开放性肱骨髁上骨折伴血管神经损伤的治疗

开放性肱骨髁上骨折伴血管神经损伤的治 疗 塑.旦笙Q堂篁垒塑!【ic!cember2005.Vo1.10.N..6? 473 ? 诊治分析. 开放性肱骨髁上骨折伴血管神经损伤的治疗 开放性肱骨髁上骨折为肘部比较严 重的创伤之一.容易产生血管,神经损 伤.造成肘内翻及前臂缺血性肌挛缩等 严重的并发症…本院在1995,2005年 间.共手术治疗开放性肱骨髁上骨折患 者41例.对其中有比较完整随访资料的 32例进行回顾性分析.本文就急诊手术 时机,术中对血管,神经的处理和骨折的 固定方式进行探讨 1资料与方法 1.1一般资料:男24例,女28例;年龄 8,19岁,平均l1.84岁.左侧骨折14例, 右侧骨折18例:伸展型骨折27例,屈曲 型骨折5例.分组如下;损伤后6小时来 作者单位:318020台州,浙江省台州 黄岩中医院 叶长青 院,骨折端外露,合并血管,神经之一损 伤者12例(血管损伤3例,神经损伤2 例),设为A组;8小时内来院,骨折端外 露.创面不.有血管或和神经损伤者 14例(血管损伤2例.合并桡神经损伤1 例),设为B组;损伤后10小时左右来院 6例,(尺神经损伤者4例)设为C组 1.2损伤原因:跌伤13例.为年龄较小 者.均为玩耍时从高处落地而损伤:撞伤 部击于窗框上而引起:另14例为青少年 骑摩托车而摔伤.前述有血管,神经损伤 者均归走红类损伤主要是由于肱骨髁 上有40度的前倾.手撑地时身体的重力 与地面的反作用力的作用易集中于此而 产生骨折.其次是直接暴力的作用.撞击 于髁上部位而致骨折 1.3手术方法:32例患者在到达急诊室 后立即进行生命体征和全身各个系统的 检查,以及进行必要的实验室检查.再处 理局部肘关节的创伤在急诊室进行创 El周围的常规消毒及备皮.半小时内送 手术清创内固定.22例行全身麻醉.10 例施行颈从麻醉.均取仰卧位.不上止血 带.严格按开放性创口常规清洗消毒,辅 膜.在彻底清创的基础上.探查有无血 管,神经损伤.然后将肱骨髁上骨折在直 视下解剖学复位若为低位的肱骨髁上 骨折.从内外髁方向与水平线成45度角 打人2枚直径为2.5mm的克氏针.不穿 通对侧皮质对于年龄较大者.可以选用 5.0mm的斯氏针内固定对 直径为4.0, 粉碎性骨折一般在复位后.2枚克氏针 固定即可.注意不能内翻.不能前倾太 大.以达到正常的解剖学复位为准.内上 髁的进针点应在内上髁的前方进入.以 免损伤尺神经 的生成和释放.有利于防止继发损害.阻 断脑损伤后的恶性循环.并能有效的降 低脑损伤后的颅内压升高[41本组20例 患者在伤后4,12小时开始亚低温治疗. 10小时内将肛温降至33,35度.持续3, 7天.治疗结果:8例死亡.12例存活.说 明亚低温治疗能降低弥漫性轴索损伤的 死亡率.?钙离子拮抗剂的应用:近几年 来研究发现.原发性损伤主要引起Ca2+ 内流,轴浆内Ca2+超载.最终导致于伤后 6,24小时发生继发性轴索断裂国内研 究表明.钙拮抗剂尼莫地平对重型颅脑 损伤患者有较好疗效圈本组患者在伤后 4小时内即予尼莫地平50毫升(100毫 克)静脉滴注.每12小时1次.插胃管后 予胃管鼻饲尼莫地平7,10天.小儿尼莫 地平用量适当减量.?高压氧治疗:弥漫 性轴索损伤发生发展过程中.脑缺氧是 最关键的问题.高压氧治疗可提高血氧 含量.血氧张力和血氧弥散.从而改善脑 组织的供氧.使脑组织的氧分压提高增 加氧贮备.预防或控制脑水肿.此外由于 高压氧可增加动脉血流量.增加脑干网 状结构的供血量和氧分压.恢复网状系 统的功能.有利于昏迷者的苏醒和生命 机能活动的维持笔者的体会是只要病 人生命体征平稳.无颅内出血及其它严 重并发症,均应早行高压氧治疗.?并发 症的防治:在治疗弥漫性轴索损伤的过 程中.早期置胃管.每4小时用生理盐水 冲洗胃腔.稀释胃液.持续胃肠减压,3 天后开始鼻饲流质.