胃镜下活检取材相关经验技巧汇编

胃镜下活检取材相关经验技巧汇编 钳夹第一块标本时定位准确，将是病理诊断成功与否决定的步骤。是取材的第一步，也是最关健的一步。一旦第一钳夹取标本不成功，将致明显渗血，易造成小病灶处及周边粘膜处视野不清，难以看清病灶及病灶边界。 一(向食道腔内突破粘膜层生长的菜花状蕈伞型肿物，面糜烂，脆易出血，周边不规则，宜先冲洗，选取肿物较坚硬的"岩肉"。 二(向食道腔内生长的肿物。如宽蒂息肉样肿物，不破坏粘膜层，粘膜表面光滑，边界清，取材位置选在蒂根粘膜处。如细蒂息肉样肿物，以夹取带蒂肿物部份或全部标本。以上食道内夹取标本大多采取90度，垂直方向进取，较直观，稳定性好，患者发生恶心时对取材影响小，标本质量高。 三(胃底贲门部位的增生肿物，表面糜烂，易出血。大多都是浅表性仅粘膜层破坏，故钳夹取活检物为增生肿物表面为佳，其中位于齿状线以下胃底贲门口处病灶镜头呈倒钩状取材更为直观、容易、准确。 四(位于胃窦胃角胃体向腔内突出的"岩"状肿物，以突出物中心肉样组织为取材活检物。溃疡型胃癌或恶性溃疡应取溃疡边缘组织，阳性率高。周边欠规则胃溃疡，选材应欠规则边缘交界处为宜，岛屿型溃疡，选材仍以病灶边缘与正常组织交界处，因为岛屿处组织为正常组织可能性高，环绕岛屿周边组织大多为炎 性细胞糜烂组织。 五(胃癌细胞多在溃疡边缘，底部向粘膜下层、肌层、浆膜层浸润，主要组织类型为腺癌。胃溃疡最表层由少量炎性渗出物(白细胞，纤维素等)覆盖，其下为一层坏死组织，再下为较新鲜的肉芽组织层，最下层由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织。 在胃炎方面，学者们观察到肠上皮化生过度到肠型胃癌的现象。大肠型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的检出率常高达88.2%，并可见肠化生病变向胃癌移行。癌旁粘膜常见重度非典型增生现象，有的并与癌变呈移行关系。本人采取多部位钳取标本送病理活检。 某些溃疡型胃癌其肿瘤细胞的形态和功能比较接近正常组织，说明其分化程度高。大多蕈伞型胃癌，癌肿组织缺乏相似之处，也就是说分化度低或未分化。食管、胃肿瘤细胞大多形态大、胞核浆比增高、多核、巨核等，空间排列极向显著紊乱。如食道鳞状细胞癌中鳞状上皮排列极向显著紊乱，胃腺癌中腺上皮失去极向、腺体很不规则。了解了肿瘤病理细胞学后，才能更准确地镜下肉眼观察形态与钳夹标本。 总结的很好 经验(5) 对于老年病人胃镜前一定要评估心肺情况，以免出问题。 进贲门后，逆时针旋转一下镜身，或者左手持操作部往左偏一下，就可以看到胃腔和大弯侧粘膜。 幽门紧闭时，对着幽门不停吸气和打气。 胃镜活检方面我的经验:对隆起型病灶要检隆起顶部，对溃疡型病灶要检溃疡边缘偏内侧一点，最好能检到含有溃疡内侧和外侧的组织，这样病理的阳性率较高。 对于上消化道内镜检查初学者来说，进境有“四关”:?食管入口,?体底交界,?幽门,?球降交接区。但熟能生巧。 进幽门的体会 1 挑一条好镜子。旋钮不灵敏令人郁闷。 2 进胃腔少注气，及时拉正镜子，循小弯进镜。 3 幽门一定看清，尤其有溃疡水肿等变形时。 4 贴紧，跟稳，送气，轻进，一气呵成。 5 要先看看球部情况，溃疡憩室存在时更要轻进。 想谈谈我做胃镜的一点心得。就是在胃镜进入口腔的时候，镜头上看舌头是在上面的，这个时候轻轻往下打一下旋钮，使镜身贴着舌面，顺着舌面进入会厌，尽量不刺激咽后壁，这样病人呕吐的机会就少很多了，俗称“压舌面”。并且进镜之前一定要吸干镜头前的水，这是我老师教给我的一点小经验，拿出来给大家分享。 十二指肠息肉直径大于1.5--2.0厘米时应该是内镜下电切禁忌， 前几天我们主任碍于熟人面子，禁不住别人的请求，给一患者做了手术(球部息肉，直径约2.5厘米)，结果造成穿孔(望各位能从此事吸取点教训,,严格掌握好内镜手术的适应症～ 一点小提示，关于充气充气太多可增加穿孔和误诊萎缩性胃炎的机会。退镜时要记着把气吸一吸。以免胃内胀气。操作时动作一定要小。 胃镜操作步骤.doc (20.0k) 曾经遇到一胃镜取异物者(为犯人)，吞了壹圆钱币两枚及纽扣5粒，操作顺利，异物也全部取出，但约不到一小时又来就医。原来患者操作结束后，假装呕吐，顺手又拿走了丢弃的两个注射针尖，趁人不备又吞了下去，只好再来取出。幸亏公安系统经常与我们科室打交道，双方都未扯皮。各位高手遇到此类病人也要多个心眼。 在做肠镜检查前一定要做好肠道准备。 对胃镜下病变大小的估计只有一个很简陋的方法，就是用我们的活检钳来进行比较。我们常规的活检钳张开一般是0.6-0.8厘米，所以取活检时在病变上比划一下，以做一个大概的估计。所以对1-2厘米以下的病变，这个估计还比较准确，但对于大于2厘米的病变，这种估计就大打折扣了。而且有时候病变表现在黏膜面的部分比较小，而黏膜下浸润的程度比较广泛，就更难估计了。 胃肠镜操作与诊断 1。食管三个生理性狭窄区 **平均25厘米,直径=2厘米 生理性狭窄区 距门齿距离 (1)食管入口处(C6水平) 16-17厘米 (2)主A弓处及左主支气管横跨食管前壁处 26-27厘米 (3)食管穿膈处(C11水平) 40-45厘米 2。心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此处。 3.齿状线(Z线) 食管与胃连接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界线。门齿至齿状线一般为40厘米左右，〈38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。 4.胃分区法 两条假想线:(1)食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。(2)胃角切迹水平:下为胃窦、幽门。上为胃体(大小弯)分为上中下三部分。 5.电子胃镜的主体结构 控制柄:上下，左右控制钮各一(?up:上;?down:下;?left:左;?rigt:右)、注气(水)开头，吸引开头，活检孔，固定图象 (1)及照象(2)钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右的角度钮在外侧。上下角度钮内侧为上下角度钮 固定期钮，左右角度钮外侧为左右角度钮固定钮。注气开头在下，为中央正常时向外“漏气”，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住且压下为注水，吸引开头按下为吸引作用(红色)。活检孔较吸引孔大，吸引胃内大量颗粒较大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取下接入活检孔吸引胃内容物，以减少通气通水管道的异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。 6.胃镜及附件消毒 消毒液:2,戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小时以 上。消毒的物品:胃镜、牙托、托盘、、活检钳、刷子、注射针、圈套器、探条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清水冲洗以免消毒液引起粘膜损伤、有消毒液引起发热的报道。 7.胃镜操作原则 适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区(胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段)，仔细观察病灶，远近结合，全面观察。 8. 胃镜操作要领 ?插镜方法:摆好病人体位，向病人说明如何配合，取得病人合作，争取一次插管成功(反复刺激使插管一次较一次更困难)，插管时在25cm处持镜，前端向上弯曲约15?，沿咽后壁滑入食管，恶心时食管狭窄部开放顺势插下，不可强行插入以免引起梨状窝血肿或其它损伤。 ?入食管后边进镜边充气，部分气体先入胃内，进入胃内即可观察扩张的胃腔，可以节省时间。进食管时粗略观察大的病变，无进镜禁忌(如重度的食管曲张有活动性出血、使管腔明显狭窄胃镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等)，细小病变退镜时观察及处理。 ?入幽门时镜头勿接触胃粘膜，减少胃窦刺激。 ?入降段的方法:内镜靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底/旋转镜身?出现降段后循腔进 镜。 ?观察十二指肠球部，先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。 ?胃镜和肠镜的不同活检视野:胃镜为左2/3视野，肠镜为左下2/3视野有效。 9. 胃镜插入方法 ?盲插:不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前端轻度高前弯(15?左右)，右手持在镜身25cm处，轻柔缓慢插入(有轻微阻力)，插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别 将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。 ?看显示器图象进镜 此方法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见:气管、会厌、及关闭的食管入口处(食管开放时关闭极快)，对准食管入口处待其开放时快速插入。 ?以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧位，使口腔、咽后壁、食管入口几乎成一直线，有时效果好，入食管后转为左侧卧位. 10.胃镜观察顺序 (1)食管(上中下):进镜时粗略观察有无曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活检、内镜下治疗可待退镜时处理。 (2)胃体:进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4--6条规则、平行皱襞，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多;息肉、溃疡、糜烂等病变发生率极少。(3)胃窦:可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的幽门。 (4)幽门:贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观 察球腔四壁，球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大小弯，十二指肠上角是球腔入降的转折点。 (5)降段:环形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底+/镜身轻度顺时旋转/推进少许可。 (6) 观察贲门方法 胃窦部倒镜观察:动作同入降段，倒镜后外拉/旋转可远近、全方位观察。胃底倒镜观察法:退镜到55cm时，旋转+倒镜可观察。 11. 胃镜操作“循腔进镜”如何找腔 ?胃镜操作最好单手操作(左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转镜身) ?了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱襞，沿此皱襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽门。入球腔后“向下”可找到降段。 ?无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使视野四壁清楚。 12.胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法 退镜至50-55cm时左、右旋转镜身，加反转镜头可观察。 13.进球腔的方法 首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及 时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为:?右手持镜身固定?镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。 14.胃镜检查时充气的指标。 食管少量充气能看清四壁即可。胃体中等扩张能看清胃四壁即可。入球腔后轻度打少量气能观察即可。胃内退镜时不能抽气，观察胃底、穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待看清胃内退至贲门口时吸去胃内大部分气体、以防检查后腹胀。食管一般观察清一段，吸气、退镜、然后反复。 15.胃粘膜活检 禁忌:(1)凝血功能差者。(2)胃血管瘤(质软) 方法: (1)对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。 (2)垂直活检部位。 (3)直径,2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔， 小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷8mg%去甲肾上腺素。 (4)活检数量:疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检查胃窦处一块(科研除外) (5)充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。 16.HP活检部位临床应用 治疗前病人胃窦单点取材可取得96。2%的准确性。对残存低浓度的HP检测失败的最主要原因在取材点误差，HP定植上移现象，即当治疗后胃窦阴性时，胃体可阳性。因此，对治疗后病人进行HP诊断时应同时取胃窦和胃体(小弯或胃角)标本。胃窦一般取小弯侧靠近幽门自处。 17.消化道异物 经验:异物较大无法通过食管下段或入口处狭窄处时可以试用手突然击打患者腹部使之开放而顺势拔出。 例一:12岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区异物(缝纫针)，见针刺入胃壁(较浅)，用活检钳钳住从胃壁内拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一同拔出， 特别注意在食管中段勿损伤主A弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别放在胃窦区钳取，因胃窦蠕动快且向下蠕动，异物容易入球腔及十二指肠，异物一旦入十二指肠即迅速向前推动，无法用内镜方法取出。长条形异物出食管时异物与食管纵轴一定尽量平行，否则会损伤(划伤)食管。 例二 假牙吞入胃内，腹平片胃区末见异物，仔细询问病史患者诉吞下假牙后上腹不适，胸骨后异物感，可能异物并末吞入胃内，胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，内镜下将异物取出。 例三 下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，61岁，女性，取异物前5天因进食枣核后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于C6水平1×3cm异物(食管内)。异物与气管无瘘道。处理:食管入口处异物取出时，小心别掉入气管内引起窒息。因枣核入胃内可以消化或从肠道安全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问题。 例四:某女，45岁，因进食鱼骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4时就诊。食管入口处见大块绿色韭菜，钳出后露出鱼剌，约0.3×2cm两端尖的鱼剌,向上的一端剌入食管粘膜内,周边水肿,钳住鱼剌下1/3往下推拨出鱼剌,拨出鱼剌后鱼剌随食管蠕动入胃内,因为鱼剌比较尖而胃内能消化,所以没有必要一定将异物取出.食管入口处异物有掉入气管的危险.韭菜系患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下而增加异物及加重 鱼剌剌入深度. 18.结肠镜操作要领 (1)插入肛门 (2)进镜原则 a :循腔进镜:有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜(反复进退)。 b:少注多吸:注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀;第二进镜易找腔(因镜腔角度变小)。 c: 变换体位:肝曲、脾曲难过时取平卧位、助手压迫中腹部固定横结肠。有时肝曲难过可取右侧卧位。 d:肠袢时能进镜但视野(肠镜前端)不前进，致使肠镜无法插到回盲部。解决办法为松解肠袢，?反复退镜后进镜，抖动镜身进镜(过肝曲大弯时也可抖镜进镜)。?助手压中下腹固定肠道。?钩拉法。 e:找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜更易找到肠腔，特别是反复旋转角度钮未找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。(找腔=角度钮+退镜+旋转镜身，前二者用) d:直肠壶腹部倒镜观察法: 退镜至壶腹部(半月瓣或肛门15cm 左右)旋转上下钮至底，反转镜头后稍向向前进少许镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶腹部下段肛柱病变，有病变可活检，如直肠癌、直肠息肉等。 e:肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微退镜，这样能使充分扩张的肠管“短缩”而达到进镜的目的。使用钩拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，以防穿孔。转时无法找到腔时，可缓慢滑镜3---4cm，但要求看到肠粘膜，以及滑镜时阻力较少，病人没有剧烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。