外科中医临床路径

外科中医临床路径 肾病科中医临床路径 外 科 中医临床路 径 目 录 股肿(下肢深静脉血栓形成)中医临床路径„„„„„„„„195 脱疽病(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期中医临床路径„„„„199 脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症) 未溃期中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„204 蝮蛇咬伤中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„„209 臁疮(下肢溃疡)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„215 乳痈(急性乳腺炎)成脓期中医临床路径„„„„„„„„„219 烧伤中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„„„„„„223 — 193 — 肾病科中医临床路径 — 194 — 外科中医临床路径 股肿(下肢深静脉血栓形成)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。 一、股肿(下肢深静脉血栓形成)中医临床路径住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为股肿(TCD 编码:BWC220)。 西医诊断:第一诊断 为下肢深静脉血栓形成(ICD-10 编码:I80.205)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.2-94)。 (2)西医诊断标准:参照 1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制 定的《下肢深静脉血栓形成诊断标准》。 2(疾病分期 (1)急性期:发病 4 周以内。 (2)慢性期:发病 4 周至 3 个月。 3(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿(下肢深静 脉血栓形成) 诊疗”。 股肿(下肢深静脉血栓形成)急性期临床常见 证候: 湿热下注证。 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿(下 肢深静脉血栓形成) 诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为股肿(下肢深静脉血栓形成)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?28 天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合股肿(TCD 编码:BWC220)和下肢深静脉血栓形成(ICD,10 编码:I80.205)的患者。 2.疾病分期属于急性期。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入本路径。 — 195 — 外科中医临床路径 4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 等疾病患者，不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血糖、电解质 (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒) (4)凝血功能+D-二聚体 (5)下肢静脉彩色多普勒超声 (6)心电图 (7)胸部 X 线检查 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如下肢静脉顺行造影，腹部超声、CT、 MRI 等检查，肿瘤标志物，免疫学检查等。 (八)治疗 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 湿热下注证:清热利湿，活血通络。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.外治法:根据病情需要选择。 4.其他疗法。 5.护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.病情稳定，肢体红热、肿胀、疼痛改善。 2.没有需要住院治疗的并发症。 3.彩色多普勒超声检查显示患肢静脉循环有明显改善。 (十)有无变异及原因分析 1. 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并结缔组织病、肿瘤等疾病者，需要治疗原发病，退出本路径。 3.病情加重或出现肺栓塞者，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 — 196 — 外科中医临床路径 二、股肿(下肢深静脉血栓形成)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为股肿病(下肢深静脉血栓形成)(TCD 编码:BWC220、ICD,10 编码:I80.205) 疾病分期为急性期 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病患者姓名: 时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?28 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时 间 (第1 天) (第2 天) (第3 ,7天 ) ?询问病史、体格检查?上级医师查房，确定诊?上级医师查房主 ?采集中医四诊信息断及治疗方案?病情和疗效评估要 ?进行中医证候诊断?完成入院检查?中医辨证诊 ?常规实验室及辅助检查?完成当日病程和查房?中药方调整疗 ?初步诊断和病情评估?配合溶栓抗凝药物剂量的记工 ?向患者本人及家属交代病情录调整作 ?完成入院记录和首次病程记?完成当日病程和查房记录 录 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?外科护理常规?外科护理常规?外科护理常规 ?分级护理?分级护理?分级护理 ?普食?普食?普食 ?中药汤剂?中药汤剂?中药汤剂 ?中成药?中成药?中成药 ?中药外敷患肢?中药外敷患肢?中药外敷患肢 ?静脉点滴?静脉点滴?静脉点滴 ?溶栓抗凝药物，静脉点滴或?溶栓抗凝药物，静脉点滴?溶栓抗凝药物，静脉点滴重 皮下注射或皮下注射或皮下注射 点 医 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 嘱 ?血常规?继续完善入院检查?复查凝血功能+D-二聚体 ?尿常规?下肢静脉彩色多普勒超声 ?便常规+潜血(必要时) ?凝血功能+D-二聚体 ?肝功能、肾功能、血糖、电 解质 ?