体弱儿管理

体弱儿管理 体弱儿管理工作 根据卫生部颁发的“城乡儿童保健工作要求”及“散居儿童卫生保健#管理#”的要求，体弱儿管理范围为:维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、中重度营养不良、小儿单纯性肥胖症、早产儿和低出生体重儿、满月增重不足600克的新生儿。 凡符合专案管理的体弱儿，均应按要求建立体弱儿专案管理个案和“体弱儿管理登记表”，在管理期间，还应按系统管理要求进行定期健康检查，并在“儿童系统管理表”上详细记录。 一、基本要求: 开设儿童保健门诊的医疗保健机构都要设独立的体弱儿门诊接诊室，面积不小于12平方米，配置检查床及必要的儿保检查用具及设备(全国儿童保健工作规范)。人员必须由具有中级职称以上的儿保医生承担。 二、管理对象: 1、早产儿:出生时胎龄为28周到未满37周的新生儿。 2、出生低体重儿:出生时体重小于2500克。 3、活动期佝偻病: 4、低体重:指年龄别体重低于同年龄同性别组X-2SD以下，即中重度低体重。在X-1~2SD之间为轻度低体重(对3岁以下幼儿需要管理)。 5、消瘦:指身高别体重低于同性别同身高组X-2SD以下，即中重度消瘦。在X-1~2SD之间为轻度消瘦(对3岁以下幼儿需要管理)。 6、中度贫血:血红蛋白小于90克/升。 7、生长迟缓:指年龄别身高低于同性别同身高组X-2SD以下，即中重度。 8、逐步开展反复呼吸道感染(每月呼吸道感染1次，连续3个月或每月呼吸道感染2次)、哮喘(医院明确诊断)、肥胖(指身高别体重大于同性别同身高组的20%或X+2SD以上)、先天性缺陷、器质性疾病(心脏病、肾脏病)等的管理。 三、体弱儿分类: (一)?类体弱儿 1(轻度贫血; 2(轻度营养不良; 3(轻度肥胖; 4(轻度佝偻病; 5(早产孕周35—37周且出生体重,2000克的婴儿; 6(满月增磅不足600克的婴儿。 (二)?类体弱儿 1(中度贫血; 2(中度营养不良; 3(中度肥胖; 1 4(中度佝偻病 5(足月小样儿、早产孕周,35周或出生体重?2000克的婴儿。 (三)?类体弱儿 1(重度贫血; 2(重度营养不良; 3(重度肥胖; 4(重度佝偻病; 5(反复呼吸道感染、哮喘; 6(弱视、斜视; 7(动作、语言或精神等发育迟滞; 8(听力障碍; 9(情绪或行为障碍; 10(先天性心脏病和先天畸形; 11(传染性疾病; 12(其它生长发育异常或遗传性、代谢性疾病等。 四、管理方法: 实行首诊负责制，对筛查出的体弱儿及时列入专案管理。每月检查一次，可根据病情增加或减少检查次数，对没有条件来门诊检查者应由接诊单位的儿保医生进行随访。 对每例体弱儿要分析病因、制订正确的治疗，在体弱儿专科门诊进行矫治。应给予药物治疗、营养指导等针对性干预措施。同时做好体弱儿登记。如病情无明显好转，应及时转送上级医疗保健单位作进一步诊断与治疗。转出与接诊时应及时填写转诊申请单或接诊回执单，并进行追踪。 体弱儿在接受系统保健治疗后，症状和阳性体征减轻或消失，符合体弱儿好转或痊愈指标应及时结案，按要求详细登记各项表册。 五、体弱儿分级管理范围 ?类体弱儿由各基层医疗机构承担并建立专案管理;?类体弱儿经指定县(市)级儿保门诊进行病因分析和检查，给出治疗方案后在基层医疗机构进行专案管理，若经3个月干预效果仍不佳的应转往州级儿保专科门诊进行专案管理;?类体弱儿由指定州级儿保门诊进行专案管理。 六、体弱儿分级管理程序和办法 1(?类体弱儿管理:由基层儿保门诊按照《自治区散居儿童保健管理手册》和《伊犁州体弱儿管理工作规范》中规定的体弱儿收案、管理办法和结案标准进行专案管理，并在《儿童保健手册》上加盖“专案管理”标识。 