骨髓穿刺

骨髓穿刺 骨髓穿刺/活检术知情同意 患者姓名 性别 年龄 病历号 床号 科别 疾病介绍和治疗建议 该患者临床诊断为 需要在局部麻醉下进行 骨髓穿刺术。骨髓穿刺检查明确穿取刺骨髓，协助确定诊断及检测病情变化;骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化;除本项操作外，还有影像学检查等方法，但具有局限性，不能完全替代本操作。 根据患者病情需要实施该项手术，但此手术存在存在一定的风险和可能出现的并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于: 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等; 4局麻药过敏，药物毒性反应; 5穿刺部位局部出血血肿; 6心血管症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳 呼吸骤停等; 7由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺; 8术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成; 9穿刺针折断; 10其它目前无法预计的风险和并发症。 针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素: 特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做出的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 , 我并未得到治疗百分之百成功的许诺，我自愿同意实施 , 我理解操作中如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。 , 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会增大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或 心脑血管意外，甚至死亡。 , 我理解该项检查结果有可能达不到预期目的。 医生将各种治疗及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证: 患者或授权(法定)代理人意见: 1、 理解上述内容及风险 2、同意手术治疗 患者或授权(法定)代理人签字: 代理人与患者关系: 授权(法定)代理人通信地址: 联系电话: 授权(法定)代理人工作单位: 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者或授权(法定)代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 告知医师签名 签名日期 年 月 日