可有效地预防应激 性溃疡的发生.肺部感染亦是常见并发 症.本组患者早期使用有效抗生素.如发 生肺部感染则根据痰细菌培养及药敏结 果调整抗生素,以有效防治肺部感染.? 手术治疗:对合并颅内大血肿或不对称 水肿致脑中线移位明显者及时手术住 院期间发生脑积水者择期行侧脑室一腹 腔分流术 从本组病例可看出.弥漫性轴索损 伤的治疗疗效不够理想.但也取得一定 成果提高对弥漫性轴索损伤的诊治水 平.尚需大量的医疗实践和基础科学的 不断突破. 参考文献 ldamsJH,GrahamDI,murrayIS,eta1.Dif- fuseaxonalinjuryduetononmissilehead injuryinhuman:ananalysisof45cases. AnnNeural,1982,l2:557. 2贺晓生.章翔.易声禹.等.弥漫性轴索损 伤.中华神经外科杂志,1999,15(1):58. 3易声禹.只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民 卫生出版社.2000,2(1):201—208. 4江基尧.朱诚.国外亚低温与脑损伤的研 究进展.国外医学神经病学神经外科学分 册,1993,20(1):4-7. 5贺晓生,易声禹.章翔,等.脑弥漫性轴索损 伤轴索内钙超载及钙拮抗剂的治疗作用. 中华神经外科杂志,2000,16(1):49—50. [收稿日期:2005—09—01】 (编辑:胡未伟) ? 474? 合并血管损伤者共5例.其中完全 断裂2例,屈曲肘关节135,90度情况下 用尼龙线作端端吻合:对于部分断裂者 3例.切除破口段血管.再作上述端端吻 合5例均取得满意效果. 桡神经损伤3例.均见于伸直尺偏 型髁上骨折其中1例为桡神经直接断 裂.在清创后作端端吻合,使用尼龙线将 其外膜吻合.因当时条件所限.未作轴束 的缝合:其余1例为神经的挫伤;另1例 为嵌压伤尺神经损伤4例.由于尺神经 走行在肱骨内髁尺神经沟内位置固定, 且偏后不易受到严重损伤.术中探查只 为局部轻度挫伤.经清创骨折复位后.解 除其压迫情况.将其置于原解剖位置.在 血管损伤的病例中,实际上亦有正中神 经的挫伤.而术前检查对掌功能存在,则 不作统计 2结果 32例患者随访平均30个月根据 Flynn闭的评分标准定量肘关节的功能活 动范围及结合患者的主观症状为最终功 能评分.优:关节活动范围好,肘关节外 翻角正常;良:肘关节活动范围好,外翻 角消失,但外观无内翻;可:肘关节活动 范围好.内翻10度以内.随访结果:优 14例,良12例.可4例,差2例. A组:优6例,良5例.可1例. B组:优6例,良6例,可1例,差1 例. C组:优2例,良1例,可:2例,差1 例. 术后并发创口感染3例.占总数的 9.4%. 并发肘内翻100度以内4例.占总 数的12.5%并发肘内翻1015度者2 例,占6.3%(同1病例有并发创口感染, 同时有内翻存在,将其分别计算). 桡神经吻合者6个月恢复伸指功 能桡神经,尺神经挫伤者23个月内恢 复功能血管损伤术后均见血循环正常, 术后68周内摄片见骨折位置好.长出 骨痂.3月后见骨折愈合.无异位骨化及 崩折不愈合等并发症 3讨论 3.1明确创伤后来院的时间.尤其是有 浙江创伤外科2005年12月第1O卷第6期 ZHJJTraumatic,December2005,Vo1.10,No.6 否合并血管神经的损伤是手术的关键. 开放性肱骨髁上骨折发生后,来院的时 间在病史询问中极为重要.时间越短,预 后越好.原因是减少污物及病原微生物 对创口的负面影响创口的位置,大小及 污染的程度.有否血管,神经的损伤,对 预后有极大关系[31.在体检中,如发现前 臂中段屈肌有明显压痛,手指呈屈曲状, 被动背伸时屈肌肌腹特别疼痛,手指麻 木,苍白,桡动脉博动消失等症状,可以 确定其血管的损伤既可以是肱动脉完 全断裂.