28年阜外心血管病医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊断与治疗的回顾

28年阜外心血管病医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊断与治疗的回顾 中国协和医科大学 硕士学位论文28年阜外心血管病医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊断与治疗 的回顾性调查分析 姓名:邹治鹏 申请学位级别:硕士 专业:内科学(心血管) 指导教师:何建国程显声 20040501中国医学科学院中国协和医科大学 硕士学位论文 前 言 肺动脉血栓栓塞症(,,,)简称肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致的疾病，是一种以肺循环和呼吸功能障碍为主的临床和病理生理综合症。 肺动脉血栓栓塞症(,,,)在西方为一常见病:在西方国家的总的人群里深静脉血栓形成(,,,)和肺动脉血栓栓塞症(,,,)的年发病率分别为,(,‰和,(,‰。在美国,,,和,,,的发病在心血管疾病里仅次于冠心病和高血压。我国尚没有,,,的流行病学资料，戴绍东等报道国内,,,,例尸检发现,,,,,,例，占,(,,,。阜外医院连续,,,例尸检资料发现，肺段以上的,,,占心血管疾病的,,,。,,,,年,,,,,年,月两年间参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝”多中心临床试验中,,家医院资料统计，共诊断急性,,,,,,例，其中不少医院的统计显示,,,患者比较过去明显增加。可以推论肺栓塞在国内也不少见，并且随着诊断意 识和诊断手段的丰富，确诊的病例会越来愈多。 ,,,病死率很高，在美国每年约有,,,，,,,例发生，其中,,,,小时内死 亡，存活的但没有明确诊断者占,,,，其中的,,,死亡;存活并得以确诊，进 行治疗者的死亡率为,,。临床漏诊与误诊情况严重，文献报道,,,的误诊率高 达,,,，可以推论国内患者总的死亡率也很高，防治形势严峻。 ,,,的防治研究现在已经成为全球性的卫生保健问题。欧洲已经制定了关于 ,,,诊疗的指南，美国胸科医师学会也已成了了,,,专家组，作了大量的防治研 究工作。目前，在我国,,,已经成为一个严重危害健康的常见病，造成的经济负 担也很严重，虽然近十年来针对,,,防治的研究取得了很大进展，但仍然是任重 道远。 阜外医院作为全国规模最大的一,,(，,,管疾病防治中心，自,,年代初期开展放 射性核素肺灌注扫描以及肺动脉血管造影术，收治的病例逐年增加，,,年代又 开展了电子束计算机体层摄影术(,,,,)，为,,,的诊断建立了可靠的方法。同 时也开展了多普勒超声诊断肺栓塞的临床研究，以及多种诊断,,,的检查方法: 传统的静脉造影，核素静脉造影，阻抗容积波图及血管多普勒等，使我院对,,, ,,,,,的诊断水平不断提高。,,年代初开展,,,的抗凝治疗，,,年代开展溶栓中国医学科学院中国协和医科大学 硕士学位论文治疗，,,年代末开展腔静脉滤器置入术，以及外科肺动脉血栓内膜剥脱术， ,,世纪开展了,,,导管肺动脉血栓消融术，治疗水平不断提高。自,,,,年,,,,,年底,,年间阜外医院共收治了,,,例,,,患者，取得了丰富的临床流行病学、诊断和治疗方面的资料。本文针对,,,例,,,患者的流行病学，临床表现，诊断方法，防治措施，预后,个方面作了系统性的回顾调查，并对部分数据进行了分析，旨在进一步提高我国,,,诊断和防治研究水平。