一例腹部带蒂皮瓣术后浅静脉血栓形成的原因分析和预防对策

一例腹部带蒂皮瓣术后浅静脉血栓形成的原因和预防对策 一例腹部带蒂皮瓣术后浅静脉血栓形成的原因分 析和预防对策 vr 患者，男性，22岁，因“左手高温机器压伤伴疼痛、活动受限2小时”于2012年10月03日入院。诊断为:左手背热压伤1% ?度。入院后予清创包扎、补液、预防感染、创面换药及对症支持治疗，10月9日全麻下行“左手背清创腹部带蒂皮瓣移植术”，术后抗感染及换药对症治疗，皮瓣存活良好，10月30日全麻下行“左手腹部皮瓣断蒂术”，手术顺利，术后当天出现高热，第二天早晨血压下降，最低至62/35mmHg，伴有腹部疼痛，左中上腹压痛，反跳痛，全腹平软，无肌紧张，无肛门排气排便停止，查腹部CT未见明显异常，凝血谱提示PT延长，PT国际化比率(INR)升高，D-二聚体>5000μg/L，经补液、应用血管活性药物、调整抗生素等处理后，血压控制于100-105/50-55mmHg，11月2日体温降至正常，血压稳定并撤离血管活性药物，但腹部疼痛频发，D-二聚体始终在5000μg/L左右，期间查胸腹部平片、腹部CTA、肺动脉CTA、胸腔及盆腔CT均未见明显异常，双侧下肢深静脉、肠系膜上动脉及上静脉、门静脉B超均未见明显异常，11月5日腹痛症状缓解，开始停用抗生素，并使用低分子量肝素钙(速碧林)0.4ml qd抗凝治疗，此后一周每日复查凝血谱，INR逐渐下降，D-二聚体仍维持在5000μg/L左右。11月13日INR降至正常范围，D-二聚体仍高达4548μg/L ，B超检查发现左侧前臂浅静脉内血栓(见图A，B)，而左上肢深静脉未见明显异常。遂于11月15日局麻下行“左前臂栓塞浅静脉切除术”，术中发现左前臂头静脉栓塞4.2cm，贵腰静脉栓塞5cm，解剖栓塞血管见黑色栓子。术后 停用低分子量肝素钙，定期复查INR均在正常范围，D-二聚体逐渐下降，11月21日出院，门诊随访D-二聚体继续下降(见图C，D)。 B A C D 讨论:外科手术病人发生下肢深静脉血栓形成较多见，而浅静脉血栓形成者少见。浅静脉血栓亦称血栓性浅静脉炎(superficial thrombophlebitis，STP)。据Widmer等[1]统计，STP的发病率约为3%,11%，但其所统计的病例仅靠临床表现诊断，而未应用彩超等检查，一部分隐匿性STP可能被忽略，故其实际发病率可能更高。STP常发生在大、小隐静脉及其属支，其次是上肢的头静脉和贵要静脉[2]。STP临床表现为患区局部红肿、疼痛，活动时加重，皮肤温度高，触痛明显，可触及痛性条索状或串珠样结节。本例患者合并术后感染，而无典型的STP表现，因而未轻易发现，而是在其它症状及体征改善并多次B超检查排除深静脉血栓后才发现。静脉血栓形成有三大要素:(1)血流缓慢;(2)静脉壁损伤;(3)高凝状态[3，4]。本例患者存在血栓形成的因素有:(1)腹部带蒂皮瓣术后，左上肢制动，因而导致血液回流缓慢;(2)发生时间为深秋，低温及左上肢术后暴露使周围血管收缩，血管腔变窄，导致的血流缓慢;(3)有左前臂浅静脉留置针多次穿刺的经历，可能损伤到静脉血管壁;(4)某些刺激性药物如抗菌药物的使用可能刺激静脉内膜;(5)手术创伤及失血引起的血小板反应性改变可能造成血液高凝状态。为防止该并发症，我们应做好以下几点:(1)做好术前健康教育指导，详细说明其发生的原因及后果的严重性，引起患者及家属的重 视，以主动配合治疗护理;(2)做好术后保暖，减少局部暴露;密切观察患肢皮温、血运情况;(3)术后鼓励患者早期活动，并进行示范指导和督促;(4)尽量避免在制动一侧肢体行静脉穿刺、采血等，以免损伤静脉壁;(5)避免不必要的输液及用药;必要时行深静脉穿刺，减少药物通过表浅静脉对内膜的刺激;(6)加强术后观察，如沿浅静脉方向出现红肿、灼热、疼痛或压痛、条索状物或硬结及时处理;(7)严格控制辛辣的食品，多进食新鲜的蔬菜及水果(8)定期复查凝血功能，早发现，早治疗，以免引起肺栓塞等严重后果。STP的治疗仍没有统一的指南等可以参考。抗凝治疗仍存在分歧。在《ACCP2008静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》[5]中，对于因静脉输注所致的有症状的STP，建议口服双氯酚酸钠或其他NSAIDs(2B推荐)，局部涂双氯酚酸钠软骨(2B推荐)或肝素软膏(2B推荐)，直至症状消退或2周以上;推荐不要全身抗凝(1C推荐);而对于自发性STP，建议应用预防剂量或中等剂量低分子量肝素(2B推荐)或中等剂量普通肝素治疗，至少持续4周;建议以维生素K拮抗剂替代者，应与低分子量肝素或普通肝素重叠5d，维生素K拮抗剂的疗程仍是4周(2C推荐);建议除了抗凝外，不要加用NSAIDs(2B推荐)。手术比抗凝治疗更易出现DVT或手术相关并发症，故推荐内科治疗(1B推荐)。 vr