基本医疗保险特殊慢性疾病门诊患者申请表

基本医疗保险特殊慢性疾病门诊患者申请 单位(章) 姓 名 职工医保 像 片 性 别 年 龄 出生年月 (一寸免冠彩照5张) 联系电话 居住地 病 史 拟申请慢病病种: 诊断证明 及有关的 病例资料 单位意见 单位主要负责人签字,章,: 年 月 日 专家鉴定 意 见 年 月 日 医疗保险经 年 月 日 办机构意见 1.恶性肿瘤 2. 白血病 3.尿毒症(慢性肾衰)4. 器官移植(肝) 5.器官移植(肾) 7.肺心病合并慢性心衰 6.再生障碍性贫血(慢性) 8. 糖尿病合并症( ) 9.类风性关节炎 10. 自身免疫性疾病 11. 肝炎(甲肝除外) 12.肝硬化 13.陈旧性心肌梗塞(包括心脏搭桥术后) 14.慢性肾小球肾炎 15.脑血栓后遗症 16.脑出血后遗症 17. 高血压性心脏病 18.股骨头坏死 19.恶性肿瘤(器官移植) 备 注 20.肾病综合症 21.支架成形术后(心血管)22.支架成形术后 (脑血管) 23. 支架成形术后(血管) 24.精神分裂症25.帕金森 26.骨髓增生异常综合症 27.真性红细胞增多症 29.原发性骨髓纤维化症 30.风湿性心脏瓣膜病 31.重症肌无力 28.原发性血小板增多症 32.血友病 33.垂体瘤术后 注:本表一式二份～医疗保险经办机构、呈报单位各一份。 城镇职工特殊疾病门诊待遇图 申报职工 庆云县社会医疗保险事业处 审核、组织鉴定 发放特殊门诊疾病医疗保险证 医疗保险门诊部 登记、就医、结算