尽可能循腔 进镜。 19. 过肝曲的方法 贴近肝曲入口处，松解肠袢(反复进镜或抖镜进镜)，外拉镜身可见前端前进。停止前进时同时少量吸气。右侧卧位变为平卧位。消瘦者横结肠游动性更大，助手压迫脐周以固定横结肠. 20.高频电切除的原理 高频电流(,300KHZ)、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血(无神经效应，对心肌、人体无害)。 电凝电流:间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。 电切电流:连续等高下弦波、单位面积中电流密度大，局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。 21.正常食管、胃粘膜象 (1)食管:粘膜光滑、淡红、纵行网状血管(上下)、中段树枝状。 (2)贲门口:收缩与开放交替状态 (3)胃底:粘膜皱襞多，打气不消失，粘液湖多。 (4)胃体:大弯则4-6条粗大、规则、相互排列的皱襞。 (5)胃角:胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。 (6)胃窦:粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。 (7)幽门:圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩 开放不良提示括约肌功能障碍。 (8)十二指肠:正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十 二指肠乳头。 22.食管曲张分级法 分度 直径 曲张形态 范围 轻度 〈3mm 直行或纡回、紫兰色曲张 占据下1/3 中度 3-6mm 蛇行纡回、隆起 不超过中下段 重度 >6mm 串珠状隆起、部分阻塞食管腔 可达食管上段 23.返流性食管炎 食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，表面有糜烂及溃疡。一般分为三度: 轻度:红色条纹或红斑累及食管下1/3。 中度:糜烂〈1/2食管周围或已累及上段或溃疡〈1/3食管周围。 重度: 1级:糜烂〉1/2食管周围或已累及中上段或溃疡〈1/3食管周围。 2 级:溃疡〉1/3食管周围。 重度并发症:狭窄、缩短、Barett食管。 24.霉菌性食管炎 早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充血，无溃疡形成。多发性的白斑、粘膜充血、水肿显著、继而融合成片状或结节状并出现食管溃疡、食管狭窄、粘膜质脆。 25.Barrett食管 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一种癌前病变。全周型:齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。 岛型: 在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与粉红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。 26.早期食管癌 癌肿仅锓及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦型、凹陷型。表现为局限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆起小结节。 27.中晚期食管癌 癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、直径,3厘米者称为中晚期食管癌。肿块型:肿瘤组织呈息肉样凸入食管腔内、病变界限清楚、周围粘膜浸润不显著。 溃疡型:溃疡基底部污秽、表面高低不平、有出血及糜烂、溃疡边缘不整齐并有小岛状结节隆起。 肿块浸润型:肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸润、病灶处有出血及坏死、肿瘤境界不清楚。 溃疡浸润型:溃疡型食管癌周围粘膜有广泛浸润、溃疡周围粘膜高低不平、表现有糜烂、出血、白苔、境界不靖。 28.内镜下胃炎分类 分类 内镜特点 浅表性胃炎(红斑/渗出型胃炎) 点片状红斑、粘膜细颗粒状渗出、粘膜水肿 平坦糜烂型胃炎 平坦型糜烂、沿皱襞的条状糜烂、可有不同程度的红斑、水肿 隆起糜烂型胃炎(疣状胃炎) 隆起型糜烂、可有不同程度的红斑、水肿 萎缩性胃炎 皱襞萎缩、血管透见、灰白色斑(肠上皮化生) 出血型胃炎 壁内出血点、瘀斑、渗血 胆汁返流 胆汁反流入胃、粘膜红斑、水肿、幽门前区呈牛肉样红色 粗大皱襞型胃炎 皱襞粗大、充气不能展平、皱襞宽度》0.5cm. 29.胃镜下胃溃疡的基本形态 (1)胃粘膜缺损形成凹陷，溃疡表面白苔或黄白苔、污秽苔、厚(薄)苔、或血痂、底平坦。 (2)溃疡周边炎症性变化:(充血)发红、水肿、边缘隆起。 (3)皱襞集中 (4)胃腔变形 (5)活检弹性 胃溃疡好发胃角、小弯、胃窦、溃疡形状:圆形、条状、线状、或不规则、直径为0.5--2.5cm。 30.GU的内镜分期 (1)活动期(Actie stage,A期) A1:溃疡底附厚白苔/污秽苔/伴出血或凝血块，边缘充血水肿、糜烂。 A2:溃疡底附薄白苔，边界清，红色带和皱襞集中。 (2)愈合期(Healing stage,H期) H1期:溃疡缩小，周边再生上皮扩大形成红晕，皱襞集中明显。 H2期:溃疡缩小，苔薄、周边水肿消失，再生上皮红晕增宽，皱襞集中达溃疡边缘。 (3)瘢痕期(scaring stage ,S期) S1期:溃疡为红色上皮覆盖，粘膜皱襞明显集中。 S2期:再生上皮增厚，由红色转为白色，与周边粘膜色接近。 31.胃癌的Borrman's分型 Borrman's 1型(肿块型):(1)突出胃腔的肿瘤。(2)广基，直径>2 cm与周围分界不清。(3)表面菜花状、结节状。(4)表面糜烂、浅溃疡、易出血。(5)病灶周围粘膜多呈萎缩性胃炎化。 Borrman's 2型 (溃疡型):(1)溃疡直径>2。5 cm , 边界清楚。(2)溃疡底污秽。凹凸不平、/伴出血。(3)环堤高低不平、陡直。 Borrman's 3 型(浸润溃疡型):(1)溃疡边界不清，底污秽，凹凸不平，/伴出血。(2)皱襞中断，变细，杵状或融合。(3)部分环堤无明显隆起，境界不清。 Borrman's 4 型(弥漫浸润型):(1)胃壁增厚，僵硬，胃腔小。(2)癌弥漫性浸润，无大溃疡及大隆起灶，可见小糜烂及或小溃疡。(3)粘膜皱襞粗大，可似正常粘膜，色发红或褪色，充气时胃扩张不佳。 32.溃疡性结肠炎的内镜特点 病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特异性改变:水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。 活动期:粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃疡间粘膜红斑明显(溃疡小而浅，多为0。2---0。3cm。 缓解期:炎症性息肉(假性息肉),1cm形态不规则，或粘膜表面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。 粘膜活检:炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。 早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围环形粘膜红斑，皱襞正常。 病例:张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示:距肛门8cm处一1×3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡性结肠炎。 33.克罗恩病(crohn's disease) 多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。 内镜表现 早期:口疮样糜烂病损直径〈0。5cm，扁平或略隆起，边缘呈红斑样，中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一侧有病变，而对侧或相邻侧壁正常。 溃疡期:溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正常。浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。 慢性期:病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹陷及溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使肠段狭窄，结肠袋变形，可合并瘘管。 病理特点:(1)节段性病变，全壁炎。(2)裂隙状溃疡。