中国医学科学院中国协和医科大学 硕士学位论文 ,,年阜外,乜血管病医院肺动脉血栓栓塞症住院恿唐 诊断与治疗的回顾性调查分析 中文摘要 【目的】回顾性调查分析阜外心血管病医院,,,,年,,,,,年肺动脉衄栓栓塞症(,,,)住院患者的流行病学、临床诊断与防治的方法和效果，旨在帮助提高对,,,的认识及诊断和防治水平。 【资料和方法】,调查对象:,,,,,,,,,年,,,例,,,住院患者。,调查内容:流行病学:包括发病情况、住院病死率、危险因素:临床表现:诊断 方法;治疗方法:预后和转归:,统计学方法:计量资料以均数?标准差表示，计数资料以率表示。计数资料两组间的比较采用卡方检验,,,,,,,,精确检验，,,,(,,认为有统计学显著性差异。,分析指标:不同年代患者的住院死亡率:不同诊断方法 的敏感性:溶栓和抗凝治疗对住院死亡率的影响。 【结果】 ,流行病学: ,(,发病情况: ,,,,,,,,,年共收治,,,患者,,例，,,年代,,例，,,年代 ,,,例，,,,,,,,,,年,,,例，,,,患者年住院例数呈逐渐升高的趋势。 ,。,住院病死率:,,,,,,,,,年住院病死率是,,,(,,,,)，,,年代, ,,(,,,,)， ,,年代是,(,,(,,,,,)，,,,,年,,,,,年是,(,,(,,,,,,)。,,,,年之前(,,,,, ,,,,)住院病死率为,,(,,(,,,,,)，,,,,年之后(,,,,,,,,,)住院病死率 是,(,,(,,,,,,)。,,,,年后患者住院病死率明显下降。 (,,,(,,,) ,(,危险因素:,,,例急性,,,患者证实有下肢,,,者,,例，占,,,。 ,临床表现: ,,例进行溶栓治疗的急性,,,患者主要临床表现及出现频率分别 为呼吸困难,,。,,(,,,,,)，咳嗽,,(,,(,,,,,)，晕厥,,(,,(,,,,,)，胸痛 ,,(,,(,,,,,)，肢体疼痛肿胀,,(,,(,,,,,)，咯血,,(,,(,,,,)， ,诊断方法: ,(,肺动脉造影:肺动脉造影,,例，占总病例数的,,。,,(,,,,,,)。第一例应用 肺动脉造影诊断,,,的时间是,,,,年。,,,,,,,,,年肺动脉造影应用比例为 ,,(,,(,,,,):,,年代,,(,,(,,,,,);,,年代,,(,,(,,,,,,);,,,,—,,,, 年,,(,,(,,,,,,)。,,,,年;,大规模开展之后肺动脉造影,,例，为了确诊进 ,中国医学科学院中国协和医科大学 硕士学位论文行造影者占,(,,(,,,,例);为了手术选择适当的病人的需要(,,例)和同时进行介入(,例)治疗而进行的造影占,,(,,(,,，,,,,)。,(, ;,扫描:;,阳性征象,,,例，占总病例数的,,(,,(,,,,,,,)。第一例应用;,阳性征象诊断,,,的时间是,,,,年。各年代应用诊断的比例:,,年代,,(,,(,,,,,,)，,,,,—,,,,年,,(,,(,,,,,,,)。经肺动脉造影确诊的,,例病人中同时行,,扫描阳性发现为,,例，敏感性为,,(,,(,,,,,)。,(,核索肺灌注扫描:肺灌注扫描阳性征象,,,例，占总病例数的,,(,, (,,,,,,,)。第一例核素肺灌注扫描发现,,,阳性征象的时间是,,,,年，各年代核素肺灌注扫描应用并有阳性征象的比例分别为:,,,,,,,,,年,,,, (,,,,,);,,年代,,(,,(,,,,,);,,年代,,(,,(,,,,,,,);,,,,,,,,,年,,(,,(,,,,,,,)。肺动脉造影确诊的,,例患者同时作了核素肺灌注扫描，,,,阳性征象发现,,例，敏感性,,,,(,,,,,)。 ,(,超声心动图:直接征象(肺动脉内直接发现血栓),,例，占总病例数,(,, (,,,,,,)。篼一例,,,超声直接征象发现的时间为,,,,年。经月巾动脉造影确诊 的,,例病人同时行超声心动图检查，,例有直接征象，敏感性为,,，,,。 ,(,心电图:急性,,,患者心电图,,(,,(,,,,,)有异常表现。最常见的表现 是右心导联的,波倒置，发生率为,,(,,(,,，,,，,,,,,)。其中,,一,,,波倒置 者 占的比例最大,,(,,(,,,,,):其次,卜,,波倒置为,,(,,(,,,,,):再次,卜,, 波倒置为,,(,,(,,,,,)。占第二位的心电图表现是,,,,,,，为,,(,,(,,,,,)， 第三位的是右胸导联(,,、,,,、,,,、,,,),波顿措，占,,(,,(,,,,,)。第四 位的是下壁导联(，， ，，， ,,,)的,波倒置占,,(,,(,,,,,)，电轴右偏者,,(,, (,,,,罚 涡停胁ㄕ迹保叮 担ィǎ保叮 梗罚 沂 ё柚驼哒迹保常 矗ィǎ玻 保保 梗罚 ?,(,血气分析:急性,,, ,,例中,,例患者血气分析异常，占,,(,,(,,,,,); ,(,—,),,,,,,,,,者,,例，占,,(,,(,,,,,);低氧血症者(,,,,,,,,,,,),, 例，占,,(,,(,,,,,);,,,,,,,,,,,者,,例，占,,(,,(,,,,,);,,,,在,,, ,, ,,,,者,,例，占,,(,,(,,,,,);呼吸性碱中毒者(,,,,,,,,,,,),,例， 占,,(,,(,,,,,);,(,—,),,正常者,,例，占,,(,,(,,,,,);,,,,正常 者(,,,,,,,)正常者,,例，占,,(,,(,,,,,);血气分析完全正常者,例，占 ,(,,(,,,,)。～旦～堕兰型兰堕～里堡塑垦整查兰 堡主兰堡堡塞,治疗方法:,?,对症治疗:药物对症治疗者,,例，占总病例数百分比为,,(,,(,,,,,,)。其中好转,,例，占,,(,,(,,,,,);无效,,例，占,,(,,(,,,,,);死亡,,例， 占,,(,,(,,,,,)。各年代应用比例如下:,,,,年,,,,,年,,,(,,,,,):,,年代,,(,,(,,,,,);,,年代,,(,,(,,,,,,):,,,,,,,,,年,(,,(,,,,,)。,(,抗凝治疗:,,年来，抗凝治疗的病例,,,例，占总的病例百分比为,,(,, (,,,,,,,)。其中好转,,,例，占,,，,,(,,,,,,,):显效,，占,(,,(,,,,,); 无效,例，占,(,,(,,,,,);死亡,例，占,(,,(,,,,,)。有记录的第一例抗 凝时间,,,,年，各年代的抗凝治疗的应用比例如下:,,,,,,,,,年,,,(,,,,): ,,年代,,(,,(,,,,,):,,年代,,(,,(,,,,,,,);,,,,,,,,,年,,(,, (,,,,,,,)。 ,(,溶栓治疗: ,(,(,总的,,,例,,,患者接受溶栓治疗者,,例，占总的病例百分比为,,(,, (,,,,,,)，其中好转,,例，占,,(,,(,,,,,):显效,,例，占,,(,,(,,,,,);( 死亡,例，占,(,,(,,,,)。第一例溶栓治疗时间是,,,,年。各年代的溶栓治疗 的应用比例如下:,,年代,(,,(,,,,);,,年代,,(,,(,,,,,,):,,,,,,,,, 年,,(,,(,,,,,,)。 ,(,(,溶栓治疗的出血并发症:急性,,,接受溶栓治疗的,,例患者的出血并发症: 总的出血并发症,,例占,,,(,,,,,)。其中绝大部分为少量出血，共,,例，占 出血并发症的,,(,,(,,,,,)。,例发生了大咯血(一次咯〕缸,,,,,,，,,小时咯 血累计,,,,,,)，占,(,,(,,,,)。无颅内出血发生。各种出血并发症的发生频 率依次为:穿刺部位出血,血肿,。,,(,,,,);牙龈出血,(,,(,,,,);咯血,(,,(,，,,,,):黑便,(,,(,,,,)，血尿,(,,(,,,,);鼻血,(,,(,,,,)。,(,介入治疗:,,, 导管血栓消融术者,例。