心电图 ?胸部X 线 检查 ?下肢静脉彩色多普勒超声 ?其他检查项目 主?入院介绍、入院评估?观察患者病情变化?观察患者病情变化 要?健康宣教?协助完成相关检查?协助完成相关检查 护?指导进行相关检查?生活及心理护理?生活及心理护理 理?饮食指导、心理护理?指导陪护工作?指导陪护工作 工?指导陪护工作?定时巡视病房?定时巡视病房 作?定时巡视病房 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 变异1.1.1. 记录2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 197 — 外科中医临床路径 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时间 (第8 ,21天) (第22 ,27天) (第28 天) ?上级医师查房?交代出院注意事项、复查?上级医师查房，治疗 ?治疗效果评估 、诊疗 日期效 果评估，确定出院时间 方 ?开具出院诊断书 ?辨证调整中药方剂主 案调整和补充?完成出院记录要 ?完成病程记录 诊 ?辨证调整中药方剂?通知出院疗 ?停用溶栓药物工 ?调整抗凝药物剂量作 ?完成病程记录 长期医嘱长期医嘱 长期医嘱 ?外科护理常规?外科护理常规 ?停止所有长期医嘱 ?分级护理?分级护理 ?普食?普食临时医嘱 ?中药汤剂?中药汤剂 ?开具出院医嘱 ?中成药?中成药 ?出院带药 ?中药外敷患肢?中药外敷患肢重 ?静脉点滴?静脉点滴点 ?溶栓抗凝药物，静脉点滴或医 临时医嘱: 嘱 皮下注射 ?监测凝血功能+D-二聚体 临时医嘱: ?下肢静脉彩色多普勒 ?监测凝血功能+D-二聚体超 ?复查异常检查项目声 ?复查异常检查项目 ?观察患者病情变化?观察患者病情变化 ?交代出院后注意事项主 ?生活及心理护理?协助完成相关检查 ?协助办理出院手续要 ?饮食指导?生活及心理护理 ?送病人出院护 ?指导陪护工作?饮食指导理 ?定时巡视病房?指导陪护工作工 ?定时巡视病房作 ?无?无?无病情 ?有，原因:?有，原因:?有，原因:变异 1.1.1.记录 2.2.2.责任 护士 签名 医师 签名 — 198 — 外科中医临床路径 脱疽病(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为肢体闭塞性动脉硬化的未溃期患者。 一、脱疽病(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为脱疽病(TCD 编码:BWC200)。 西医诊断:第一诊断为肢体闭塞性动脉硬化(ICD-10 编码:I70.204)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.2-94)。 (2)西医诊断标准:参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会 1995 年制 订 的诊断标准。 2.疾病分期 (1)未溃期:下肢无明显破溃 (2)已溃期:下肢已出现破溃 3.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱疽(肢体闭塞性动脉硬化) 未溃期诊疗方案”。 脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期临 床常见证候: 寒凝血瘀证 血脉瘀阻证 气血亏虚证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱疽(肢体闭塞性动脉硬化) 未溃期诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?28 天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合脱疽病(TCD 编码:BWC200)和肢体闭塞性动脉硬化(ICD-10 — 199 — 外科中医临床路径 编码:I70.204)的患者。 2.疾病分期属于未溃期。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径。 4.由糖尿病、血管闭塞性脉管炎、自身免疫病等引起的下肢动脉病变者，不进入本 路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、免疫四项(艾滋、梅毒、甲肝、 乙肝) (3)凝血功能 (4)心电图 (5)胸部 X 线片 (6)腹部超声 (7)下肢动脉检测(双下肢动脉彩超、双下肢 Doppler 超声血流测定、踝肱指数 -ABI 测定) (8)相应血管功能评价(双髂动脉彩超) 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如血管影像学检查(下肢 CTA 或 MRA)、 经皮氧分压检测、颈部超声、超声心动、C 反应蛋白、同型半胱氨酸、下肢动脉 DSA 等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)寒凝血瘀证:温经通脉。 (2)血脉瘀阻证:活血祛瘀。 (3)气血亏虚证:补益气血。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.中医外治法(包括熏洗、敷贴、膏药等方法):根据病人具体情况选择适当的方 法应用。 4.针灸治疗:对于疼痛明显病人可选用。 5.其他疗法。 — 200 — 外科中医临床路径 6.内科基础治疗:高血压、高血脂的常规治疗，合并内科心脑血管等疾病的治疗。7.肢体功能锻炼:根据病人不同特点尽早进行肢体功能锻炼。 8.护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.患肢疼痛减轻或明显好转;发凉、麻木减轻。 2.没有需要住院治疗的并发症。 (十)有无变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并心脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤血液等其他系统疾病者，住院期间病情加 重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 — 201 — 外科中医临床路径 二、脱疽病(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)TCD 编码:BWC200;ICD-10 编码:I70.204 疾病分期为未溃期 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 患者姓名: 发病时间: 年 月 日 节气: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?28 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 -7天 ) ?