(3)粘膜下层高度增宽(水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生所至)(4)淋巴样聚集。(5)结节病样肉芽肿。 34.息肉斑 肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。 35 错构瘤性息肉 张健 ，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾经在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息肉。其父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌变，为显性遗传病。 36. 食管上段入口处食管癌 患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观 察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病史、钡餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。 谈一点教训吧:凡是病人情况不佳的，如有“高血压”、“冠心病”的，必须在行内镜检查前谈话、签字。哪怕是熟人也不能例外。前不久，有一个同事的熟人，男，61岁，因“上消化道出血”急诊行胃镜检查，未做任何谈话、签字。结果检查后半天，出现大面积“脑梗死”。这下患者子女之一(他熟人的兄弟)不干了，认为是胃镜检查导致的，后来反复解释:因消化道急性出血，导致血容量急剧下降，出现脑供血不足，如果原来有脑动脉硬化，就会出现记性脑梗死。最终在大家的劝说下，家人才罢休。弄得这个大夫非常狼狈。教训～～～熟人面前一定要坚持原则。医疗工作不比其他～～ 谈一点教训吧:凡是病人情况不佳的，如有“高血压”、“冠心病”的，必须在行内镜检查前谈话、签字。哪怕是熟人也不能例外。前不久，有一个同事的熟人，男，61岁，因“上消化道出血”急诊行胃镜检查，未做任何谈话、签字。结果检查后半天，出现大面积“脑梗死”。这下患者子女之一(他熟人的兄弟)不干了，认为是胃镜检查导致的，后来反复解释:因消化道急性出血，导致血容量急剧下降，出现脑供血不足，如果原来有脑动脉硬化，就会出现记性脑梗死。最终在大家的劝说下，家人才罢休。弄得这个大夫非常狼狈。教训～～～熟人面前一定要坚持原则。医疗工 作不比其他～～ 我也来谈谈胃肠镜下病变定位的问题。 在我学内镜之初，当时认为内镜检查视野清晰，又能结合活组织检查，是胃肠道疾病特别是恶性肿瘤的最佳的检查方法，完全可以取代消化道造影。但是随后在临床工作中作发现，肿瘤的定位是个大问题，胃镜方面还好，因为胃镜下对肿瘤还能大致定位，至少肿瘤在胃的哪个区还是可以确定的，而且胃手术一般都是取正中切口，定位不准不太会对手术造成太大的影响，对于一些向浸润生长的肿瘤，胃镜的定位可能要差一点，因为肿瘤的胃内表现很局限，无法对肿瘤全貌作一个完整的描述，对于皮革胃，胃镜的漏诊的机会很大，要特别小心，对于胃镜的这个局限性，上消化道钡餐是一个很好辅助检查的手段，它能够对肿瘤定位，还能明确大小，腔外侵袭情况，当然，它的这个优势逐渐被CT取代。 对于肠镜的定位，是一个难点，在检查过程中，无法根据结肠的形态作精确的定位，而且肠镜容易扭曲成袢，根据进镜深度判断也不精确。在手术台上常遇到左半结肠肿瘤当成右半结肠开的例子。钡剂灌肠是一个良好的辅助检查，有助于肿瘤的定位;B超从腹壁怀疑的区域探测到软组织包块也有助于诊断，CT也有助于定位，并明确外侵及肝转移情况。 总之，内镜在消化道肿瘤方面的优势，特别是定性诊断方面，是其它检查手段没法比，但是定位是其弱点，需要其它辅助检查 来弥补。 钳取、套取或网取异物后顺利通过食管避免损伤很重要。注意点有: 1异物长轴与食道尽量一致 ，尖锐端朝后。 2 锋利异物一定包裹。 3退拉的同时要送气。 4异物保持于视野中，循腔退镜。 5配合贲门、食道以及食道入口的舒缩。轻柔，不急躁。 6食道上段、入口难以通过时可以改变体位，如头低脚高位。 7有擦伤，予去甲肾上腺素止血及抗感染等处理。 经验1 (1 我曾见过一例因为患者心情太紧张，对做胃镜检查比较害怕，护镜牙垫患者咬的太紧，结果出现检查结束后患者不能说话，不做行闭嘴动作，考虑为下颌关节脱位，给予手法复位后症状消失。 启发:做内镜检查前适当做好患者的心理工作，解除其思想负担，取得他们的积极配合是预防并发症的主要方法之一。 2 有一次胃镜检查一名女性患者，由于操作胃镜动作不娴熟，动作幅度较大，患者恶心比较剧烈，呕吐内容物积聚口腔，她就屏住气不呼吸，无法忍受之时她吐脱牙垫，结果胃镜镜身注水管道被咬破(CCD未被咬破)。 教训:检查时密切注意患者的反应，及时提示她做好配合，调整 呼吸，不仅注意患者，还要注意保护镜子，否则损失惨重啊～ 3 胃镜进咽喉时切记暴力，否则容易引起咽喉部撕裂伤，一方面患者痛苦，易引起纠纷;再者由于出血影响检查，初学者更应注意。胃镜操作不但要有熟练的操作技术，操作前更要有良好的准备，尤其对有内镜操作的禁忌症的患者要最大可能避免，注意患者有无严重的心律失常、严重高血压、癫癎病史、胃穿孔等。 4 肿瘤的活检是首先遇到的问题，因为肿瘤周围病变水肿常很明显，中心部位也多是坏死组织，因此要保证取到的每一块组织均是肿瘤组织难度相当大，但只要保证有一块病理诊断为肿瘤就达到诊断目的，因此一定要多取(6-8块)，并尽量避开水肿和坏死组织，尤其是第一块要尽量取准，因为取第二次时视野往往有出血，对部位选择会产生影响。对病灶的活检补充一点.一般先取低位的地方,这样后面的活检就不会因为流血而影响的视野.注意活捡分瓶啊～ 5 上消化道出血急诊内镜一例是高位小弯溃疡性肿物出血，一例为十二指肠球溃疡出血。但都在治疗完成后休克，他们治疗前的共同点是心率120以上，估计出血量在1000ml以上而血压正常，均未补液。进行肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗时，在生命体征不稳定的情况下行镜下套扎治疗的例子，术中患者出血并不太多，但却出现休克和心跳停止，教训应该汲取，因此对该类病人行内镜治疗时，首先保证有稳定的生命体征，并建立足够的静脉通路，以增加患者对术中出血等的代偿和耐受能力，并对术中所 有易出现意外情况向患者家属毫无隐瞒的说清楚，并签手术同意书。 6 新手操作时容易进入气管,但气管粘膜可见环状粘膜,而食管粘膜光滑,发现环状粘膜后立即退境,稍事休息后再操作.操作时患者如反映大,呕吐明显,容易致下颌关节脱位,內境医师应学会下颌关节复位手法,避免医患矛盾. 7 21岁患者，因呕吐做胃镜检查。检查时见降段一球形包块，堵塞管腔，表面光滑，充血，能随呕吐上下移动，初步考虑降度带蒂息肉，即取活检，在同一部位取过两块，共取四块，活检报告息肉。当天即做CT见紧贴十二指肠水平段见一长约15厘米巨大囊性包块，时隔1天，再做MRI见囊性包块明显缩小，长约12厘米。一星期后手术，术中胃镜，未再见降段包块，在降段与水平段分三处见局部黏膜略隆起，水肿充血，总长度约15厘米，做手术切除，术后证实为十二指肠重复畸形。考虑CT与MRI检查大小差别可能因胃镜活检导致渗漏，十二指肠重复畸形是消化道重复症的一种，是由于胚胎发育阶段空化不全所致，或由于胚胎期消化道的憩室样外袋发展而成，是一种附着于消化道一侧的、具有和消化道某一部分相同特征的、呈圆球形或管状结构的先天性畸形，临床少见，该病变可见于消化道的任何部分，回肠最多(50%)，其次为空肠、盲肠、食管，胃、十二指肠及结肠很少发生，十二指肠重复畸形多见肠外囊肿型，呈球形或椭圆形位于肠管旁系膜内，多与邻近肠壁紧密结合有共同壁层，也 可位于肠壁粘膜下层和肌层，囊肿表面光滑，有浆膜覆盖，由于粘膜分泌大量液体使腔内压力增加，囊肿胀大，可有腹痛、呕吐、便秘等梗阻症状;估计楼上占有遇到的可能就是这种类型，当囊内压力过高，囊壁很薄时，粘膜活检可能会诱发张力极高的囊肿壁破溃与肠道相同，但无论怎样，手术治疗都是首选。这种畸形的另一种病理类型为管型和双肠腔型:即在肠系膜内与正常肠管平行另有一管状肠管，从数厘米到50厘米不等，一般两端均与消化道相同，有时只有一端相同，类似于憩室。 8 说一说结肠镜术后出血的情况吧: 做了好多肠镜，结肠息肉也做了上百例，出血的情况认为很有价值。刚开始时，比较小心，切了息肉，一般都再三叮咛，不要活动，注意饮食，可是没有过出血的，慢慢时间久了，也就大意了，有时有病人是朋友，或熟人，就省了许多步子。 有一次，一个病人，门诊切了一个小息肉，位于结肠回盲部，术中创面很好，又小，病人回家，第一、二天还可以，第三天就去打乒乓球，晚上大便时出血，没办法，半夜肠镜下止血。 后来结合以前的出血病例认为预防的办法为: 1).术中切时，要分几次电凝，不要一次性切断 2).术后静卧 3).术前肠道准备要清洁 4).术后进食不要过快 5).老年人，有高血压的，血压要控制好，有口服抗凝药的，要 停后一周再做。 9 内镜检查出现胃穿孔虽然相对较少，但是一旦发生，其后果则相对就比较严重了，在美国发生率为1/3300，并且最易发生的部位是下段食管和咽喉梨状窝，约占50,。原因往往是患者不合作，而检查者操作粗暴，盲目插镜引起损伤。 为了预防穿孔，操作者要熟练掌握技术外，动作要轻柔，插镜时注意咽喉部结构，顺腔进镜，适量注气，退镜前要注意放开操作锁钮，一旦穿孔，应手术修补。 