,例介入治疗均为,,,,年开展，效果满意，无一例死亡。,(,下腔静脉滤器置入术:下腔静脉滤器置入,,例，占总的病例百分比为,,(,, (,,,,,,)。第一例滤器植入时间为,,,,年。各年份应用比例:,,,,年,,(,, (,,,,);,,,,年,;,,,,年,,(,,(,,,,,);,,,,年,,(,,(,,,,,):,,,,年 ,,(,,(,,,,,);,,,,年,,(,,(,,,,,)。 ,(,外科肺动脉血栓内膜剥脱术:手术治疗,,例(本院,,例，外宾表演手术, 例)，手术对象均为慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者，占总的病例百分比为,(, ,(,,,,,,)。其中好转,例，显效,例，死亡,例(,例均为外宾进行的手术) 有效率,,(,,(,，,,,,)，住院死亡率,,(,,(,,,,)。本院独立开展手术有效 率,,,,(,,,,,)，无一例死亡。第一例外科手术时间,,,,年，具体开展情况如 下,,,,,年,例;,,,,年,例;,,,,年,例;,,,,年,例;,,,,年,例:,,,, 年,例。平均每年开展,，,例(,,,,)。 ,。,药物对症治疗、抗凝治疗、溶栓治疗三种方法的住院病死率比较: ,(,(,(,,年三种治疗方法的比较:,,年来药物对症治疗住院病死率为,,(,, (,,,,,);抗凝治住院死亡率,(,,(,,,,,);溶栓治疗住院病死率,(,,(,,,,)。 ,,,,,,,精确检验抗凝治疗和药物对症治疗的住院病死率有显著性差异 (,,,(,,,,);抗凝与溶栓治疗住院病死率没有显著性差别(,,,(,,,)。 ,(,(,,,,,,,,,,年期间三种治疗方法的比较:其中单纯药物对症治疗住院病死 率为,,(,,(,,,)。抗凝治疗住院病死率是,(,,(,,,,,);溶栓治疗住院病死率是 ,(,,(,,,,):抗凝治疗和药物对症治疗住院病死率,, ,,,,,精确检验有显著性中国医学科学院中国协和医科大学 硕十学位论文差异(,,,(,,,);单纯抗凝治疗和溶栓治疗住院病死率无显著性差异(,,,(,,,)。,转归:各种方法总的治疗效果:显效,,(,,(,,,,,,)，好转,,(,,(,,,,,,,)，无效,(,,(,,,,,,)，死亡,(,,(,,,,,,)。总的住院治疗有效率,,。,,(,,，,,,,,,,)，总的住院病死率,(,,(,,,,,,)。 【结论】 ,流行病学:,,,患者年住院例数呈逐渐增加的趋势;,,年代之后住院病死率明 显下降:下肢,,,是,,,极其重要的危险因素和标识。 ,临床症状:急性,,,症状谱广泛，其中最主要的是呼吸困难，应该引起临床医 生的重视。 ,诊断方法: ,。,肺动脉造影:作为诊断肺动脉血栓栓塞症的金标准，在诊断中仍然占有重要 的地位，但随着其它无创检查尤其,,技术的进展和应用的逐渐普及，其应用有 下降的趋势。,,年代中期后，在,,大规模开展之后，在外科手术和介入消融术 开展以来，真正为了确诊而行肺动脉造影术的比例很低，造影最主要的目的是为 了选择适合外科手术的患者以及介入治疗的需要。 ,(,,,扫描:,,扫描诊断敏感性较高，自,,年代中期开始大规模应用，应用率 迅速攀升，进入,,世纪后其在,,,确诊中的地位稳步上升。 ,(,核素肺灌注扫描:核素肺灌注扫描开始应用的时问与肺动脉造影同步，对,,, 的诊断高度敏感，与;,结合仍为目前首选的,,,的筛查手段，应用比例一直较 高，但随着;,应用的不断进展，核素扫描在进入,,世纪后应用比例有所下降。 ,(,超声心动图:超声心动的直接征象发现率非常低，直接征象诊断敏感性很差， 不宜用来作确诊的常用方法。 ,(,心电图表现:急性,,,患者心电图绝大多数异常，表现多样、缺乏特异性， 分析不当容易引起误诊，需结合临床，注意与其它疾病尤其冠心病心肌缺血和心 肌梗塞的鉴别。