询问病史与体格检查?上级医师查房，明确诊断，调整或补充主 ?进行血管狭窄闭塞程度及功能评估诊疗方案要 ?采集中医四诊信息?中医辨证施治诊 ?进行中医证候判断?防治并发症疗 ?初步拟定诊疗方案?完成病历书写和病程记录工 ?入院检查?完善入院检查作 ?密切观察、防治并发症 ?与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱长期医嘱 ?外科护理常规?外科护理常规 ?分级护理?分级护理 ?低盐低脂饮食?低盐低脂饮食 ?口服中药汤剂?口服中药汤剂 ?静点中药注射液?静点中药注射液 ?口服中成药?口服中成药 ?内科基础治疗?中药熏洗重 ?针灸治疗点 临时医嘱 ?其他疗法医 ?血常规+血型、尿常规、便常规+潜血嘱 ?内科基础治疗 ?肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、 ?肢体功能锻炼 免疫四项 临时医嘱 ?凝血功能 ?心电图 ?胸部透视或胸部X 线 片 ?腹部超声?继续完善入院检查 ?血管功能评价(双下肢动脉功能检测、双 下肢动脉彩超、ABI) ?相应血管功能评价(双髂动脉彩超) ?其他 ?入院介绍?配合治疗主要 ?入院健康教育?制定规范的护理措施护理 ?介绍各项检查前注意事项?生活与心理护理工作 ?按照医嘱执行诊疗护理措施?根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 变异1.1. 记录2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 202 — 外科中医临床路径 年 月 日 年 月 日时间 (第8 -27天) (第28 天) ?上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 主 ?制定康复，指导患者出院后功能锻 要 炼 ?完成上级医师查房记录 诊 ?交代出院注意事项、复查日期 ?中医辨证施治 疗 ?防治并发症?开具出院诊断书 工 ?完成出院记录 ?治疗效果、危险性和预后评估作 ?强调健康宣教 ?通知出院 长期医嘱长期医嘱 ?停止所有长期医嘱 ?外科护理常规 ?分级护理 ?低盐低脂饮食 临时医嘱 ?口服中药汤剂 ?开具出院医嘱 ?静点中药注射液 ?出院带药 ?口服中成药重 ?中药足浴点 医 ?针灸 嘱 ?内科基础治疗 ?其他疗法 临时医嘱 ?复查异常检查 ?评价血管功能(复查ABI ) ?对症处理 ?介绍康复计划?配合治疗主要 ?交代出院后注意事项 ?生活与心理护理护理 ?协助办理出院手续 ?根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼工作 ?送病人出院 ?配合健康宣教 ?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:病情 变异 1.1.记录 2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 203 — 外科中医临床路径 脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症) 未溃期中医临床路径 一、脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症)未溃期临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为脱疽(TCD 编码为 BWC200)。 西医诊断:第一诊断为糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症(ICD-10 编码为 E14.606)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大 学出版社，1994 年)。 (2)西医诊断标准:参照《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准》(草案) (2002 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订)。 2(疾病分期 (1)未溃期:下肢无明显破溃。 (2)已溃期:下肢已出现破溃。 3(证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱疽(糖尿 病性足病-糖尿 病肢体动脉闭塞症)未溃期临床诊疗方案、《糖尿病中医防治指南》(中国中医药出版 社,2007 年)。 脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症)未溃期临床常见证候: 寒 凝阻络证 痰瘀阻络证 湿热阻络证 气阴两虚证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱 疽(糖尿病性足病-糖尿 病肢体动脉闭塞症)未溃期临床诊疗方案、《糖尿病中医防治指南》(中国中医药出版 社,2007 年)。 — 204 — 外科中医临床路径 1、诊断明确，第一诊断为脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症)。2、患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?29 天。 (五)进入路径标准 1、第一诊断必须符合脱疽(TCD 编码为 BWC200)和糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉 闭塞症(ICD 编码为 E14.606)的患者。 2、疾病分期属于未溃期。 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.由肢体动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、自身免疫性疾病等引起的下肢动脉 病变者，不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血 (2)肝肾功能、血电解质、血脂、感染性疾病筛查 (3)每日多点血糖、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、C 肽、胰岛素、 凝血四项+D-二聚体 (4)心电图 (5)胸部透视或 X 线片 (6)血管功能评价(双下肢血管 B 超和颈动脉、双下肢 Doppler 超声血流测定、 踝肱指数-ABI 测定) (7)超声检查(肝胆脾胰及腹部 B 超) 2(可选择的检查项目 根据病情需要而定，如胸、腹、下肢血管的 DSA，肢体影像学检查(CT 或 MRI)等。 (八)治疗方法 1(辨证论治口服中药汤剂或中成药 寒凝阻络证:温经散寒通络。 痰瘀 阻络证:化痰祛瘀通络。 湿热阻络 证:清热利湿通络。 气阴两虚证: 益气养阴活络。 — 205 — 外科中医临床路径 2(辨证论治选择中药注射液静脉滴注。 