10 对每个病人都会问一句“有活动性假牙没,有就摘掉～(以免做的过程中脱落导致意外)。血压高否,血糖低否,”做完后都会嘱咐“一个半小时后再吃饭、喝水(否则因所喝麻药利多卡因的作用会致水和食物呛入气管)”。 经验三 11 一位内脏异位的病人,他是全内脏反位,胃也是如此,因胃镜设计是右手进镜的,所以进胃窦特别是十二指肠很困难,当时胃腔内见大量新鲜血液,粘膜暴露又差,后改用平卧位得以顺利进镜,经冲洗和注射止血剂后,胃窦及十二指肠溃疡面显示. ,, 胃镜:进境达咽喉时操作一定要轻柔，避免进入气管，有人喜欢病人不会配合吞咽动作时少给点水，趁病人咽水时进境，我觉得容易引起呛咳。镜子误入气管时病人不一定呛咳，注意观察是否有气管软骨环和左右主支气管分叉，粘膜颜色也不同，气管粘膜较苍白。进入食道，注意观察蠕动情况，有利于早 期癌变的发现，如有静脉扩张，应有资历老的医生完成操作，以免刺激病人剧烈呕吐发生意外，胃内观察注意如有隔夜宿食，尽量减少抽吸，容易堵镜子。反转镜身不能过分用力，前几天科里因此损失一根钢丝(20000,)，深溃疡取活检注意位置，避免引起穿孔。镜子不要贴着粘膜移动，容易堵镜子，球腔观察要仔细。 ,, 肠镜:容易穿孔，切记循腔进境，溃结病人肠壁有可能N薄，更要小心，息肉切除慎重。妊娠次数多的妇女，进境注意滑入阴道，尴尬～ 1)、进镜要求全程视野清晰，尤其插镜在会厌的时候，以求减少病人反复试插的痛苦及漏诊 2)、要求常规十二指肠降部观察。前些时候一个消化道出血病人，内镜看到食管、胃、十二指肠球部均清爽无比，当时就想着下不一步让病人预约胶囊胃镜了，可是当内镜进入降部以后却发现很多新鲜血液，当时心里别提多高兴了，就换用十二指肠镜，发现血液从乳头内流出。就这样发现了一个胆管出血的病人(老年女性阴道松弛，肠镜插入时甚至比插入肛门还容易。曾经的尴尬。 ,)胃镜切胃底息肉时一定要谨慎，因为充气后胃底变薄，如果遇到基底稍宽或粘膜下的息肉，极有可能穿孔。我在给一位老教授帮忙时就遇到过这种情况，息肉不大，大概0.5×0.5cm，但基底稍宽，如果是在胃其他地方切掉估计没问题，可是在胃底，我们切下去结果就穿孔了。视野不清楚时一定要慢，否则遇到憩食可能造成穿孔。 ,) 做肠镜时一定要寻腔进镜，可以根据半月皱襞和甬道皱襞大致判断肠腔走行。如果实在找不到腔，切记不要盲目进镜，可先退镜，直到找到腔为止。记住不要舍不得退镜，因为此时退镜是为了更好的进镜。 14 对一些胃切除术后病人，要了解术式，还要注意吻合器，取活检时不要对黑色的吻合钉情有独钟。 15 胃镜操作原则:适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区(胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段)，仔细观察病灶，远近结合，全面观察。 特别是新手，操作尽可能轻柔，刚开始别怕慢，千万别漏病变，要多向高年资医生请教，记住胃内有溃疡一定要活检，有4%左右的肉眼下良性溃疡可能是恶性的。 16 胃镜操作注意: 1)、如进入贲门时胃底较大,宜少注气,将弯曲部向左下打,进入胃体后向上打。 2)、病人行胃镜检查后感咽喉部不适，吞咽困难，可能为胃镜进入食管入口时过于用力，引起粘膜血肿所致，应尽量避免。 3)、对于心血管病人，应询问其有无服用阿斯匹林病史，因其影响凝血功能，如行内镜下活检可引起出血，如无必要则不做活检。 4)、十二指肠溃疡一般不做活检，因其肠壁较薄，且DU极少引起发生癌变，如需做活检，一般不向下压肠壁。 17 做胃镜检查，强烈建议，要在操作前询问病史、简单做点体 检。昨天有一病人，女性，47岁。平时有胃病史，经常反复恶心、呕吐、上腹部隐痛不适，曾胃镜检查:胃窦部痘疹样胃炎。因症状再发，较前有所加重，门诊要求胃镜检查，门诊医师随开了，来我们内镜室，因表象不似急腹症，随予检查，操作中，患者恶心、呕吐明显，腹痛加重，快速查完，胃镜下未见明显异常，患者腹痛进一步加重，伴腹胀，欲起身，出现头晕、冷汗、心慌。嘱其平卧，查腹部:全腹压痛、可疑反跳痛、肌紧张。怀疑穿孔,查腹平片，未见异常。B超:腹腔积液。腹穿:血性。追问月经史，自诉平时月经偶有不规则，末次月经已过50天，急请妇科会诊，急诊手术证实:宫外孕破裂出血。我们胃镜室医师又是一惊、出点汗。 18 我的体会有以下几点: 1).循腔进镜，注意定位标志。 2).动作轻柔，观察全面仔细。 3).活检准确，尤其第一块，尽量病灶各个部位取全。 4).退出贲门时最好吸一下气，使病人术后嗳气少一点。 19 我曾遇到一个患者，是回盲部近回盲瓣一个广基息肉，大小约2.0X1.5cm,在操作当中,刚好一个护士的手机响了,她就接了,还在那里说说笑笑!时间不算太长。息肉切除很成功，残根良好无出血。但是术后3天病人出现黑便，腹痛，这时他就来医院闹，因为当时这个病人是医院里的一位医生的朋友，也就没有安排他住院观察。他告我们手术没有和他做好，不认真，手术时还在打 手机，还扬言要找那位护士算账～幸好他和本院医生认识，好说歹说，最好才不了了事。急诊肠镜检查，发现息肉残根有些褐色血痂，没有活动性出血，住院观察，住院费用全免～这真是血的教训哪～总结: 1).回盲瓣息肉因解剖位置特殊,大的息肉,特别是广基息肉更要小心，手术切时，要先电凝后切，凝切结合，术后静卧; 2).不管认识不认识的人,不管息肉大小，息肉切除的病人一定要住院观察，不要因为是认识的人就省这些; 3).手术一定要认真对待,不能大声说说笑笑，手机一定要关掉。 20 1).进食管要看清楚后再进，进入食管后，视野要暴露清楚，不要盲目进镜，如碰到食管癌管腔狭窄病人，就有可能出血、穿孔。 2).要注意观察胃体小弯侧的病变，退镜时要慢，免得遗漏;一般来说胃体大弯视野暴露比较清楚，但有时会碰到反应剧烈的病人，呕吐时视野会暴露不清，小心别漏了大问题。 3).通过贲门后适当充气，气多了，反而进入胃体困难。 4).残胃病人做胃镜检查，注意充气别多，出来时要吸气，否则病人可能出现腹胀(肠管扩张)。 活检前一定要注意凝血功能，尤其是心内、外科的病人和肾脏科肾功能不全做血液透析的病人及血液科病人，千万要慎重，操作时候也要小心，尽量避免损伤粘膜引起出血～ 别人的内镜检查经验(四) (2009-08-30 14:50:23)转载? 标签: 杂谈 一、如何开展无痛(麻醉)胃镜检查 内镜检查要求医师最大限度地减轻病人痛苦与紧张状态，无痛胃镜便为临床医师进行胃镜检查提供了最好的病人配合状态，尤其对各种内镜下治疗的开展更有积极意义。 1. 无痛胃镜检查的要求:(1)全身情况能耐受麻醉;(2)胃腔内残留物少或无。与常规胃镜进行的咽喉局部麻醉相比，无痛胃镜检查增加了麻醉风险。因此让麻醉风险降到最低是开展这一项目的关键。 2. 常用方法:1,propofol(异丙酚)。 3. 检查步骤:(1) 病史询问;(2) 知情同意;(3) 建立静脉通路:盐水或糖水;(4) 持续鼻导管给氧;3-5L/Min;(5) 心电监护:心率、氧饱和度; 胃镜准备与常规胃镜检查相同，但更强调双路吸引器，除接内镜系统外，随时准备吸出病人口腔咽部残留物。 4. 麻醉诱导过程:(1)初次剂量:1mg/Kg，缓慢注射;单纯胃镜检查一次诱导即可维持4,5分钟，完成检查。(2) 检查时间较长时可根据病人反应，逐渐给药10-20mg/次;(3)视心率情况使用阿托品(提高心率，减少腺体分泌);(4) 初次给药前可给予少量利多卡因减少注射部位疼痛。 5. 内镜操作:(1)护士配合:注意病人呼吸以及呕吐物;(2) 医师操作:动作轻柔，进入口腔先吸引分泌物,直视下插入咽部进食 管,吸出腔内残留液体,先检查，后活检;(3) 检查中随时注意氧饱和度、心率变化以及病人情况。 6. 术后处理:(1)轻压下额取出咬口(注意不能强行取出);(2)注意侧卧位，保持呼吸道通畅;(3)术后留观1-2小时;(4)术后家属陪同(随访24小时),不能从事驾车、登高等危险活动;(5)视病情进行临床处理。 7. 无痛麻醉胃镜开展的注意事项:(1) 病人选择:心肺功能状态、咽部条件(肥胖有睡眠呼吸暂停综合症病人慎用)、胃腔条件(急诊出血病人、疑为幽门梗阻大量食物残留病人慎用);(2) 配备抢救设施和监护人员。 无痛胃镜检查的诀窍可都藏在上面的7项中，你做了，才能真正体会到...... 二、旋转是重要的内镜操作手法 ，看不清就退镜安全 学习内镜过程中的一些体会: 1.进咽喉时稍压大螺旋，约在13cm处稍顶起一些，当然尽量看清楚解剖结构，但是不能纯粹为了看清楚而耽误时间，这样增加了患者的痛苦。 2.进境可以稍快，但是退镜时要仔细看清楚，尤其是食管，以免漏诊。 3.初学者易在进贲门后找不到腔，应稍打气，稍压大螺旋，同时操作部稍向左转，就比较容易看得到胃腔，看到底体交界处稍压 大螺旋越过，顺着胃皱襞粘膜的方向进境。 4.进幽门时应看准位置，如幽门紧闭不开，可以镜身抵住幽门口稍打气，待幽门开时进镜。 5.十二指肠各壁要看清楚，不要在不易暴露处漏掉病变。进降部时，越过十二指肠球角后压大螺旋，向右转镜身，进镜。以上三个动作要协调，同步。 6.胃角的两个面都要看到，不然很容易漏诊。旋转拉胃底时也要寻腔。不要盲拉，还有要注意不要拉进食管，大概在50cm左右可以比较清楚的看得到胃底。 7.退镜至胃底贲门交界时要尽量把气抽掉，患者会感觉舒服一些。 