最常见的表现是右心导联的,波倒置。典型的心电图表现,,,,,, 将近半数，另外一个相对典型的心电图表现右束支传导阻滞者相对少见，右心导中国医学科学院中国协和医科大学 硕士学位论文联,波顿挫并不少见，值得重视。,(,血气分析:急性,,,患者绝大多数血气分析异常，血气特点是,(,,,),,升高、低氧血症、呼吸性碱中毒。结合临床对提示诊断有意义。其中,(,,,),,,,,,,,,最为常见，对诊断也最为敏感，其次是低氧血症。但,(,,,),,正常、血氧分压正常甚至血气分析完全正常均不能除外,,,,的诊断。,治疗方法:,(,药物对症治疗:药物对症治疗有效率低，病死率高，故随着年代推进应用比例呈明显下降趋势。,(,抗凝治疗:抗凝治疗始于,,年代，,,,,,年代中期其应用率总的来看有上升的趋势，,,年代中后期随着溶栓治疗的大规模开展，介入和手术治疗的开展，单纯抗凝治疗的比例下降，进入,,世纪趋于稳定。对比药物对症治疗，抗凝治疗明显降低,,,患者住院死亡率，如无禁忌，在不适合溶栓治疗的患者中均应实施。 ,(,溶栓治疗;溶栓治疗始于,,年代初期，但直到,,年代中期才„不始稳步开展， 应用比例有明显提高，进入,,世纪趋于稳定。但溶栓治疗与抗凝治疗相比并没 有显著降低患者的住院死亡率，宜对,,,患者溶栓适应症严格把握，对,,,患者 宜进行分层治疗。溶栓的出血并发症较高。但绝大多数是少量出血，大出血少见， 统计病例中并无颅内出血发生，溶栓相对安全。 ,(,介入治疗:介入治疗效果满意，但目前仍然处于起步阶段。 ,(,下腔静脉滤器置入术:,,,,年进入临床后应用迅速上升，但进入,,世纪叉 很大程度下降，逐渐保守对待置入滤器。 ,(,外科肺动脉血栓内膜剥脱术:该手术,,年代末期开展以来，成功地救治了 过去被认为“绝症”的慢性血栓栓塞症肺动脉高压的患者，手术安全好，疗效满 意，有待于进一步推广。 ,治疗转归:绝大多数的,,,患者治疗效果令人满意。 【关键词】肺动脉血栓栓塞症流行病学诊断治疗预后 ,中国医学科学院中国协和医科大学 硕士学位论文 , ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,;, 【,,,,;,,,,〕,, ,,,, , ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,;, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,),,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,,,，,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,(,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, 〔,,,,,,,〕,,,,,;,:,,, ,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,:,,, ,,,,,,,,,,,, ,,;,,,,,, ,,, ,,,,, , ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,,, ,,,, ,,;,,,，,,, ,,, ,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,纾睿铮螅椋?,, ,,, ,,,,,,,,(,,,,,,,,,; 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