3(中医外治法(中药熏洗、箍围、膏药、药膏、敷贴等疗法):根据病人具体情况 选择适当的方法使用。 4.针灸治疗:对于疼痛明显病人可选用。 5.中医特色诊疗器械:循环驱动治疗仪、红光照射仪等。 6.内科基础治疗:控制血糖;血压高时控制血压;高血脂时调脂;心脑血管疾病常 规处理。具体可参考《临床诊疗指南—内分泌及代谢性疾病分册》。(人民卫生出版社， 2005 年)。 7.康复训练:病情平稳后尽早进行康复训练。 8.护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.患肢疼痛减轻或明显好转;发凉、灼热感、麻木减轻。 2.没有需要住院治疗的并发症。 (十)有无变异及原因分析 1.患者治疗过程中发生了病情变化，可导致住院时间延长,费用增加，或退出路径。 2.合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。 — 206 — 外科中医临床路径 二、脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症)未溃期中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为脱疽(糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症) 疾 病分期为未溃期 性别: 年龄: 住院号: 发患者姓名: 病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?29 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 -7天 ) ?上级医师查房，明确诊断，调整或 ?询问病史、体格检查 补充诊疗方案 ?中医四诊信息采集 主 ?中医辨证施治 ?进行中医证候判断要 ?防治并发症 ?下达医嘱、开出各项检查单诊 ?完成病历书写和病程记录 ?完成首次病程记录疗 ?完善入院检查 ?完成入院记录工 ?完成初步诊断作 ?密切观察、防治并发症，必要时监护 ?向患者和(或)家属交代病情 ?签署“委托书”和“病情告知书” 长期医嘱长期医嘱 ?外科护理常规?外科护理常规 ?分级护理?分级护理 ?糖尿病饮食、低盐低脂饮食?糖尿病饮食、低盐低脂饮食 ?中医辨证?口服中药汤剂 ?中药汤剂?静点中药注射液 ?静点中药注射液?口服中成药 ?口服中成药?中药熏洗 ?内科基础治疗?针灸治疗 ?中医特色治疗、外治等?其他疗法重 ?内科基础治疗点 临时医嘱: 医 ?肢体功能锻炼 ?完善入院检查嘱 临时医嘱 口血常规、尿常规、便常规+潜血 口生化全项、感染性疾病筛查?继续完善入院检查 口每日多点血糖、空腹血糖、餐后两小时血糖、 糖化血红蛋白、C 肽、胰岛素、凝血四项+D-二 聚体 口心电图 口胸部透视或X 线片 口血管功能评价(双下肢血管 B超 和颈动脉) 口超声检查(肝胆脾胰及腹部B 超 ) 口影像学检查(CT或 MRI ) ?按入院流程做入院介绍?完成各项入院检查的护理操作 ?进行入院健康教育?完成常规生命体征的监测主要 ?介绍入院各项检查前注意事项?中医情志疏导、健康教育护理 工作 ?按照医嘱执行诊疗护理措施?饮食指导 ?安排陪护工作 ?晨晚间护理、夜间巡视 — 207 — 外科中医临床路径 病情 ?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:变异 1.1.记录 2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 年 月 日 年 月 日时间 (第8 -28天) (第29 天) 主 ?制定康复计划，指导患者出院后功 ?上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间要 能锻炼 ?完成上级医师查房记录诊 ?交代出院注意事项、复查日期 ?中医辨证施治疗 ?开具出院诊断书 ?防治并发症工 ?完成出院记录 ?治疗效果、危险性和预后评估作 ?通知出院 ?强调健康宣教 长期医嘱长期医嘱 ?外科护理常规?停止所有长期医嘱 ?分级护理临时医嘱 ?糖尿病饮食、低盐低脂饮食 ?开具出院医嘱 ?口服中药汤剂 ?出院带药 ?静点中药注射液重 ?口服中成药点 医 ?中药足浴 嘱 ?针灸 ?内科基础治疗 ?其他疗法 临时医嘱 ?复查异常检查 ?对症处理 ?配合治疗?介绍康复计划主要 ?生活与心理护理?交代出院后注意事项护理 工作 ?根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼?协助办理出院手续 ?配合健康宣教?送病人出院病情 ?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:变异 1.1.记录 2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 208 — 外科中医临床路径 蝮蛇咬伤中医临床路径 一、蝮蛇咬伤中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 :BWV000、ICD-10 编码:T63.001)。 第一诊断为蝮蛇咬伤(TCD 编码 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.2-94)。 (2)西医诊断标准:参照《中国毒蛇学》第二版(覃公平主编，广西科学技术出 版社,1998 年)。 2(病情程度 (1)轻型:蝮蛇咬伤后无明显脏腑功能损害。 (2)重型:蝮蛇咬伤后出现明显脏腑功能损害。 (3)危重型:蝮蛇咬伤后出现脏腑功能衰竭。 3(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组蝮蛇咬伤诊疗方案”。 蝮蛇咬伤临床常见证候: 风火毒证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组蝮蛇咬伤诊疗方案”。 1(诊断明确，第一诊断为蝮蛇咬伤。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?10 天。 (五)进入路径标准 TCD 编码:BWV000、ICD-10 编码:T63.001)的患者。 1.第一诊断必须符合蝮蛇咬伤( 2.病情程度属于轻型，未出现严重并发症患者。 3.患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流 程实施时，可以进入本路径。 4(以下任何一项不进入本路径: (1)蝮蛇咬伤后出现有严重脏器功能衰竭者。 — 209 — 外科中医临床路径 (2)妊娠期、哺乳期妇女或婴儿被蝮蛇咬伤的患者。(六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点， 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、电解质 (3)心肌酶谱 (4)二氧化碳结合力 (5)心电图 (6)胸部 X 线检查 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定，如凝血功能、动脉血气分析、腹部超 声检查等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂或中成药 风火毒证:清热解毒、凉血熄风、通利二便。 