三、谈胃镜检查中的问题与对策: 胃镜检查尽管简单，但即使操作多年的“熟练工”也有尴尬的时候，尤其是检查进行时。以下列举一些: 1(检查中出现活动性出血: a)食管静脉曲张破裂出血:包括检查前出血或者检查中因为恶心出血，如果你有条件或者能力，立即注射硬化剂，检查前与病人家属谈好最好，没有谈好马上让病人帮忙谈;如果你没有条件或者能力，立即停止检查，建立静脉通路，尽早应用生长抑素或者类似物，送入病房准备三腔管压迫-一般三腔管压迫只需要2-4小时即可。 b)胃内溃疡出血:经常是血痂脱落出血或者活检后喷血:立即采 用注射治疗，可以在出血灶边缘不同部位注射硬化剂或者1:10000肾上腺素盐水，每点1-3ml，实在没有肾上腺素，单纯盐水也可注射起到一定压迫作用。另一办法是用活检钳夹一小棉花团送入胃内压迫止血。 2(检查中胃镜嵌顿在食管: 高位倒转时注意控制胃镜，避免胃镜因为病人恶心嵌入食管。出现时，期望在食管内拉直胃镜是不现实的，直接拉出口腔不但不可能，而且造成咽喉严重损伤。最好的办法是仍然将胃镜做最大限度倒转，轻轻将胃镜推入胃腔内。重要的是让病人保持安静配合状态，可以静脉注射654-2以减少食管痉挛，也可由另一人重新插入另一根胃镜直视下将嵌顿胃镜推入胃腔内。 3(无痛(麻醉)胃镜检查中发现胃腔内大量残留物: 胃腔内残留物是无痛胃镜检查最忌讳的，麻醉完成了，胃镜插入食管或者到达胃腔发现大量残留物，如果是完全液体，尽快通过胃镜吸引，并从食道或者最上段开始，然后完成检查。如果残留物含有较多食物残渣，估计不能吸干净，处理的办法有两种:一是立即退镜结束检查，退镜同时吸净食管腔内液体，病人取侧位，尽快在医师监护下让病人清醒;二是让麻醉师增加药物，使麻醉稍深，避免病人因刺激出现恶心，前提是不出现呼吸抑制，尽量吸净液体，并最大限度减少操作刺激，尽快完成观察。 4(急诊胃镜取异物无法取出: 异物有各种各样，每位操作者都能各显神通，但有时也有出不了 食管上端的，强行拉出不仅不可能，还可能造成损伤，将异物从食管转移到胃腔。胃腔空间大，可以让你考虑重新调整取出异物的方法，病人也没有不适感觉。同时，实在拿不出，剖腹总比开胸手术简单吧，切记。 5(胃镜检查后病人主诉腹胀难忍怎么办, 首先检查腹部，判定是穿孔还是胃腔注气太多。如果是后者，特别是胃镜检查时间较长时，最简单的办法是胃镜重新插入胃腔吸气，插一根胃管也能达到同样效果。如果不是太胀，或者下腹胀、阵发短时间腹痛可让病人活动后排气，或者注射654-2。穿孔并不常见，除非本身有很深的十二指肠球部溃疡，确诊后立即手术治疗是上策。 四、老师傅的一些体会 1. 对于不能配合很好的病人，可由助手在对则固定其头部位置和防止口垫脱落，因为曾经碰到过插镜时病人头部位置摆动和患者吐出口垫咬住镜身，还有患者在检查中突然自己拔镜。 2. 对于肝硬化病人的胃溃疡者，活检取材时要慎重，曾经碰到活检后病人呕血，病人说是做胃镜造成的，心里不爽。 3. 胃窦溃疡致变形狭窄的病人一定要辨清解剖位置，我刚做胃镜时曾有教训，当初因把变形的胃窦当成假幽门，以为是球部溃疡，未做活检，因有胃渚留，收住院，其实是胰腺癌患者已胃窦转移。同事也有类似教训。 4.胃溃疡患者一定要活检，好多看似良性的实际为胃癌，即使当初胃镜诊为复合性溃疡者，病理报告也有的是胃癌。 内镜下息肉摘除时，如果遇到较大的息肉且基底较宽时，最好先行超声内镜检查以了解其病变的深度，以免盲目摘除导致穿孔。我们有位医生在给患者做胃镜时在胃底体交界后壁见一约1.5cmx1.0cm广基隆起物，表明光滑，无充血糜烂。当时考虑胃息肉，行内镜下摘除，尽管病变摘除了结果并发胃穿孔。最后病理结果:胃间质瘤。而胃肠间质瘤常规粘膜活检常阴性。近年来对胃肠间质瘤的报道也日渐增多，故提醒大家注意。 内镜检查最好麻醉下做，病人舒服，医生也方便操作。 五、谈谈诊断与处理息肉与粘膜下肿瘤的体会: 1. 关于二者的鉴别诊断: 超声内镜是鉴别息肉与粘膜下肿瘤最好的办法，没有超声胃镜时也可以通过内镜检查发现的特征做出初步的判定: (1) 息肉可以有蒂、短蒂或者无蒂，表面为增生粘膜，与周围正常粘膜可以区分;粘膜下肿瘤有2个明显特征，一是表面粘膜完整并与周围粘膜相同，巨大粘膜下肿瘤顶端可以有溃疡，但溃疡周围粘膜仍完整;二是根部常常可以看到桥形皱襞。 (2) 息肉可以通过活检钳抬起，粘膜下肿瘤使用活检钳钳起的只是表面粘膜，而不是瘤体，但活检钳可以推动并观察到肿瘤位置的变化。 (3) 活检病理能证实息肉诊断，因为它是粘膜层病变，粘膜下肿瘤活检只能是表面粘膜，病理报告常常是慢性炎症，因为一般活检无法取到肿瘤标本。 2. 关于二者的处理: 息肉一般都通过内镜处理，粘膜下肿瘤需要根据大小与内镜特征决定。 (1) 内镜下处理息肉的方法包括氩气刀、热探头、电咬、电灼或者电切除术，前四种用于小而扁平息肉，后一种用于大息肉或者带蒂息肉;内镜下处理粘膜下肿瘤常采用电切除术，前提是粘膜下肿瘤较小(2cm或者1cm之内)并突出腔内。 (2) 无论息肉或者粘膜下肿瘤，出血和穿孔是我们在内镜处理时最担心的，选择合适的病人以及熟练的技术之外，可以通过以下两种措施减少出血与穿孔的发生:一是电切除前根部注射生理盐水或者1:10000肾上腺素生理盐水;二是采用橡皮圈或者尼龙绳结扎术，结扎后既可以再行切除，也可以不切除让其自行坏死脱落。对于广基大息肉，采用第一种办法最佳，可以在术后获得病理诊断，尤其是根部有无恶变情况;对于较大粘膜下肿瘤，采用第二种方法最佳，结扎完整不会出现出血或者穿孔，2-3cm巨大粘膜下肿瘤也能处理。 内镜下结扎治疗粘膜下肿瘤有其明显的优点，值得提醒各位注意的是，巨大粘膜下肿瘤结扎治疗最好一次完整套扎，结扎一半，瘤体坏死一半，容易出现残余瘤体表面溃疡不愈出血，需要及时 处理。 肿瘤活检时,取和正常组织交界的组织,这样比较容易观察到肿瘤细胞。 六、一是要勤于思考，二是要解剖清楚，三是要胆大心细，四是要善于沟通(几个例子) 1、 上个星期,科里收治一位食管癌晚期的患者,因无手术机会,拟予食管支架置入,查胃镜定位时,镜身尚可以通过狭窄部进入胃腔,感觉要放支架,应该很顺利,第6天等家人商妥同意放支架时,取出支架安放入输送器.再下胃镜想置入导丝,发现狭窄段肿瘤侵犯,镜下找不到腔隙了,科里好几位大夫换着试图插进导丝,都无功而返,要是在6天前胃镜时能想到这一点,早放根胃管就好了,确实也没想到发展这么快.治疗上又难了. 2、本人认为作为一名内镜医生一定要胆大心细。上个月我做了一位45岁男性病人，因为一年前曾做胃镜提示胃窦小息肉来复查，无其他不适。操作时嘱病人做吞咽动作，但病人根本无任何反应(包括恶心)，想予654-2肌注，但患者有前列腺疾病不可以。最后让护士按摩其颈部并嘱其放松终于进入，胃窦0.5cm息肉予微波治疗。退镜至17cm时见食管右侧壁一0.4cm灰白色隆起，有点犹豫是否要取病理，因不能排除血管瘤可能。后来决定用活检钳先碰一碰发觉病灶糜烂，最终予取病理，病理结果提示为恶性肿瘤，上皮来源，淋巴肉瘤可能。我觉得内镜医生耐性，胆大，心细很重要。 3、10岁男孩，误将一圆硬币吞入食管，卡在第二狭窄处，在没有异物钳等工具的情况下，试着用活检钳夹取，经过1个多小时的耐心操作，终于很稳地钳住了钱币并顺利取出，个人认为，在某些特定条件下，尤其是基层医院，遇到问题多想一些办法，多一下耐心是很有必要的。 4、前几天，床上收了一个以GERD收入的44岁病人，心电图T波改变不明显，心超心脏有轻度扩大，准备给他做胃镜，没想到前一天发生急性心肌梗塞。想起来有些后怕，要是当时给他做胃镜发生心肌梗塞怎么办,我们医院(小医院)对高龄的病人胃镜前一般不量血压，不做心电图，真是隐患。对于有高血压，冠心病的病人诸位是怎么处理的,怎样预防胃镜诱发的心血管病变,50岁以上的就诊患者一律要做心电图和测血压。另外所有患者都做HBsAg的检测，对患者本身和降低交叉感染的几率有益，当然是在严格消毒的前提下。另外高血压患者一定要使用降压药比如心痛定控制血压在正常范围内，否则坚决不做～而且我们这里定期做镜子的细菌培养，有专门的护士做。遇到拿不准的多问老教授，另外一定要牢记内镜检查的禁忌症～ 5、有一呕血的患者,第一次来我院住院,查胃镜提示:浅表性胃炎伴胆汁反流,食道下段小溃疡,经抑酸止血治疗后出血停止出院,但一月后再次因呕血住院,查胃镜提示:胃体溃疡,取活检证实为胃癌。将两次胃镜对照后发现第一次因有胆汁反流，做胃镜医师未将胃体内液体抽出，影响观察，故未发现胃癌病灶。教训:遇 到有胆汁反流时，尽量将胃体内液体抽出，以免漏诊。 6、结肠镜检查时有时会在多个部位发现多个息肉，这时活检一定要每个部位装一个活检瓶。 曾遇一个病人，在直肠及升结肠分别发现息肉，其镜下眼观均为良性息肉，因此检查医生装一个活检瓶送检。但病理结果其中一块标本为腺癌，这是无法说明癌究竟在什么部位。 因为影响到手术方式，所以这种情况一定不能图省事，标本一定要分装。 7、建议十二指肠镜检查前先行胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠有无畸形、梗阻等，避免承担不必要的风险，我科在行ERCP时，曾遇到巨大食管裂孔疝、胃窦肿瘤至幽门梗阻、食管憩室、食管静脉曲张等情况，上述病情侧视镜难以发现，一是易导致穿孔、出血等并发症，二是术中增加病人痛苦 8、某大夫带领进修医生一起做胃镜,在胃底部发现一小的隆起,表面光滑,软,主管大夫在和外人谈事情,进修生请教主管该病变如何处理,主管看一眼后就说那就取一块吧,一钳子下去.........