2(?类体弱儿:由基层儿保门诊筛查出的?类体弱儿，转到当地县(市)级儿保门诊进行病因分析和检查，给出治疗方案后在基层医疗机构进行专案管理，若经3个月干预效果仍不佳的应转往州级儿保专科门诊进行专案管理。 3(?类体弱儿管理:由县级儿保门诊将筛出的?类体弱儿转送到伊犁州妇幼保健院儿保门诊进行专案管理，专案管理期间体弱儿仍需按系统管理要求在社区卫生服务中 2 心进行定期健康检查。 (1)转诊:基层医疗机构儿保门诊对筛查出的可疑?、?类体弱儿，及时填写体弱儿转诊登记本和“体弱儿转诊通知三联单”，二、三联“通知单”交家长，嘱其及时携带孩子凭“通知单”前往指定县(市)级儿保门诊进一步确诊与管理;另一联为存根。同时将上转儿童姓名、联系电话、体弱儿因素及时用电话通知指定县(市)级儿保门诊负责人。 (2)接诊:指定县(市)级儿保门诊对转送来的体弱儿要做进一步的全面检查，凡经确诊的?、?类体弱儿要认真做好登记，并在《儿童保健手册》上加盖“专案管理”标识，根据《自治区散居儿童保健管理手册》和《伊犁州体弱儿管理工作规范》中的体弱儿收案标准、管理办法和结案标准进行管理，同时在收案管理期间督促体弱儿按系统管理要求到社区卫生服务中心进行定期健康检查。如不能确诊为?、?类体弱儿的，及时转回社区，并做好衔接和指导。 (3)反馈:指定县(市)级儿保门诊对已确诊的体弱儿，将诊断结果、治疗经过及处理意见记录于《体弱儿保健管理手册》上，并将体弱儿“回执”及时寄回社区卫生服务中心儿保门诊。基层儿保门诊应将“回执”贴于“通知单”的存根上。如基层儿保门诊在转出20天后仍未收到“回执”，须继续督促家长带体弱儿就诊，并及时与指定县(市)级儿保门诊联系，同时指定的县(市)级儿保门诊对尚未就诊儿童也应作进一步追踪。 (4)转归:体弱儿经治疗达到结案标准后，指定县(市)级儿保门诊通知家长按照儿童系统管理健康检查时间回到原基层儿保门诊进行定期健康检查。 七、体弱儿矫治转归: 1、痊愈: (1)低出生体重儿:一般情况良好，体重逐渐增加达到正常值X-SD以上者。 (2)中度贫血:血红蛋白达到110克/升以上，一般情况均好。 (3)中重度营养不良:一般情况良好，体重增至X-SD以上者。 (4)活动性佝偻病治愈标准:症状已消失1-3个月，体征减轻或恢复正常，观察3-6个月无变化。轻、中度者一般不留后遗症。重度者可留有不同程度的骨骼畸形。X线及血生化检查正常，或仅表现有临时钙化带增宽、密度加厚。 2、好转: (1)中度贫血:症状改善，血红蛋白水平提高，但仍低于治愈标准。 (2)低出生体重儿及中重度营养不良:一般情况好转，临床症状较前改善，上述体重指标改善,X-2SD，但在X-SD以下。 (3)活动性佝偻病恢复期:活动期经晒太阳或维生素D治疗后，症状消失，体征逐渐减轻、恢复。X线可见临时钙化带重现、增宽、密度增厚。血钙、血磷、碱性磷酸酶恢复正常。 3、未愈者，应及时转送上级医疗保健单位作进一步诊断与治疗。 八、结案标准: 1、早产、低体重儿:无异常情况，体重,X-SD者。 2、中度贫血:连续2次血红蛋白达100克/升以上，一般情况均好。 3、中重度营养不良(低体重、消瘦):一般情况良好，连续2次体重增至X-SD以上者。 3 4、生长迟缓:一般情况良好，排除疾病因素或身高增至X-SD-- 2SD以上者。 5、活动性佝偻病:症状、体征、血生化检查好转，进入恢复期。 6、反复呼吸道感染:连续2个月无呼吸道感染症状。 7、肥胖:身高别体重大于同性别同身高组均值的15%(或X+2SD)以下。 