2( 外治法 (1)早期结扎。 (2)扩创排毒。 (3)烧灼、针刺、火罐排毒。 (4)隔蒜灸配合抗蝮蛇毒血清治疗蝮蛇咬伤技术。 (5)使用中药酊剂或粉剂涂敷患处。 (6)患者肿胀明显者局部予刺络拔罐等。 (7)中药熏洗疗法:根据病情需要选择。 3.基础治疗 主要包括抗蝮蛇毒血清、激素及预防性抗感染等治疗。 4(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.患者生命体征平稳。 2.全身症状消失，局部症状明显改善。 3.实验室指标明显改善。 4.没有需要住院处理的并发症。 — 210 — 外科中医临床路径 (十)有无变异及原因分析 1.治疗过程中出现严重并发症，需要特殊处理，导致住院时间延长和住院费用增 加。 2.伴有影响本病治疗疗效的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长 和住院费用增加。 3.过敏体质，或已知对内服药或外用药组成成分过敏者，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 — 211 — 外科中医临床路径 二、蝮蛇咬伤临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为蝮蛇咬伤(TCD 编码:BWV000, ICD-10 编码: T63.001) 病情属于轻型，未出现严重并发症患者。 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发患者姓名: 病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?10 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,3天 ) ?详细询问病史、体格检查?上级医师查房，判断病情程度和病情变化， ?采集中医四诊信息评估治疗效果，调整或补充诊疗方案主 ?进行中医证候诊断?完成上级医师查房记录要 ?完成病历书写和病程记录?采集中医四诊信息诊 ?初步拟定诊疗方案?注意证候变化疗 ?完善辅助检查?根据检查结果予以相应处理，异常者必须 工 ?向患者及家属交代相关注意事项复查 作 ?注意病情变化 ?向患者及家属交代病情注意事项 长期医嘱长期医嘱 ?中医外科护理常规?中医外科护理常规 ?分级护理?分级护理 ?清淡饮食?清淡饮食 ?中医辨证?中医辨证 ?口服中药汤剂?口服中药汤剂 ?口服或外用中成药?口服或外用中成药 ?中药涂敷?中药涂敷 ?基础治疗?局部换药 ?基础治疗 临时医嘱 重 临时医嘱 ?完善入院检查点 ?完善入院检查?血常规医 ?尿常规?复查异常检查嘱 ?便常规?对症处理 ?肝功能、肾功能?外治法 ?心肌酶谱?隔蒜灸 ?凝血功能?刺络拔罐 ?二氧化碳结合力 ?心电图 ?胸部X 线 检查 ?外治法 ?扩创排毒 ?针刺、火罐排毒 ?隔蒜灸 — 212 — 外科中医临床路径 ?入院介绍?配合治疗 ?护理常规?生活与心理护理主要 ?完成护理记录?观察患者病情变化护理 ?观察并记录病情变化及救治过程?指导陪护工作工作 ?静脉抽血?健康宣教 ?指导患者进行相关辅助检查 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 1.1.变异 2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 213 — 外科中医临床路径 年 月 日 年 月 日时间 (第4 ,9天 )(第10 天) ?上级医师查房，评估治疗效果，调整或补充诊?交代出院注意事项、复查日期 疗方案，确定出院时间?开具出院诊断书主 ?完成上级医师查房记录?完成出院记录要 ?采集中医四诊信息?通知出院诊 疗 ?注意证候变化 工 ?根据检查结果予以相应处理，异常者必须复查作 ?注意病情变化 ?向患者及家属交代病情注意事项 长期医嘱长期医嘱: ?中医外科护理常规?停止所有长期医嘱 ?分级护理 ?清淡饮食 临时医嘱: ?中医辨证 ?开具出院医嘱 ?口服中药汤剂重 ?出院带药 ?口服或外用中成药点 ?中药涂敷医 ?局部换药嘱 ?基础治疗 临时医嘱 ?复查异常检查 ?对症处理 ?外治法 ?刺络拔罐 ?配合治疗?交代出院后注意事项 ?生活与心理护理?协助办理出院手续主要 ?观察患者病情变化?送病人出院。护理 ?指导患者恢复患肢功能工作 ?指导陪护工作 ?健康宣教 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 1.1.变异 2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 214 — 外科中医临床路径 臁疮(下肢溃疡)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为下肢溃疡的患者。 一、臁疮(下肢溃疡)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为臁疮(TCD 编码:BWC180)。 西医诊断: 第一诊断为下肢溃疡(ICD-10 编码:L97.X01)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》 (ZY/T001.2-94)及新世纪全国高等中医药院校《中医外科学》(李曰庆主编， 中国 中医药出版社，2002 年)。 (2)西医诊断标准:参照《现代创伤修复学》(付小兵、王德文主编，人民军医出 版 社，1999 年)。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组臁疮(下肢溃疡)诊疗方案”。 臁疮(下肢溃疡)临床常见证候: 湿热毒蕴证 湿热瘀阻证 气虚血瘀证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组臁疮(下肢溃疡)诊疗方案”。 1(诊断明确，第一诊断为臁疮(下肢溃疡)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?28 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合臁疮(TCD 编码:BWC180)和下肢溃疡(L97.X01)的患者。 2(患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 3(合并糖尿病，血糖控制稳定者，可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 — 215 — 外科中医临床路径 1.