左胸腹联合经食管床结肠代食管治疗残胃食管癌

左胸腹联合经食管床结肠代食管治疗残胃 食管癌 第17卷第l1期 2007年6月 中国现代医学杂志 ChinaJournalofModemMedicine V01.17No.11 Jun.2OO7 文章编号i1005—8982(2007)1卜1398—02 左胸腹联合经食管床结肠代食管 治疗残胃食管癌 叶晓锋,郭卫东,李金平 (宁夏医学院附属医院肿瘤外科,宁夏银川750004) ? 临床报道? 摘要:目的探讨左胸腹联合经食管床结肠代食管术治疗残胃食管癌的临床效果.方法自2004年3月 ~ 2006年1月对3例胃大部切除术后合并食管癌患者施行左胸腹联合手术治疗,以横结肠代食管顺蠕动结肠 左动脉升支供血,经食管床颈部食管结肠手工吻合2例,机械吻合1例.结果3例全部获得成功,1例并发肋 软骨及腹段切口感染,经换药后痊愈.结论左胸腹联合经食管床结肠代食管术可作为胃大部切除术后食管癌 治疗的有效手段. 关键词:胃大部切除术后;食管肿瘤;结肠代食管术 中图分类号:R735.1文献标识码:B 胃大部切除术后发生的食管癌,临床上并非少 见,但此类患者除少数采用结肠代食管外,常因手术 复杂而放弃手术治疗,作者对3例胃大部切除术后 合并食管癌患者行结肠代食管手术治疗,效果满意. 现报告如下: 1资料和方法 1.1一般资料 本组3例患者,均为男性,年龄分别为52,65和 7O岁.行胃大部切除术因为十二指肠球部溃疡2 例,均行结肠后胃空肠吻合术;胃窦癌1例,术后行 BillrothI式吻合.2例良性病变胃大部切除术后至 发生食管癌的间隔时间分别为21及2O年,1例胃 癌术后患者距发生食管癌的问隔时问为9年.3例 患者术前均行胃镜检查确诊为食管中段癌,胸部CT 及腹部B超检查无远处转移,术后病理诊断结果均 为鳞癌. 1.2手术方法 本组手术均采用左胸后外侧胸腹联合切口[11. 进胸后游离食管,确认肿瘤可以切除后,向腹部延伸 切口,断肋弓,切开膈肌,分离腹内粘连,游离结肠, 探查结肠有无病变及结肠中动脉,左结肠动脉发育 情况,截断横结肠和部分降结肠,以左结肠动脉升支 为血供,扩大食管裂孔,结肠自胃后经小网膜戳孔上 提,经食管裂孔食管床至颈部行食管结肠端端手工 收高日期:20o6—1O一16 吻合2例,26min吻合器吻合1例,关闭贲门部,结 肠与胃前壁26mm吻合器侧侧吻合,升降结肠端端 吻合,缝合颈胸腹切口. 2结果 3例手术均获成功,无手术死亡,1例术后并发 肋软骨及腹段切口感染,经换药后痊愈.术后进行 随访,1例已存活2年,3例皆能进正常饮食,进食后 无胸闷,气急,口臭等症状,患者营养状况得到改善. 3讨论 3.1对结肠代食管术的评价 结肠代食管术以往多用于治疗良性食管疾病, 因手术操作范围广,吻合口多和易污染及并发症高, 长期以来在食管癌外科未能得到广泛应用f21.近年 来结肠代食管术治疗食管癌国内报道日渐增多,且 效果良好.结肠代食管有以下优点[31:结肠血管分布 恒定,供血良好;结肠全长足以代替食管全长到任何 高度与食管或咽部吻合;其抗酸能力强,不易发生反 流性食管炎;胃保持正常生理位置,保留了正常的消 化功能.对已行胃大部切除术后的食管癌病人,结 肠代食管术食首选的食管重建方法.但结肠代食管 术的缺点是污染重,肠腔口径较食管口径大,易发生 污染及吻合口瘘,少数病例移植到下咽部吻合时,可 因距离长,张力大而失败. ? 1398? 第11期叶晓锋,等:左胸腹联合经食管床结肠代食管治疗残胃食管癌 3.2移植肠段及其血供血管的选择 逆蠕动结肠移植术后,吻合口处内压增高,影响 吻合口愈合,采用横结肠顺蠕动移植术后与食管及 结肠的生理学相一致.本组3例均采用横结肠顺蠕 动移植术,无吻合口瘘发生. 结肠中动脉位于横结肠的中,右段,也称结肠右 角动脉,分布范围不甚恒定,血管分布形态变异较大, 不宜作为移植肠段的首选主要血管.结肠左动脉为 肠系膜下动脉的第1分支,分开主干后在4,8cm处 分成升支和降支,升支粗大,紧靠降结肠上升,与结 肠中动脉的左侧支吻合成粗大的边缘血管.其分布 形态最为恒定,因而宜首选结肠左动脉升支作为横 结肠的主要供血血管.本组3例均采用左结肠动 脉升支作为供血血管. 3.3左胸腹联合结肠代食管胃大部切除术后食管 癌手术难点和处理方法 胃大部切除术后食管癌的手术指征与单纯食管 癌患者有明显差别,本术式术前了解结肠有无病变, 术前钡灌肠应为常规,必要时行结肠镜检查,如有条 件可行肠系膜血管造影,并做好充分的肠道准备. 