尽快从COPD急性加重期过渡到临床缓解期，延长了患者寿命，提高了COPD患者的生存质量。但是我的临床操作还不成熟，需要不断的积极学习，探索更好的学习方法，才能让自己的知识更充实。我相信通过往后的实习，我会从中获得更多的临床实践经验，并会在我毕业后的实际工作中不断地进步。我会持续地把理论知识和实践经验结合里起来，充分展示我的个人价值和人生价值，为实现自我的理想和光明的前程而努力 考 文 献 参 [1]尤黎明.内科护理学[M].第四版.北京:人民出版社 [2]Wouters EF.Economicanalysis of confronting COPD survey.an overview of result.Respir Med,2003,97(souuic):3-14.张岚，行小华，贾冬梅。COPD 患者缓解期长期家庭氧疗进展[J].解放军护理杂志.2002,19[2]:25 [3]谢俊刚，徐永健.国内外内科杂志.2006.9 [4]胡国萍.经面罩无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭[J]. 中国呼吸与危重杂志,2004,3(3):176. [5]许金美,第耀明.有创无创序贯机械通气治疗呼吸衰竭护理7例[J].中国实用 护理杂志,2004,20(7):10.