必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、血液流变学、电解质 (3)心电图 (4)胸部 X 线片 (5)凝血功能 6)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒) ( 7)疮面分泌物细菌培养+药敏 ( (8)双下肢静脉超声 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如局部组织病理学检查、病变部位 X 线 片、双下肢动脉超声、双下肢血管造影、超声检查(肝胆胰脾肾)、血沉、抗结核抗体、 过敏原筛查、肌电图检查、经皮氧分压测定、多普勒血流仪测定等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂 (1)湿热毒蕴证:清热利湿，和营解毒。 (2)湿热瘀阻证:清热利湿，化瘀通络。 (3)气虚血瘀证:益气化瘀，托毒生肌。 2. 辨证选择静脉滴注中药注射液。 3. 辨证选择口服中成药。 4.外治法:可根据不同阶段选用不同的祛腐化瘀补虚活血生肌外治法。 5.其他疗法:中药熏洗疗法、浸渍疗法、缠缚疗法、艾灸、穴位注射、植皮术、微 波治疗、半导体激光、高压氧舱等。 6.护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(溃疡疮面面积缩小，临床症状有所改善。 2(没有需要住院处理的并发症或合并症。 (十)有无变异及原因分析 1.治疗过程中出现并发症，或伴有其他疾病，需要相关诊断和治疗，导致住院时间 延长和住院费用增加。 2.伴有影响本病治疗疗效的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长 和住院费用增加。 3.经治疗后疮面无变化或进一步扩大，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 — 216 — 外科中医临床路径 二、臁疮(下肢溃疡)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为臁疮(下肢溃疡)(TCD 编码:BWC180、ICD-10 编码:L97.X01) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?28 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时间 (出院日 第2 8天) (第1 天) (第2 ,15天) (第16 ,27天) ?询问病史与体格?采集中医四诊信息?采集中医四诊信息?制定康复计划，指 检查?进行中医证候诊断?进行中医证候诊断导患者出院后功能锻 ?采集中医四诊信 ?完成病历书写和?完成病历书写和病 炼 息 病 程记录 程记录 ?交代出院注意 主 ?进行中医证候诊 ?上级医生查房:评估 ?上级医生查房:评 事项、复查日期 ?开具出院诊断书要 断 治疗效果，调整或补充 估治疗效果，调整或 诊 ?完成病历书写和 诊疗方案 补充诊疗方案，确定 ?完成出院记录 ?完成入院检查。疗 病程记录 出院时间 ?通知出院 ?中医辨证施治工 ?初步拟定诊疗方 ?与患者及家属沟 作 案 通 病情及治疗方案， ?完善辅助检查交代 注意事项 ?中医辨证施治?与患者及家属沟 通病情及治疗 方案，交代注意事项 长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱: ?外科护理常规?外科护理常规?外科护理常规?停止所有长期医嘱 ?分级护理?分级护理?分级护理临时医嘱: ?开具出院医嘱?普食?普食?普食 ?辨证口服中药汤 ?辨证口服中药汤剂?辨证口服中药汤剂?出院带药 剂 ?静脉滴注中药注?静脉滴注中药注射 ?静脉滴注中药注 射 剂 剂 ?口服中成药?口服中成药射剂 ?口服中成药重 ?外治法?外治法 点 ?外治法?其他疗法 ?其他疗法 医 ?其他疗法 临时医嘱: 临时医嘱: ?继续完善入院检查嘱 临时医嘱 ?定期复查疮面 ?血常规、尿常 ?定期复查疮面分分 泌物培养+细菌 规、便常规+潜血 泌 物培养+细菌药敏 药敏 ?对症处理?肝功能、肾功 ?复查血尿常规，肝 能、血糖、血脂、 血肾功能，电解质及入 液流变学、电解 质 院检查有异常者。 ?心电图 ?胸部X 线 片 — 217 — 外科中医临床路径 ?凝血功能 ?感染性疾病筛查 (乙肝、丙肝、艾 滋病、梅毒) ?疮面分泌物细菌 培养+药敏 ?双下肢血管(静 脉)超声 ?其他 ?做入院介绍?生活及心理护理?生活及心理护理?交代出院后注意事 主 ?入院健康教育?饮食指导?饮食指导项 ?指导患者进行相 ?观察并记录病情?观察并记录病?协助办理出院手续要 护 关辅助检查 变 化及救治过程 情 变化及救治过程 ?送病人出院。理 ?观察并记录病情 ?根据患者病情，指 ?根据患者病情工 变化 导患者的康复和锻炼 指 导患者的康复作 ?按照医嘱执行诊 和锻 炼 ?出院指导疗护理措施 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 变异 1.1.1.1. 2.2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 218 — 外科中医临床路径 乳痈(急性乳腺炎)成脓期中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为急性乳腺炎的成脓期患者。 一、乳痈(急性乳腺炎)成脓期中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 编码:BWR020)。 西医诊断:中医诊断:第一诊断为乳痈(TCD 第一诊断为急性乳腺炎(ICD-10 编码:N61 01)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.2-94) 、《现代中医乳房病学》(林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社， 2003 年)。 (2)西医诊断标准:参照《黄家驷外科学》(第7 版)(吴孟超、吴在德主编，人 民卫生出版社，2008 年)、《克氏外科学》(中文版第 15 版)(DavidC. Sabiston 主编， 王德炳译，人民卫生出版社，2002 年)。 2.疾病分期 郁滞期 成 脓期 溃后 期 3(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组乳痈(急性乳腺炎)诊 疗方案”。 乳痈(急性乳腺炎)成脓期临床常见证候: 热毒炽盛证。 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组乳痈 (急性乳腺炎)诊疗方 案”。 1(诊断明确，第一诊断为乳痈(急性乳腺炎)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?7 天。 (五)进入路径标准 — 219 — 外科中医临床路径 1.