九、上报资料: 儿童体检机构于每月10日前将《体弱儿管理工作报表》上报到当地县(市)妇幼保健院(站)。各县(市)妇幼保健院(站)分别于每年4月10日、10月10日前上报至伊犁州妇幼保健院(保健科)。 十、要求开展儿童保健门诊的乡镇卫生院(社区卫生服务机构)，严格执行体弱儿管理规范工作要求。开设儿童保健门诊的县级以上保健机构，应对所管辖下属机构进行督导检查。 附:常见病管理常规 一、维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病(以下简称为佝偻病)是婴幼儿常见的营养缺乏性疾病，是因体内维生素D缺乏，引起钙磷代谢障碍和骨样组织钙化不良而导致骨骼改变为特征的全身性疾病。凡活动性佝偻病均为体弱儿管理对象，其判断标准如下。 (一)收案标准 腕骨X线检查有活动性佝偻病征象; 如X线正常，或无条件检查时，有血生化检查异常，并有一项佝偻病症状及一项佝偻病体征; 线检查及血生化检查均正常，或均无条件检查时，可根据以下条件进行收案: (1)3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨软化; (2)1岁内婴儿，具有佝偻病的高危因素，并有二项佝偻病的症状及一项主要体征，或二项次要体征; (3)1岁以上的小儿，具有二项佝偻病的症状及一项主要体征。 附:佝偻病的评定项目标准 高危因素 (1)佝偻病的高发年龄为1岁内的婴儿，尤其6个月内的婴儿; (2)早产儿、多胎儿、出生体重异常的婴儿(出生体重小于2500克，或大于4000克); (3)人工喂养的婴儿; (4)冬季出生的婴儿、户外活动少，每天接受日光照射不足1小时的婴儿; (5)生长发育迅速的婴儿，如体重评价在均值加2个标准差以上，或在第95百分位以上的婴儿。 症状 (1)主要症状 ?多汗:头部容易出汗，有酸臭味，每睡必浸湿头发或枕头。出汗与室温、季节、衣着无关; ?夜惊:无任何刺激或极轻微的刺激而易惊醒，醒后常常哭闹。 4 (2)次要症状 烦躁不安:平时易兴奋、爱哭闹、好发脾气，失去正常小儿的活泼性。 体征 (1)主要体征 ?颅骨软化:多见于0,6个月的婴儿，于顶骨、枕骨或双侧颞骨部按之呈乒乓球样弹性软化感。3个月以上的婴儿出现此体征即有诊断意义。 ?方颅:多见于6,18个月的小儿，额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅呈方形或马鞍形。 ?肋软沟:多见于12-18个月的小儿，因肋骨受膈肌牵拉向胸内部，而形成一横沟，应使其小儿于仰卧位检查，不能在坐位检查。 ?肋串珠:肋骨与肋软骨交界处的骨样组织增生所致，呈钝园形隆起，上下排列呈串珠状。 ?手、脚镯:腕、踝部骨样组织增大，呈钝园形隆起。 ?鸡胸:多见于18,24个月的小儿，胸骨与7、8、9肋骨相连处软化内陷时，胸骨柄向前突出，如“鸡胸”状，应除外先天性畸形。 ?漏斗胸:剑突内陷呈“漏斗”状，应除外先天性漏斗胸。 ?“O”、“X”型腿:会走路的小儿，因重力的牵拉使两下肢形成“O”或“X”形弯曲，立位时两足靠拢，两膝关节分离，称为“O”型腿;如两膝关节靠拢，则两踝关节分离，称为“X”型腿。根据膝关节或踝关节分离的程度来分度，即分离在3厘米以下为轻度、3,6厘米为中度、大于6厘米为重度。 ?脊柱后突或侧弯:会坐的小儿，脊椎骨向后突起或明显向一侧弯曲，检查时应 注意体位以免误诊。 (2)次要体征 ?囟门增大:一岁内婴儿的前囟门大于3cm×3cm，一岁以后的小儿的前囟门大于2cm×2cm，均称为囟门增大。 ?囟门晚闭:18个月后，小儿的前囟门仍未闭合。 ?囟门边软:触摸囟门边缘，感觉边缘变薄变软。 ?出牙迟缓:一岁以后仍未出牙，应进行口腔科检查，以排除各种口腔疾病所致。 ?枕秃:因各种原因造成的多汗刺激头的枕部或其它原因使小儿经常摇头摩擦，使枕部头发脱落形成环形脱发区。 化验室检查 (1)骨碱性磷酸酶 正常:,200单位/L 异常:,200单位/L (2)血清钙 正常:2.2,2.7mmol/L(9,11mg/dl) (3)血清磷 正常:1.3,1.9mmol/L(4,6mg/dl) (4)钙磷乘积正常时应大于40 腕部X线检查 (1)初期:临时钙化带模糊变薄，干骺端稍增宽。 (2)激期:临时钙化带模糊消失，干骺端稍增宽，边缘不整，呈云絮状、毛刷状或杯口状、骨骺软骨加宽。 (3)恢复期:临时钙化带重新出现、增宽、密度增浓。 5 (二)管理方法 喂养指导 (1)强调母乳喂养，4,6个月内婴儿完全母乳喂养，4,6个月后及时添加辅助食品。 (2)补充蛋白质食物，尤其是动物性蛋白质及含维生素D较多的食物，如:动物肝脏、牛奶、鱼子、蛋黄、奶油等。 指导户外活动，每天2小时以上。 药物治疗 (1)维生素D治疗:初次治疗可用维生素D,，一次30万单位肌肉注射或口服。病情无改善需继续用药时，应至少间隔一个月。 (2)酌情补钙:低钙饮食或有维生素D缺乏性手足搐搦症的小儿，应补充钙剂。 (3)补充适量的维生素A、B、C。 随访 (1)每月复查一次，并做记录。 (2)复查后，已恢复正常的，可改用维生素D的预防量，即每日400,800单位。 (3)复查后，仍为活动期或进入恢复期，可再重复初次维生素D的治疗量。如经三次治疗仍为活动期，应转上级妇幼保健机构进一步检查以排除抗维生素D性佝偻病。 (三)结案标准 症状消失、体征减轻或消失。 血生化检查指标恢复正常。 线检查正常或仅有临时钙化带增宽，密度加厚。 二、营养性缺铁性贫血 缺铁性贫血是由于体内铁缺乏以致血红蛋白合成减少的一种贫血。 (一)收案标准 凡6个月以上小儿血红蛋白低于110克/升，6个月以下的婴儿血红蛋白低于100克/升均应收案管理。 按儿童系统管理规定进行常规检查血红蛋白。具有贫血高危因素或有贫血症状和体征时，应及时检查血红蛋白。 贫血的高危因素 (1)高危发病年龄:6,24个月的小儿; (2)母亲孕期或哺乳期有严重贫血; (3)早产儿、双胎儿或低出生体重儿; (4)人工喂养或混合喂养的4个月内的婴儿; (5)6个月后尚未添加辅助食品的小儿; (6)生长发育速度快的小儿，即体重评价在均值加2个标准差以上; (7)患有慢性感染性疾病的小儿。 症状和体征 (1)长期食欲不振; (2)精神委靡不振、易烦躁、注意力不集中; (3)面色、睑结膜、口唇、甲床及手掌呈苍白色。 实验室检查 贫血程度分类(6个月,7岁) 按血红蛋白浓度进行分类: 6 轻度:90,109g/L 中度:60,89g/L 重度:30,59g/L 极重度:,30g/L (二)管理方法 喂养指导 (1)强调母乳喂养，4,6个月内婴儿均应纯母乳喂养，1岁后断奶。 (2)及时添加辅助食品，4,6个月以后及时添加各种辅助食品。 (3)补充含铁及蛋白质丰富的食品，如:蛋黄、动物肝脏、瘦肉、黄豆。 (4)增加含维生素C丰富的食品，如各种蔬菜及水果。 (5)食用铁强化食品。 铁剂治疗 (1)轻度贫血者，先调整饮食，一个月后复查血红蛋白，无好转再服用铁剂。 (2)中度及中度以上贫血者，应用铁剂治疗至少3个月。口服剂量以铁元素计算，一般为每次1,2mg/kg，每日2,3次。最好于两餐之间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收。常用的铁剂有以下几种: ?