胃大部切除术后,肠腔内粘连明显,正常解剖位置发 生了变化,给手术增加了困难.因此,向腹部延伸的 切口要充分,术中要仔细,耐心的解剖,保证移植结 肠的血运,避免其损伤.横结肠向右侧的游离要尽 可能充分.结肠自胃后小网膜戳孔,食管裂孔上提 至颈部时,注意血管弓勿扭曲压迫.由于结肠为下 消化道,一旦污染术野,感染率高,术中要努力保证 术野清洁.本组3例除术前常规灌肠外,术中降结 肠部待颈吻合完毕后再行断离;结肠断端以洗必泰 棉球擦拭,尽可能减少开放肠腔,这样可减少术中污 染的机会. 3.4预防并发症 结肠代食管术操作复杂,创伤大,手术时间长, 肠管细菌多,易污染术野,术后污染等并发症较多, 术前要充分做好肠道准备,术中要注意隔离保护. 颈部吻合口瘘仍然是结肠代食管术的严重并发症之 一 ,其发生率高达3.94,40.91%[6J.本组3例无吻合 口瘘发生,可能与病例数少有关.吻合口张力及血 供障碍是吻合口瘘的两大主要原因,术中移植的肠 段必须有足够的长度,以减少吻合口张力,并可使移 植肠段边缘血管保持在松弛状态,有利于供血.经 食管床结肠代食管术,胸廓上口食管床宽阔,结肠上 提颈部行程最短,只要保证结肠段不受压,系膜无张 力,血管不扭曲,供血血管通畅,吻合口无张力,就能 预防结肠段坏死,采用食管结肠一层吻合或使用机 械吻合,可有效降低吻合口瘘的发生.此外,结肠体 积小,占用胸腔空间小,经食管床较少影响循环,呼 吸功能,术后患者心肺负担小,恢复快,生活质量高. 参考文献 【1】孙卫国,张学东.贲门癌的胸腹联合切El手术径路探讨(附103例 报告)们冲国现代医学杂志,2004,14(16):78—79. 【1】SUNWG,ZHANGXD.Explorationofabdomino-thoracicincision ontreatmentofcardiaccancercreviewof103C,9*$eS[JJ.China JournalofModemMedicine,2004,14(16):78—79.Chinese 【2】程邦昌,高尚志,涂仲凡,等结肠代食管术的并发症及其预防们冲 华胸心外科杂志,1997,13(2):91. 【2】CHENGBC,GAOSZ,TUZF,eta1.Managementofcomplica- tionincolonreplacementforesophagus们.ChineseJournalof ThoracicandCardiovascularSurgery,1997,13(2):91.Chinese 【3】蔡小棠,高尚志,乔德胜.晚期食管癌结肠代食管姑息疗法L刀冲华 胸心血管外科,1992,8(2):l11. 【3】CAIXLGAOSZ,QIAODS.PalliativetreatmentofColonRe_- placementforEsophagusinMv~cedesophagealcancerL刀.Chi— neseJournalofThoracicandCardiovascularSurgery,1992,8(2): l11.Chinese. 【4]程邦昌,高尚志,涂仲凡,等.结肠代食管术结肠血管结构的观察结 果及其临床意义L刀.中华外科杂志,1989,27:566—568. [4JCHENGBC,GAOSZ,TUZF,eta1.Theresultsofthevascular structureofthecoloninesophagealreplacementwithcolon.And itsclinicalsignificance叨.ChineseJournalofSurgery,1989,27: 566—568.Chinese 【5】FURSTH,HARTLWH,LOBEF,eta1.Coloninterpositionfor esophagealreplacement:allatternativetechniquebasedonthe useofnshtcolon[J].AnnSurg,2000,231:173—178. 【6】高尚志,程邦昌,涂仲凡,等.提高结肠代食管术疗效的经验总结[J】. 中华胸心外科杂志,2003.19(6):338—340. [6JGAOSZ,CHENGBC,TUZF,eta1.Experienceofesophag~ replacementwithcolonL乃.Chinese~umalofThoraeicandCa卜 diovasc~arSurgery,2003,19(6):338—340.Chinese (曾文军编辑) ? 1399?