第一诊断必须符合乳痈(TCD 编码:BWR020)和急性乳腺炎(ICD-10 编码:N61 01) 的患者。 2.疾病分期为成脓期。 3.不伴有败血症，不伴有需要特殊处理的其他疾病。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、大便常规 (2)肝功能、肾功能、血糖、电解质 (3)凝血功能检查+D,二聚体 (4)感染性疾病筛查 (5)乳腺彩色超声+脓肿定位 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如 C 反应蛋白、细菌培养+药敏、病理 学 检查、心电图、胸部 X 线检查、腹部超声等。 (八)治疗方法 1.外治法: (1)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿穿刺抽脓术; (2)超声定位火针洞式烙口穿刺引流排脓术; (3)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓术。 2.内治法:辨证选择中药汤剂。 成脓期(热毒 炽盛证):清热解毒,托里透脓。 3.护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.体温正常。 2.全身与局部症状明显好转，肿块明显缩小。 3.白细胞、中性粒细胞检查正常，乳腺彩色超声检查排除脓肿。 (十)有无变异及原因分析 1.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 2.治疗过程中如出现乳漏、传囊等合并症时，退出本路径。 3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 — 220 — 外科中医临床路径 二、乳痈(急性乳腺炎)中医临床路径表单 适用对象:第一诊断为乳痈(急性乳腺炎)，TCD 编码:BWR020、ICD-10 编码:N61 01 疾病分期为成脓期 性别:女 年龄: 门诊号: 住院号: 患者姓名: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?7 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,6天 )(第7 天 ，出院日) ?询问病史及体格检查?上级医师查房与诊疗评估， ?上级医师查房 ?采集中医四诊信息确定出院时间 ?复查乳腺彩色超声及 ?进行中医证候判断?完成病程记录血 常规，确定脓肿消失情况主 ?书写病历?术后择日复查乳腺彩色或 切口愈合情况 要 ?完善辅助检查超 声及血常规 ?完成出院记录诊 ?初步拟定诊疗方案?必要时再次行乳房脓肿排脓 ?交代出院注意事项、复查 疗 ?确定手术方式和日期术 时间 工 ?签署手术知情同意书?中医辨证施治?达到出院标准，通知出院作 ?向患者及家属交代病情 及 注意事项 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?外科护理常规?外科护理常规?停止所有长期医嘱 ?分级护理?分级护理 临时医嘱 ?清淡饮食?清淡饮食 ?开具出院医嘱 ?中药辨证治疗?中药辨证治疗(通乳、回 ?出院带药乳相结合) 临时医嘱 临时医嘱 ?血常规 ?血常规，尿常规、便常规?乳腺彩色超声+脓肿定 位?肝功能、肾功能、血糖、 重 (必要时)电解质 点 ?凝血功能检查+D,二聚体?可选如下引流方法(必要 医 ?感染性疾病筛查时超声引导:) 嘱 ?乳腺彩色超声+脓肿定位1 乳房脓肿穿刺抽脓术 ?可选如下引流方法(必要 2 火针洞式烙口穿刺引流 时超声引导:) 排 脓术 1 乳房脓肿穿刺抽脓术3 乳房脓肿切开排脓术 ?脓腔提脓条引流2 火针洞式烙口穿刺引流 ?刮匙与棉捻清除脓腔及排 脓术 3 乳房脓肿切开排脓术炎 性通道坏死组织 ?其他疗法?烙口换药(术后 3 日内每 日1 次，3日后隔日 1 次) ?切口换药 ?其他疗法 — 221 — 外科中医临床路径 ?入院介绍?配合治疗?协助办理出院手续 ?入院健康教育?制定规范的护理措施?交代出院后注意事项主要 ?介绍各项检查前注意事项?生活与心理护理护理 ?指导出院带药的煎法工作 ?按照医嘱执行诊疗护理服 法 措 施 ?送患者出院 ?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:病情 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 222 — 外科中医临床路径 烧伤中医临床路径 一、烧伤中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为烧伤(水火烫伤 TCD 编码:BWV000)。 西医诊断:第一诊断为 烧伤(手烧伤 ICD-10 编码:T23.001，面部烧伤 ICD-10 编 码:T20.002，上肢烧伤 ICD-10 编码:T22-001，下肢烧伤 ICD-10 编码:T24.001，躯 干烧伤 ICD-10 编码:T21.001)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T001.2-94)。 (2)西医诊断标准:参照 1970 年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三 度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。 2.烧伤分度 参照 1970 年中华医学会烧伤外科分会制定的三度四分法进行烧伤分度。 ?度烧伤 (红斑型):皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起 水泡，常有烧灼感。2,3 天后脱痂痊愈，无瘢痕。 ?度烧伤(水疱型):根据伤及皮肤深 度，?度烧伤分为浅?度烧伤和深?度烧伤。 ?浅?度烧伤:剧痛，感觉过敏，有水疱，基底呈均匀红色、潮湿，局部肿胀。1, 2 周愈合，无瘢痕，有色素沉着。 ? 深?度烧伤:痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点、 潮湿，水肿明显。3,4 周愈合，可遗留少量瘢痕。 ?度烧伤(焦痂型):痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。 干后皮下筋脉阻塞如树枝状。2,4 周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合， 可形成瘢痕和瘢痕挛缩。 4.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组烧伤 诊疗方案”。 ?度烧伤临床常见证候: 热毒袭表证 — 223 — 外科中医临床路径 火毒伤津证 热毒血瘀证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组烧伤诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为烧伤。