硫酸亚铁(含铁20%):每日30mg/kg，分2次服。 ?富马酸铁(含铁30%):每日20mg/kg，分2次服。 ?10%枸橼酸铁铵:每日1,2ml/kg，分2,3次服用。 其它药物 (1)维生素C 0.1g/日 (2)叶酸5mg/日 定期随访 (1)每月复查一次，并做记录。 (2)铁剂治疗4周后，复查血红蛋白，凡血红蛋白呈上升趋势者，应继续治疗直至血红蛋白恢复正常(,6个月婴儿为100g/L，6个月以上的儿童为110g/L)。血红蛋白恢复正常后，仍应按照原剂量继续治疗8周，故铁剂治疗一个疗程至少3个月。 (3)铁剂治疗4周后，复查血红蛋白未上升者，应进一步查明原因或转上级医疗保健单位进行诊治。 (三)结案标准 血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。 贫血症状及体征消失。 三、营养不良 营养不良是因缺乏热量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症。 (一)收案标准 凡属中、重度营养不良，尤其是中、重度低体重，消瘦和严重慢性营养不良为重点。 1.营养不良的高危因素 (1)小儿长期喂养不当: ?人工喂养的婴儿，尤其长期稀释乳或乳量不足; ?母乳不足又未增加其它母乳代用品; ?4个月后没有及时添加辅助食品，或添加辅助食品数量不足、品种单调、质量不 7 高，特别是以谷类辅助食品为主的小儿; ?长期挑食、偏食、厌食的小儿。 (2)患有消化系统疾病或慢性消耗性疾病的小儿，如反复呼吸道感染、腹泻为最常见。此外，肠寄生虫病、慢性传染性疾病等。 (3)先天性不足，消化能力低下的小儿，如早产儿、双胎儿、低出生体重儿。此外，唇腭裂、幽门狭窄等。 2.营养不良的评价方法 (1)评价指标:年龄别体重、年龄别身高、身高别体重; (2)评价参考值:卫生部推荐的世界卫生组织所公布的三项指标的参考值; (3)评价标准:小儿的三项指标的测量值分别小于参考值的中位数减去二个标准差(中位数-2s)。 3营养不良的分类 (1)低体重 小儿的年龄别体重低于评价标准。评价方法为:将测量出的小儿体重值与年龄别体重的参考值中的同年(月)龄、同性别的体重对比，如低于评价标准就是低体重。 (2)消瘦 小儿的年龄别身高正常，但身高别体重低于评价标准。评价方法为:先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年(月)龄、同性别的身高值对比，如等于或高于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中同性别、同身高的体重值对照分析，如低于该评价标准，就是消瘦。 消瘦主要反映小儿目前或近期营养不良，表现为面黄饥瘦，重者皮包骨头，但个子不矮。 (3)发育迟缓 又称生长迟缓，小儿的年龄别身高低于评价标准，而身高别体重正常。评价方法为:先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年(月)龄、同性别的身高值对比，如低于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中的同性别、同身高的体重值对比分析，若为正常，就是发育迟缓。 发育迟缓主要反映过去(长期)营养较差，目前尚可。这类小儿从外表看上去匀称、皮下脂肪不少，只是长期的矮小。 (4)严重慢性营养不良 小儿的体重和身高均低于身高别体重和年龄别身高的评价标准。评价方法同消瘦和发育迟缓的评价方法(表6)。 