妊娠肝内胆汁淤积症110例临床分析

妊娠肝内胆汁淤积症110例临床 限制,而且感染的机会较多,易造成皮下气肿,患者 多有恐惧心理,不愿接受.无尖钝针虽在常规的穿 刺针上进行改良,但久留胸腔仍易损伤胸膜及复张 的肺组织细胞,且针孑L小易堵塞.现代多主张用小 口径的导管治疗,而且疗效好.本文资料明,静脉 管组与橡胶管组在总有效率上虽无显着性差异 (P>0.05),但在肺复张时间上有显着性差异(P 胸腔积液与皮下气肿发生率均 <0.05),两组堵管, 无显着性差异,但感染发生率有显着差异,可能与大 导管切口大,分离组织,创伤较大有关. 本文结果显示静脉管组有以下优点:(1)静脉导 管细而柔软,对胸膜及肺刺激很小而无痛苦,有助肺 慢慢复张,缩短了置管和治疗时间,且由于肺慢慢复 张,引起急性肺水肿及纵隔摆动的可能性很小,适用 于各种气胸,尤以无粘稠积液的闭合性气胸最适用; (2)操作简单易行,导管固定不需缝合,局部疼痛少, 患者可活动乐于接受.由于创伤小,合并感染,出血, 浙江医学2002年第24卷第7期 医源性气胸及皮下气肿的发生率低.同时,静脉导管 因有与之配套的套管针,穿刺孑L匹配很好,无间隙, 可以较长时间保留,气体引流效果满意. 封管观察采用肝素帽和导管末端的针栓呈螺纹 式旋紧代替原血管钳夹管(肝素帽为中心静脉导管 封置),封闭紧密有效且无重力,不致使导管滑脱,亦 不影响患者起床活动.但因该导管内径1.7mill,较 粘稠的液体无法引流,故伴有粘稠积液的气胸不适 宜此法.另外,肺胸膜裂口大于引流管管径者,因其 排气量局限,引流效果差也不宜采用此法. 4参考文献 [1】赖伟,梁宝明,林兴勋T管闭式引流法治疗液气胸的临床观 察.中国实用内科杂志,1998,18(5):301. [2】李红四,陈幸运,赵玉玲.老年人自发性气胸六种闭式引流效 果比较.中华老年医学杂志.1995,14(2):110. (收稿日期:2002—01—22) 妊娠肝内胆汁淤积症110例临床分析 王家云 妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中,晚期以肝 内胆汁淤积致皮肤瘙痒及黄疸为特征的并发症.对 胎儿可致早产,宫内窘迫,胎死宫内等并发症,使围 产儿死亡率增加.本文对我院近3年来110例ICP 孕妇分析如下. 1资料和方法 1.1一般资料自1998年12月我院共收住分娩孕 妇1586名,符合ICP诊断110例(6.9%).110例 ICP患者年龄22,40岁,平均(27.5?3.5)岁.孕龄 32,40周,平均(36.5?3.5)周.110例ICP患者检测 收缩期末与舒张期末峰值比(S/D)98例,正常36 例;异常(?3)62例,62例中出现胎儿宫内窘迫32 例,新生儿窒息(Apgar评分<7分)23例.检测搏动 指数(PI)98例,其中正常29例,异常69例(出现胎 儿宫内窘迫28例,出现新生儿窒息14例).同时又 根据有无血清黄疸指数升高将妊娠肝内胆汁淤积症 作者单位:310002杭州市第四人民医院 分为黄疸型ICP42例(38.2%)和无黄疸型ICP68例 (62%).ICP诊断标准:(1)妊娠中,晚期出现全身皮 肤瘙痒和伴有不同程度黄疸,无消化道症状,排除皮 肤病.(2)孕前及孕早期肝功能正常,发病后出现肝 功能异常,尤以血清胆汁酸升高,并排除病毒性肝 炎(3)分娩后症状,体征迅速消退,生化指标恢复正 常. 1.2血清总胆汁酸(TBA),胆红素测定应用Lt立 7170A自动生化分析仪测定黄疸型ICP42例,TBA升 高40例(95.2%);测定无黄疸型ICP68例,TBA升高 42例(61.8%).