大出血,大家就知道了这是个血管瘤了!!一阵手忙脚乱后仍不能止血,只能外科手术. 最后主管赔付了部分医疗费用.胃底的隆起病变千万不能随便取材，保险的办法是超一超再进行下一步!! 9、由贲门进胃低的时候,往往视野不清晰,胃皱襞的走向不清楚,往往要在这个地方来回调镜头的方向,患者的反应比较大,我每次在这个时候就多打点气,不忙着进镜,另一个就是进幽门的时候, 遇到幽门紧闭的患者,进镜比较慢,后来我们主任告诉我进幽门时候可以稍打点气,但不能多,因为你冲气过多,幽门就一直往后退。 10、昨天做了一个“胆囊结石”手术后两天的病人，术后即出现进食呕吐，上腹部饱胀，胃镜时发现满胃腔内大量的储留液，怀疑有梗阻(,)予抽吸完胃液，发现胃黏膜色泽正常、幽门形态正常、呈开放状态、胃无蠕动波、进镜观察十二指肠段正常，又予碘油内镜下注入十二指肠，透视观察十二指肠、空、回肠蠕动正常，诊断“急性胃瘫”，随即予空肠置入营养管，回科室进一步治疗了。这是我工作多年见到的第一例典型的“急性胃瘫”病例，介绍给大家，希望有帮助。 七、专家发言 ,、首先是持镜，可能有些人的手法不同，我体会是左手持镜时不要一把抓，而是小指和无名指夹住镜柄，用右手来按给气孔和注水孔，这样在以后的操作治疗中，镜身会非常稳定，会为以后的镜下治疗打下好的基础 ,、进食道入口处要小心，一是尽量防止病人划伤出血，重要的是，小心食道入口处的肿瘤，曾有医生作内镜，正好是食道入口处肿瘤，但内镜也能通过，结果因大意和肿瘤的溃烂内镜竟然沿着粘膜下一直到达了贲门，退镜一看当时还以为是双食道，结果差点又弄出大事， 当时的处理是，再小心进镜，用镜身轻柔的将粘膜再次贴到粘膜下组织上，然后以后的处理 ,、进镜时如果食道和贲门很好，退镜时却发现很多的鲜血，如果没有发现其他出血的原因，那这一定是操作时病人剧烈呕吐引起的马,外综合征，即贲门粘膜撕裂综合征。如果发现食道下端是横向伤口，那就是进镜时镜子前端撕伤粘膜所致 ,、如果发现眼色发紫的肿物隆起，不知是否平滑肌瘤，一定要小心，不要贸然夹活检，而用钳子的头端先轻轻捅一捅肿物，看其硬度，若很软，***是血管，千万不能去活检 ,、ERCP和EST的关键操作不容易描述，其实有内镜基础的人看过几例后再仔细一下就会很容易理解的，关键是进入十二指肠后的一些旋转动作以及寻找乳头，EST时用电镜切其实是很安全效果又很好的，看的多了自然会体会到其中的关键环节，若有哪位愿意，可以今后专门和我讨论，互相学习。 ,、肠镜要复杂一些，一定循腔进镜，曾有医生因钩拉不当而撕裂肠壁导致穿孔的，真正肠镜高手很少注气，或注气很少，肠镜的要领:少注气，循腔进镜，钩钩拉拉，进进出出，不要贪图多进镜。 八、经验教训 1、今天给一个30多岁的女患者做胃镜，从开始到最后，她一直咳嗽，不知道什么原因。做完检查后患者就声音嘶哑，几乎说不出话来，表示嗓子很疼。我带她到喉科门诊就诊，喉科医生对我说是声带有新鲜出血，可能是你做胃镜时碰到了。我认为:我肯定没有碰到声带，离的太远了，怎么可能会碰到，一看到声门就 常规的向下打螺旋，不可能碰到声带。我觉得是她反应灵敏，一直咳嗽，损伤了声带，你们说呢, 做胃镜时声带损伤是胃镜并发症之一，初学者发生率更高，多为进镜手法不熟练所致，理论上讲进镜时先端应适当弧度弯曲，贴咽后壁后将先端拉直缓慢进镜应该很顺利就进入食管，当遇到较大阻力时不能强行进镜，注意到了这些咽部损伤的机会就会很少啦，总之，多做多练，同时注意经验总结，技术就会进步很快的～ 2、食道肿物伴大出血致死1例 1.中年女性，呕血1日。 2.入院当日呕血频繁，量大，>1500mL。内科止血效果不好，遂行紧急床边胃镜，镜下见食道第二狭窄处见椭球体隆起病灶，2.0x1.0x0.5cm，非菜花样，表面糜烂，见活动性渗血，予电凝止血。 3.追问病史，4日前有不慎吞入鸡骨史。 4.考虑鸡骨卡于食道第二狭窄处，致炎症溃烂而出血，考虑该部位特殊，后有主动脉弓，告病危，予特级护理，建议患者转上级医院胸外科行手术治疗。 5.当晚临晨2点转外院，患者自行联系消化科入住。3日后去了解病情转归，得知患者刚因消化道大出血死亡，喷射性出血，数分钟内估计达3000mL，抢救不及而死亡。 6.查阅病例，竟然看到转院后当日上午医嘱改为二级护理(因见患者出血停止，生命体征平稳)，随后2日均未请胸外科会诊。 此事发生于7年前，回想起来，仍历历在目，难以释怀。 九、初学內境者注意一下几点: 1 胃镜在咽部进境时不要使用气水阀,避免吹气水时刺激咽部,引起恶心,呕吐. 2 动作轻柔,减轻不适反应. 3 自左右梨状窝进境较容易,自右侧梨状窝进境时稍顺时针旋境身,再逆时针旋境身很容易进境入食道.自左侧梨状窝进境时稍逆时针旋境身,再顺时针旋境身很容易进境入食道. 4进入食道后,可以先行吸引液体,可以方便观察. 5 U型翻转境身时大转子下压到底,同时进境,翻转较易. 6 进入十二指肠降部时,动作应连贯. 7 胃镜检查前,同患者交谈,避免患者紧张. 胃镜:以前我是盲插过咽喉的,但有时过咽喉不是很顺利,现在是看着显示器过咽喉,我认为,当看到会咽后,中间是会咽而进气管,一定不能从中间进,要从左右进食管,可以把手柄向左轻转,并打大纽. 肠镜:其实肠镜我做的时候,开始是在乙状结肠比较难过,但你只要耐心应该没有问题,因为在乙状结肠时,镜子还很长,大小纽也很活,有很大的改变方向的空间,但到了肝区,就不行了,因为那时候你的镜子快没有了,并且大小纽也快大完了,你没有很大改变方 向的空间了,所以要么你退镜解攀,要么开始的时候你的镜子的大小纽不要打得太满了. 还有一个超声内镜的病例,对我很有启示:在昨天下午,有一个据门齿30cm有一个隆起性病变的患者,内镜超声开始时在低频显示其下方有一个无回声区,我开始以为就是一个囊肿或是血管瘤,但不知道起源于那一层,所以我就换到高频,发现在我镜头右侧有一个低回声区,到此时我才看到在低频下看到的不是病灶,而是壁外的血管,变换镜子方向后才显示原病灶,本人作超声内镜只有一年,体会是,在超声内镜时,你一定要多超超,变换方向和频率. 内镜老手也要注意: 最容易漏诊的地方——胃底体交界处、食管上段 新手可能会出操作上的问题，而老手往往由于操作熟练，加之工作压力大，比如我们院几呼每天上午五十例胃镜，出现漏诊问题。 过去书上总是让我们认真看胃角，其实胃角虽然疾病多发，但一般不会漏诊，而胃体上部和食管上部却最容易漏诊，一些溃疡性病变常常位于黏液湖内，内镜检查时应当抽出胃液观察。对于胃粗大皱襞者，一定要行进一步检查。 过咽部这一块我的窍门是一定要保持视野清晰，无论过舌面，过会厌时，这样到了咽部，只要视野一变红就稍稍用力，往往成功进入食管同时患者反应还不重。 1 做胃肠镜就是要胆大心细,不论发生什么情况自已不能慌. 2 有一点粘膜损伤致出血是正常的. 3 做之常要给病解释清楚,告之配合要领,取得患者理解,清除紧张. 4 活检第一块要选准位置. 5 尽量要病人做无痛检查. 6 不盲目进镜,避免穿孔. 患者情况:患者体检时发现胃小弯处有一肿物，边界模糊，胃进一步诊治来我院治疗。 晨起血糖(空腹):6.1-7.3。血压:123/80mmHg。心率:76次/分，呼吸:21次/分。X光片示胃小弯处有一1.5*2.0左右大小肿物。 从口进入到食管中段还算顺利，在往下不知怎的下布动了。这时患者紧张，造成靠近贲门部食道括约肌紧张,还是有肿物或其它的病变?这时镜头较为模糊，我反而冷静了，嘱咐患者深吸气，经过几翻劝导，患者按照我得话做了。这时好多了，但还是下不去，但胸透并未发现贲门部有任何东西,主任说:有可能是患者食道部位有肿物，但有时钡餐检查时部在此停留，未显影。于是按照主任的，后退，取出换了镜头，用辅助管加镜头保护，到达位置后去掉保护，果然有，取出送病检。再向前，我开始旋转，动作轻柔，寻找可以突破的位置。总算进去了，看到肿物，要取得的时候确发现没了,,,原来是随着胃壁的蠕动肿物忽隐忽现。我沿着胃壁进，靠近了，一下，取到了，取出送病检。 作内窥镜检查真是不易，要多总结，多学习。对待患者要耐心，要有高度的责任感。作个医生不易，作个好医生更不容易。 前一段时间,有一病人因纳差 腹胀 恶心 呕吐 查胃镜,过程中发现胃内较多储留液,吸出部分胃液,胃内未见明显病灶,以为幽门梗阻?进镜发现幽门开放可,进镜顺利,十二指肠球 降无明显异常,退回胃内完全抽完胃液,见胃腔似有狭小 胃蠕动差,胃黏膜稍增粗 ,有僵硬感 ,为保险起见取了病检,结果证实是胃腺癌(弥漫侵润型).教训:有胃液储留,梗阻表现的,镜下未见幽门及其下梗阻,要考滤胃动力障碍引起,其中就有"皮革胃"致病的,一定要小心,谨慎.抽完胃液后仔细观察,拿不准时取病理,切记. 十、谈谈本人胃镜操作的一些体会: 1:询问病史,我最关心的就是有没有呕血或黑便,顺便问一下有没有吃东西(曾遇到一患者诉未吃饭,但进镜后发现食物,速退镜,再问吃了2包子,晕!!) 2:摆体位,告之进咽部会难过,不能摆头,拉镜子,口水自然流出,不能咽下去,以减少对气管的刺激. 3:进咽部,选择左右梨状隐窝进镜,一侧不行,退出换另一侧,不可强进,一般位置对拉不嘱吞咽亦可进入.曾弄破不少. 4:进食道最好保持视野清楚,否则遇到憩室就容易出问题拉,曾遇到一下段憩室,其开口比正常食道还阔,而正常通道则更向憩室. 5:进入喷们要冲气,但自觉不宜过多,否则进镜后感觉镜子短拉,能够看到胃脊,右旋到胃窦就可以拉.