患严重慢性营养不良的小儿实际上存在消瘦和发育迟缓，表明过去和目前均有营养不良，患儿看起来又瘦又小，严重者精神不振、反应低下，智力障碍等。 可将四种营养不良的评价标准和分类方法归纳于下表中。 表6营养不良评价表 按身高的体重评价标准,均值-2s 按年龄的身高评价标准,均值-2s (急性、近期营养不良) 消瘦 (过去、慢性营养不良)发育迟缓 严重慢性营养不良(过去、目前营养均差) 注:低体重、消瘦和严重慢性营养不良均为收案管理对象，其中消瘦和严重慢性营养不良为需要重点管理指导的对象 8 4. 营养不良的症状和体征: (1)最早出现的表现是体重不增，随后体重减轻; (2)消瘦、肌肉松弛、皮下脂肪减少或消失、皮肤毛发干枯失去弹性; (3)患病较久、病情较重者身高增长迟缓，并可出现营养不良性水肿、反应迟钝、 智力落后等; (4)营养不良的患儿易患各种传染病或感染性疾病。 (二)管理方法 1.查找原因; 2.积极治疗原发疾病; 3.进行喂养指导; (1)强调母乳喂养; (2)根据小儿年龄特点，指导合理补充营养，调整饮食，及时添加辅助食品; (3)增加饮食次数或增加热量的摄入。 4.药物及其它治疗 (1)助消化药 ?胃蛋白酶合剂 2岁以下小儿:每次1,2.5ml，每日3次，口服; 2岁以上小儿:每次3,5ml，每日3次，口服; ?多酶片 每次1片，每日3次，口服; (2)多种维生素 维生素,1，,2，,6，维生素,; (3)锌 锌元素，每日0.6,1.5mg/kg，分2,3次口服。 (4)中医中药 ?推拿、捏脊; ?开胃健脾的中药。 5.定期随访 (1)每月复查一次，测量体重、身高并进行评价。 (2)收案时应做血红蛋白检查，异常者，按贫血常规管理，有条件者做智力检查和 微量元素检查，异常者应做出相应的处理。 (三)结案标准 1.按年龄的体重应达到均值减一个标准差以上，且症状、体征消失，并维持2个月。 2.如经指导、治疗后症状、体征消失，但体重仍未达到均值减一个标准差以上者， 可采用按身高的体重评价，如按身高的体重已达到均值减一个标准差以上即可结案。 四、早产儿、低出生体重儿 (一)收案标准 1.胎龄未满37周而出生体重低于2500克的早产儿; 2.出生体重低于2500克的足月新生儿; 3.满月增磅不足600克的新生儿。 (二)管理方法 9 1.早产儿或低出生体重儿在出生后即应收案管理，酌情增加新生儿访视次数，满月后，每月家庭随访一次，直至3个月，每次要有记录。 2.生活能力差、体温持续不升或体重低于2000克的早产儿，在有条件情况下，转新生儿病房进行特殊护理和喂养。 3.护理和喂养指导 (1)每次访视时应测量体温，使体温保持在36,37?，低于36?时，应采取保温措施。 (2)每次访视时应测量体重，观察增长速度，体重不增时，应查找原因，采取相应 措施。 (3)指导皮肤护理。 (4)强调母乳喂养，早开奶，按需喂奶，吸吮能力差但有吞咽功能者，可用小勺或滴管喂奶，喂饱为度。一般2个小时一次。母乳不足的新生儿，应指导喂养方法。 4(预防投药 (1)出生后第10天开始补充维生素D，每日口服维生素D500,1000单位，或用维生素D10,20万单位一次性肌肉注射。 3 (2)生后2个月补充铁剂，铁元素2mg/kg/日。 5(门诊定期随访 (1)满三个月后，转入保健门诊，每月复查一次; (2)酌情进行血红蛋白、佝楼病的血生化及X线检查以及进行定期智能筛查，针对检查结果采取相应措施或指导，必要时转上级保健机构诊治。 (三)结案标准 1(体重达到正常:按年龄的体重或按身长的体重，达到均值减一个标准差以上，并持续二个月无变化; 2(生活能力明显增强，如吸吮能力、体温保持正常、大小便正常等。 10