黄疸型ICP患者总胆红素升高10例 (23.8%),直接胆红素升高32例(76.2%);无黄疸 型ICP患者总胆红素正常50例(73.5%),直接胆红 素正常18例(26.5%). 1.3统计学方法计数资料采用y检验. 2结果 2.1孕妇血TBA及有无黄疸与围产儿结局关系 见表1. 浙江医学2002年第24卷第7期 表1孕妇血TBA升高与否及有无黄疸与围产儿结局关系 表1示TBA增高与TBA正常患者胎儿不良结ICP患者胎儿不良结局比较差别有 显着性意义 局比较差别有显着性意义()[=5.02,P<0.05).()[4.42,P<0.05). TBA增高有黄疸型ICP患者与TBA增高无黄疸型2.2不同S/I),PI与围产儿结局 的关系见表2 表2孕妇不同s/I),PI与围产儿结局的关系[例(%)J 表2示ICP患者S/D,PI异常的围产儿预后不 良率明显高于S/I),PI结果正常者. 3讨论 ICP病因尚不明,但临床观察发现与雌激素水 平升高,遗传,环境等因素有关.可能肝脏对妊娠期 激素生理性增加致代谢反应增强有关.ICP孕妇血 清ALT和AST均轻度升高和中度升高.所以根据临 床表现和其它检查需排除其它疾病,如病毒性肝炎, 药物性肝功能异常,妊高征所致肝功能异常,妊娠合 并胆总管结石等.ICP孕妇血清胆汁酸升高先于皮 肤瘙痒,故TBA升高可用于早期诊断ICP.ICP孕妇 血清胆汁酸值可较正常孕妇高100倍,而且血清胆 汁酸增高的倍数与胎儿预后有关1.胆汁酸值越高, 羊水?,?度混浊可能性越大,病情越严重,故认为 血清胆汁酸含量测定可以用于预测ICP患者胎儿宫 内窘迫发生1.本文资料黄疸型ICP孕妇血清胆汁 酸水平增高者新生儿死亡率较高;无黄疸型ICP围 产儿死亡率明显低于黄疸型ICP患者.ICP患者主要 表现皮肤瘙痒b1,本文单纯皮肤瘙痒患者占 61.8%.S和D分别代表收缩期末最大血流速度和 舒张期末最大血流速度,当循环末梢阻抗增大时血 流速度增大S/D明显升高.搏动指数PI,是高阻抗 循环末梢阻抗指数,正常妊娠时,随着孕周增加,子 宫胎盘血流随之增加.三级绒毛及其中的细小动脉 数目逐渐增多致胎盘血管阻抗逐渐下降.所以正常 妊娠晚期SA)和PI随之下降.在ICP孕妇中由于体 内高浓度胆汁酸和胆红素使绒毛间隙胆汁沉积,绒 毛间隙变狭,绒毛水肿,胎盘阻抗增加可使S/D和 PI值增高;当s/D和PI升高时,胎盘血流循环阻力 增大,胎盘血流灌注量减少,胎盘缺血,可导致胎儿 宫内窘迫,新生儿窒息,围产儿预后不良0.所以观 察脐动脉血S/D和PI变化,可监护胎盘功能及胎儿 宫内安危,结合B超可了解羊水指数,监护胎儿. 目前常规应用地塞米松,s一腺苷甲硫氨酸 (SAME)及乌索脱氧胆酸(UDCA)鲁米那,中药利胆 治疗ICP.从不同途径减轻胆汁淤积,缓解皮肤瘙 痒,降低胆汁水平,改善肝功能,延长胎龄,减少胎儿 宫内窘迫及死胎发生.由于黄疸型ICP较无黄疸型 ICP新生儿窒息,围产儿死亡率高,所以建议黄疸型 ICP患者35周时即开始促胎肺成熟引产,发生胎动 减少,胎儿异常时应即作剖宫产,达到降低围产儿死 亡的目的. 4参考文献 [1]张辉艳,王志杰.妊娠肝内胆汁淤积症.国外医学妇产科学分 册,1995,22(6):326. [2]王福洪,江明礼,张黎铭等.空腹血清CGRIA在妊娠肝内胆汁 淤积症中的价值.中华核医学杂志,1994.14(4):198 [3]赵纯全,邵勇,吴味辛.妊娠肝内胆汁淤积症的临床分型研究. 实用妇产科杂志,1999,15(5):199. [4]张珂,阮玲娣,王正平.超声脐动脉血流分析在妊娠肝内胆汁 淤积症孕妇中应用实用妇产科杂志,1999,15(6):304 (收稿日期:20ol一05一l5)