亦可以是部分断裂.或是血管外 膜被骨折端压迫后的血管痉挛而致.对 于这类患者.应尽早手术探查血管,极早 恢复其前臂的血供131A组中的3例,B 组中的2例.属于此种损伤其中A组 中的1例肱动脉完全断裂.其余均为部 分损伤笔者采用切除损伤段血管.清理 内外膜后.作端端吻合因肱动脉压力 高.肘关节部位血管吻合后未出现血循 环受阻现象笔者认为.在血管吻合水平 日益提高的今天.应作血管吻合.建立其 正常的血供途径是恢复前臂各种功能的 必要条件开放性肱骨髁上骨折.不论有 否血管,神经的损伤,应分秒必争.进行 清创.内同定,正确处理损伤的血管,神 经,肌肉.使其达到正常的解剖位置,达 到内应力的平衡力求减少异物及病原 微生物对创口及整个机体的各种负面影 响.这与损伤后到手术的时间有密切的 联系上述ABC3组病例.A组为6小时 内手术,B组为8小时内手术.C组为10 小时内手术.从结果来看,优良率为:A 组>B组>C组.创口感染者共3例患者, 均为C组病人清创手术为同一组手术 医师所做.手术防腐剂法是相同的根据 复查的结果.笔者认为.外伤后来院手术 的时间极为重要,时间越短,效果越好 手术的黄金时间为6小时以内.最佳时 间为8小时以内.超过8小时就有创口 感染的危险 3.2骨折类型与内固定关系:32例患 者,骨折的类型分为伸展型及屈曲型.是 否粉碎性.可以摄X片来证实在清创 的过程中,处理骨折时.应力求达到解剖 学复位.其内固定的方式本组32例患者 均为交叉克氏针同定必须指出.从肘关 节的生物力学上说.对低位的肱骨髁上 骨折.从内外髁打入的2枚钢针与水平 线成45.角.而到达及不穿通对侧皮质 为宜:对于高位的肱内髁上骨折.进针宜 与水平线成60.角.内上髁进针点应偏 前方.因后方为尺神经沟.从力学上计 算.45.的钢针固定.可以克服肘关节屈 伸时的骨折面的受力.而60.钢针的方 向是克服肘关节应力的3倍.因而,对于 稳定型的肱骨髁上骨折来说,内固定后 可不需做外固定它的稳定性能满足术 后早期主动活动肘关节的生物力学要 求48小时后作肘关节的屈伸活动.对 其功能的恢复有极大的帮助随活动程 度增加.将分离,侧倾与旋转等有害应力 转化为有利于骨折愈合及塑形模造的可 变化的压应力使用交叉克氏针固定具 有生物力学优势.A组12例中有6例属 于此类.B组14例中有6例属于此类 Zionts经皮穿针固定肱骨髁上骨折的实 验亦证明.交叉克氏针具有好的抗扭转 刚度[ 综上所述,笔者认为.极早手术,彻 底的清创,正确的内固定,尤其是及时的 神经血管修复是治疗开放性肱骨髁上骨 折合并血管神经损伤的必要条件 参考文献 IAlburgerPD.WeidnetPL.Betz.Supracondy— larfracturesofthehumerusinchildren.J PediatrOrthop,1992,16. 2FlynnJC,MattnewsJG,BenoitRL.Blind Pinningofdisphacedsupracondylasfrac— turesofthehumerusinchildren;Sixteen Yearsexperiencewithylong-termfollow- up.JBoneJointSurg(AM),1974,56:263— 272. 3过邦辅.蔡体栋译.坎贝尔骨科手术大全. 上海:上海翻译出版公司.1991.913-936. 4ZiontsLE,MekellpHA,HathawayR.Tro— sionalstrengthofpinconfiguratilnsusedto fixsupraceondylarfracturesofthehumerus inchildren.JBoneJoinSurg(AM),1994,76; 253-256. [收稿日期:2005—07—25】 (编辑:胡未伟)