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合烧伤(水火烫伤 TCD 编码:BWV000;手烧伤 ICD-10 编码: T23.001，面部烧伤 ICD-10 编码:T20.002，上肢烧伤 ICD-10 编码:T22-001，下肢烧 伤 ICD-10 编码:T24.001，躯干烧伤 ICD-10 编码:T21.001)的患者。 2.成人烧伤面积,15%、儿童烧伤面积,10%体表面积;烧伤的深度为?度。 4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入本路径。 5.?度烧伤;成人烧伤面积?15%、儿童烧伤面积?10%体表面积;合并复合伤者， 不进入本路径。 6.孕妇、哺乳期妇女、有过敏病史或过敏体质患者不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规 (2)肝功能、肾功能、血糖、电解质 (3)凝血功能，D-二聚体 (4)心电图 (5)创面细菌培养及药敏试验 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如血液流变学、胸部 X 线片检查、C-反 应蛋白、血培养等。 (八)治疗方法 1.中医外治法 2.辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)热毒袭表证:清热解毒，凉血活血。 — 224 — 外科中医临床路径 (2)火毒伤津证:清热解毒，养阴生津。 (3)热毒血瘀证:清热解毒，活血化瘀。 3. 其他疗法 4. 护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.创面愈合，全身症状基本消失。 2.没有需要住院治疗的并发症。 (十)有无变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 3.面颈部烧伤者，若 24,48 小时出现严重水肿，怀疑合并吸入性损伤时，退出本 路径。 4.创面严重感染，或创面加深必须手术治疗者，退出本路径。 5.合并有基础病变，住院期间病情发作或加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、 费用增加。 6.因患者及家属的意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 — 225 — 外科中医临床路径 二、烧伤中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为烧伤(TCD 编码:BWV000;ICD-10 编码:手烧伤 T23.001，面部烧伤:T20.002， 上肢烧伤:T22-001，下肢烧伤:T24.001，躯干烧伤:T21.001) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?21 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,3天 )(第4 ,7天 ) ?采集中医四诊信息?上级医师查房，判断病情?上级医师查房与诊疗评估 ?询问病史及体格检查?完成上级医师查房记录程度和病情变化，评估治疗 ?完成病情评估及入院诊断?防治并发症效果、调整或补充诊疗方案 主 ?进行中医证候判断?创面愈合情况及预后评估?完成上级医师查房记录要 ?完成病历书写和病程记录?完成入院 需要检查的 诊 ?初步拟定诊疗方案项 目，根据检查结果予以疗 ?完善辅助检查相应 处理 工 ?密切观察病情，防治并发 ?异常检查结果必须复查作 症、必要时监护生命体征 ?向患者及家属交代病情 ?向患者及家属交代病情及 注意事项 及 ?密切观察病情 注意事项 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?烧伤科常规护理?烧伤科常规护理?烧伤科常规护理 ?分级护理?分级护理?分级护理 ?普食?普食?普食 ?辨证口服中药汤剂?辨证口服中药汤剂?辨证口服中药汤剂 ?创面换药?创面换药?创面换药 重 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 点 ?完善入院检查?中药局部浸泡疗法?继续完善入院检查，复查 医 ?血常规、尿常规、便常规?其他疗法异常检查 嘱 ?肝功能、肾功能?复查异常检查 ?凝血常规+D-2聚体 ?心电图 ?创面细菌培养及药敏试验 ?胸部X 线检查(必要时) ?清创术 ?护理常规?执行入院各项检查护理工?配合治疗 ?分级护理作?生活和心理护理主 ?根据医嘱配合治疗?制定规范的诊疗护理措施?指导患者适当功能锻炼要 ?制定规范的诊疗护理措施?指导陪护工作?指导陪护工作护 ?入院健康宣教?观察患者病情变化?观察患者病情变化理 ?指导患者适当的功能锻炼?介绍入院各项检查前注工 ?生活和心理护理意 事项，指导患者进行相关辅助检 作 查 ?完成护理记录 — 226 — 外科中医临床路径 病情?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:?无 ?有，原因: 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 227 — 外科中医临床路径 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第8 ,14天) (第15 ,20天) (第21 天) ?上级医师查房与诊疗评估?上级医师查房:评估治疗?再次评价创面愈合情主 ?完成上级医师查房记录效果、确定出院时间况，确定是否出院要 ?向患者及家属交代出院诊 ?防治并发症?完成上级医师查房记录疗 后 注意事项和随访时间 ?创面愈合情况和预后评估?防治并发症 工 ?完成出院记录、病案首页 ?功能康复宣教?疗效、预后和出院评估作 等 ?加强功能康复宣教 ?指导院外功能康复锻炼 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?烧伤科常规护理?烧伤科常规护理?停长期医嘱 ?分级护理?分级护理 临时医嘱 重 ?普食?普食点 ?开具出院医嘱 ?中药汤剂口服?中药汤剂口服医 ?出院带药 ?创面换药?创面换药嘱 ?门诊随访 临时医嘱 临时医嘱 ?复查异常检查?中药局部浸泡疗法 ?中药局部浸泡疗法?复查异常检查 ?根据医嘱配合治疗?根据医嘱配合治疗?协助患者办理出院手续主 ?生活和心理护理?生活和心理护理?出院指导要 ?指导患者功能康复锻炼?指导患者功能康复锻炼?送患者出院护 ?指导陪护工作?指导陪护工作理 工 ?观察患者病情变化?观察患者病情变化 作 ?无?无?无病情 ?有，原因:?有，原因:?有，原因:变异 1.1.1.记录 2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 228 — 外科中医临床路径 — 229 —