我习惯出来看胃底(不知是否可取). 6:幽门,遇到松弛者很容易到球部,紧闭者曾试过对其充气,有效者进入,可有一些胃腔内已气很多,但就是不见开门,只好再吸气,减少刺激等开放.有时急噪拉就盲进,感觉黏膜由红变淡或黄时就进镜,风险大了些,还望大家能给一些建议. 7:由于水平有限,没能常规到降部,将继续努力. 某日活检，胃窦小弯，夹完后血流如注啊，估计血管破了，血压3分钟降到60/40，电凝住后送病房，冷汗一身,,，做了成千上万次活检，一次出事就要命。 十一、遇到过几次险情,现在想来还有点后怕. 一位本院熟人带来的上腹部不适伴恶心3天,先由外科医生看的要求胃镜检查,没有多问,顺利结束检查,发现全胃广泛黏膜出血后收住院,入院后才仔细询问病史怀疑心脏问题,心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗塞,好在没有死在检查台上,后转心内科治疗. 另一位年轻女性,上腹痛一周入院,第二天胃镜检查发现球部溃疡,很深,当时还想多看看底部,但当时一位老主任叫立刻退镜,急诊腹透见膈下气体,转外科手术治疗. 以上两例患者没有引起严重的后果,但现在想来心里还是后怕,总 结起来主要还是没有按照操作 规程来,检查前没有仔细询问病史的.希望大家能从中吸取教训,减少失误!! 十二、北方派和南方派进镜方法 93年开始学胃镜操作，但是要求，胃镜镜身保持不变，只是到了降部是大螺旋下压，小螺旋右旋配合镜身顺时针旋转90度，由于是在小医院工作，一直这样做了十余年，没有长进，近两年换到三甲医院工作，才知道以前学的是方法属于北方派手法，现在学的是南方手法，强调通过左手摆动转动镜身，进入口腔、咽部时，镜身逆时针转动90度，大螺旋轻度下压，使胃镜前端适应解剖方向，沿着咽后壁下行，到达喉上方左侧楔结节时，边顺时针转动镜身，边境进，进入食道后(镜身转正)，到达贲门时，再次逆时针转动镜身90度，边大气，边压大螺旋，这样充分暴露贲门，和解剖的Hiss角一致，看到胃底，若胃液较多，镜头放入胃液中，俩个按钮一起用(冲气、吸引，泡沫多时先冲水后注气、吸引)，使胃底暴露，一方面可以看清方向，另一方面，为倒镜观察暴露视野，此时再次恢复镜身，逐渐到达胃窦，进入幽门后，镜身顺时针转动镜身90度，边进镜，边压大螺旋，看到粘膜滑动，逐渐恢复镜身，看到降部。边退镜，边转动镜身，可以充分暴露降部，退到球部，倒镜看到胃角，边退镜，边逆时针90度，看到贲门后，逐渐转动镜身到顺时针90度，再次看贲门，进镜伸直弯曲部。刚刚体会到，各位见笑。 针对溃疡病灶取病理时应尽可能避开溃疡中心，因为 1、如果你取的是溃疡中心则结果很可能只是“坏死组织”而已。 2、溃疡中心容易导致血管裸露，取病理时如果伤及血管，特别是动脉，有可能导致大出血。 昨天谈了一点南方派的手法操作，我再谈谈上述操作的优点和操作体会，看看各位有没有同感。 1、对于胃镜操作来说，可以节省操作时间。 2、为单人操作肠镜做准备，因为手法基本一致。 3、边打水，边吸引的“双管齐下”的方法，是超声内镜检查时的必须措施(必须吸清气泡，才能够得到清晰的超声图像)，将此方法应用胃镜操作，特别是胃粘膜黏附较多泡沫的病人，可以得到清晰的视野，防止遗漏病灶。 4、倒镜看胃底、贲门时，常常需要注气，以前我是连续注气，碰到贲门松弛的病人，往往还没有看清楚，病人就将气体嗝出，增加病人痛苦，延长操作时间，现在使用间歇注气，让胃有个适应过程，病人反应明显减小。 5、到达降部时，向外拉镜子，镜头对准肠腔，此时镜身变直，镜头自然向降部前进，此方法是ERCP操作中的要点。 十三、提供一个失败的胃镜下息肉切除的病例。 前两天刚做的，胃窦部亚蒂息肉，约2×2.5cm大小，超声内镜提示局限于黏膜层的息肉。由于息肉较大，蒂不太明显，想增加保险度，给予肾上腺素黏膜下注射，可事与愿违，注射后息肉隆 起反而不明显，高频圈套器无法完整套住息肉，反复尝试，仍无法成功，只好切除部分息肉，待复查时再进行第二次切除。教训:对于局限于黏膜层的息肉，如果判断能安全切除，可以不用黏膜下注射，避免弄巧成拙，增加息肉摘除的困难性。 十四、各位站友，小心驶得万年船～ 我发现胃镜做的时间越长会发现需要注意的地方越多。某日一患者来查胃镜，进境顺利只胃窦周围可见斑片状充血，余无异常，出境时因食道内储留液泡沫较多，因关系比较熟，遂将其吸干净，边退镜边观察，在食道中段三点处发现一类圆形偏暗红色的隆起，大小约0.6×0.8 cm，质软，弹性可(进境时未见，后经超声内镜检查为平滑肌瘤)。 为减轻患者的反应，以前在食道部退镜时均较快，从这次后总结教训，不管在哪个部位，都应仔细观察对患者负责。若储留液较多，不论在胃还是食道，都应在进境时抽吸干净，便于出境时观察，也不至于遗漏病灶，打印出来的图片也较清晰美观。此外，胃腔内注气不宜太多，有反应较明显的患者，气越多打嗝越多，这样有可能造成食道和胃粘膜被镜头擦伤出血的现象。 十五、不同胃镜检查进镜方法操作要领 1(前视型 左手握住操纵部，右手扶持镜身距头部30CM处,,稍向上转动距柄使镜头端成弧形弯曲,将镜前端通过口垫沿舌面 送入口腔。操纵镜角方向，使镜前端与患者身体平行，沿咽后壁轻轻推进。可看到会厌、声带及食管入口。对准食管口，松开角度控制钮，轻轻推进，送入食管，开始观察。胃镜通过齿状线，即进入胃的贲门部。适当注气后可见胃体大弯侧的纵行屈曲的皱壁及粘液池。继续注气体使胃腔扩张，沿大弯皱襞方向循腔向前推进。若遇瀑布胃，注入气后仍不能找到胃腔时则需变换体位，必要时采取俯卧位。胃镜进入45~50cm刻度处时，轻轻调节上下角度钮，即可看到拱门形的胃角，圆弧向上。继续前进，镜前端到60cm左右时，镜角稍向上即可看到胃角的正面像，如一根横梁，两端宽中间窄，将胃分为两腔，上方为胃体，下方为胃窦。此时如将镜角再向上弯并继续推进，则可看到窦小弯及角切迹的窦侧，此时角切迹呈月牙形，并可看到镜身，即所谓丁形反转。将镜稍后拉，镜角稍向下则可遥望幽门为一圆洞，此时可观察胃窦部。在胃窦部纵行皱襞已消失，蠕动明显。充分观察胃窦以后，使幽门保持在视野正中，继续前进即可进入十二指肠球。胃镜进入十二指肠球时，可见位于视野右下方的十二指肠上角，呈半月形，此面为下壁，在相对侧是十二指肠球上壁，视野左下为前壁，右上为后壁。若要进入十二指肠降部，须右旋镜身90?~180?，并将镜角向上弯，轻轻进镜，即可看到环形皱襞，即十二指肠降部。将镜后退，胃镜拉直，前端会继续向前滑动一定距离。前视镜对降部的十二指肠乳头观察不够满意，侧视镜则可满意地观察乳头及其开口。退出至球部，仔细观察球部各壁之后，再边退镜 边观察。退至体上部，应观察胃底、贲门。前视型胃镜观察胃底贲门，需用U形返转才能使观察满意。U型返转是将胃镜送入胃体中部，在看到胃腔转向后壁侧时，将内镜角度向上旋，并将镜身顺时针旋转90?~180?，边观察后壁粘膜，边将胃镜向前推进，内镜则向贲门侧前进，直到可以看到贲门及从贲门进入胃内的镜向，此时插入管已成U形，故称U型返转。U型返转时，所见物像与常规位置相比，前后颠倒。 胃内有四个重要的定位标记:胃体大弯皱襞、角切迹、幽门及十二指肠上角。胃镜插入及观察方法见图2-8-24所示。 2(侧视型 侧视镜顶端为圆形，较易通过咽部，但在食管内为盲区，在食管下端活动镜角可以见到部分食管壁。在通过食管时，应用轻柔力量，有阻力不应推进。正常在通过贲门时有轻微的阻力。进入胃内使镜角向下，吸尽粘液池中胃液并注气。进镜时保持镜角向下，以得到轴向的图像。镜角伸直后可通过转动镜身对各壁进行仔细观察。当镜端达体部大弯侧时使镜角向下，才能见到幽门口，对向幽门口，然后使镜角恢复伸直状态，此过程中见幽门向视野下方移动，像太阳落山。至不见幽门时推进镜身，即可进入十二指肠球。镜身旋转180?，再使镜角向上，向前推进，胃镜即进入十二指肠降部。 3(斜视型 特点介于前视型与侧视型两者之间，观察侧面时，须使镜角稍向上，观察前面时，则须使镜角稍向下 十六、常规开展无痛胃镜检查， 有一些心得和大家分享。 1 ， 在进入食道入口时，由于病人自主吞咽功能消失，此时不能嘱咐病人吞咽动作，进境时不能强行进入，以免发生穿孔，在直视下，在左侧梨状窝处，稍顺时针旋转镜身，往右后进境，即可顺利进入食道入口。 2，注意观察食管时，或者食管取活捡时，要少注气注水，特别是如果要注水，要一边吸，一边注水，防止病人发生误吸。 3，麻醉前， 要了解病人的一般状况，心肺功能，和麻醉师一起评估是否能接受麻醉检查，防止发生麻醉意外。麻醉过程中，要注意监测血压，氧饱和度和脉搏。我们曾遇到一病人，麻醉后，出现不明原因氧饱和度下降，后停止检查，追问病人，有冠心病史。也曾遇到一例喉痉挛的病人，经抢救后，好转，追问病人，有哮喘病史。 4，检查完毕后，嘱病人观察15分钟，2小时内不能开车。 十七、今年初碰到一个病人，五十多岁男性，因黑便来看病，胃镜检查提示:十二指肠球部，降部多发的浅溃疡，后来吃抑酸药效果不是很好，行手术治疗，术中见十二指肠段比较僵硬，行胃大切，术后标本送病理后提示:胃黏膜相关淋巴瘤(Malt)，下切缘阳性(说明手术是不成功的，我们县级医院外科就这水平没办法，后来病人怎样了不知晓)。这个病人给我的教训是:胃镜下看到多发溃疡，我们诊断不能单单只想到消化溃疡病这么简 单，往往溃疡下面隐藏着更复杂的疾病，比如淋巴瘤，要知道淋 巴瘤发病率是仅次于胃癌的恶性疾病，我们的做法是好建议患者 到上级医院行超声内镜检查，起码报告单上要这样写。