肾挫伤病人的护理[指南]

肾挫伤病人的护理[指南] 肾挫伤病人的护理 泌尿系统包括上尿路及下尿路，上尿路包括肾及输尿管， 下尿路包括膀胱及尿道，由于泌尿系统各器官受到周围组织和 脏器的良好保护，通常不易受到损伤，大多数都是胸、腹、腰 部或骨盆严重损伤时的合并伤，最常见的是尿路损伤，肾及膀 胱次之，输尿管损伤较少见。 一 概述 肾脏深藏于肾窝，解剖位置比较隐蔽，其前后内外均受到周围结构较好的保护:前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住，在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，正常肾脏有1,2cm的活动度，故肾脏不易受损。但从另一方面观察，后面的骨质结构可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质;肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤。肾损伤多见于20---30岁男性，其次是儿童。 二 分类 肾损伤根据损伤机制不同，可分为: 1 开放性损伤:因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器的复合伤，一般病情复杂而严重。 2 闭合性损伤:约占肾损伤的70%，直接暴力是最常见的，如:车祸、高处坠落、物体直接撞击、跌打等，间接暴力，如:突然减速、暴力扭转、剧烈运动等致肌肉强力收缩所致损伤。 3 疾病诊断或治疗过程中发生的医源性肾损伤 如:体外冲击波碎石 4 肾脏本身存在疾病发生自发性肾破裂 根据损伤程度可分为轻度和重度 轻度 1肾挫伤 部分肾实质轻微损伤，形成肾实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，肾被摸及肾盂完整，亦可设及集合系统而少量血尿。 2 浅肾实质撕裂伤 肾被摸及肾盂肾盏完整，仅表现为肾被膜下小血肿 3 肾包膜下小血肿 重度 1 肾实质深度裂伤 外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周围血肿，严重的血尿和尿外渗，肾横断或破裂时可导致远端肾组织缺血坏死 2 肾血管蒂损伤 较少见肾动脉直接起源于腹主动脉及下腔静脉，肾蒂血管撕裂伤时可致大出血、休克，一般来不及治而死亡。 3 肾粉碎伤 特点是肾实质有多处裂伤，肾实质破裂碎成多块 4 病理性肾破裂 轻度暴力即可导致有病理改变的肾发生破裂，如:肾积水、肾肿瘤、肾囊肿、移植肾的排斥期等 轻度的肾损伤一般通过保守治疗大多数能够治愈，重度肾损伤应尽早实施手术治疗 三 临床表现 1 休克 早期多因剧烈疼痛所致，后期与大量失血有关，其程度与伤势、失血量及有无其他器官合并伤有关，肾损伤出现休克症状占30%----50%。 2 血尿 是肾损伤的主要症状之一，90%以上伤者有血尿，多数是肉眼血尿，也可为镜下血尿，血尿在肾损伤诊断中很重要，特别是血尿有条索状血块者更有意义，一般说，血尿程度与肾损伤的伤情并不是安全一致的。 3 腰腹部包快及疼痛 伤后出现同侧肾区及上腹部疼痛，轻重程度不一，一般为钝痛、腰痛多系腰部挫伤，肾被膜下出血或血尿渗入肾周围组织刺激后神经丛所致，也可局限于腰、上腹，并散布到全腹或放射至肩部、髋区及腰骶部，由于肾周围局部肿胀饱满，肿块形成有明显的触痛和肌肉强直，肾损伤时由于血及尿外渗积存于肾周可形成不规则的痛性肿块 4 感染发热 血肿及尿外渗吸收可致发热，但多为低热，若继发感染，形成肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，可出现高热，寒战并有全身中毒症状，严重者可并发感染性休克。 四 辅助检查 1实验室检查 尿常规可见大量红细胞，有活动性出血时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，周围血白细胞增多则提示有感染 2 影像学检查 B超 、CT可了解肾损伤的程度及对侧情况，排泄性尿路造影可评价肾损伤的范围、程度和对侧肾功能 五 治疗原则 1 紧急处理 休克时应迅速补液、输血，积极复苏处理，一旦病情稳定应急快确定肾损伤的程度，并确定是否合并其他脏器损伤。 2 非手术治疗 绝对卧床休息2--4周，密切注意生命体征、尿量、尿的颜色及腰腹部肿块的变化，及时补充些血量和能量，应用抗生素预防感染，使用镇静、止痛、止血药物，通常损伤后4--6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多下床活动有可能再度出血。 3 手术治疗 严重的肾挫裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术，手术方式有肾修补术、肾部分切除术、肾切除术、选择性肾动脉栓塞术。 五 护理措施 非手术治疗及术前护理 1 心理护理 意外伤害造成的组织和脏器损伤、疼痛、出血，使病人易产生恐惧，焦虑心理，而治疗过程中需长期卧床，更加重了这种情绪。在全面掌握病情的情况下，应向病人说明伤情、可能的治疗方法、病程及预后，消除病人的紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。 2 饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤口的愈合。 3 体位 绝对卧床休息2--4周，应根据病情决定卧床休息时间。 4 皮肤护理 病人最好卧气垫床，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。 5 病情观察 1>观察生命体征:每1--2小时测生命体征一次，并注意观察全身情况，有无休克表现及全身继发感染情况2>观察尿液颜色深浅变化，若颜色加深，说明出血加重3>观察腰、腹部情况:肿块是否增大，是否有腹膜刺激征，若肿块增大，腹膜刺激症状明显，说明有活动性出血或尿外渗。 6 维持水、电解质、酸碱平衡，24小时匀速输液，保持足够尿量。 7 对症处理 高热病人给予物理降温，必要时进行药物降温，腰腹部疼痛明显者给于止痛，镇静等治疗。 8 手术病人做好备皮、备血等术前准备 术后护理 1 心理护理 由于病人生活不能自理，伤口疼痛，易产生焦虑情绪。如果进行肾切除手术，病人短时间内更难接受现实，因此，应积极主动做好病人的基础护理和生活护理，安慰鼓励病人，讲解疾病知识，告知肾脏有较强的代偿功能，有一个健康的肾脏即可能正常生活和工作，以消除病人的疑虑，积极主动配合治疗。 2 饮食护理 术后肛门排气后给予流质，逐渐过渡到普食，食物要求高蛋白、高热量、营养丰富。 3 体位 肾部分切除术、肾修补术、肾周引流术后病人需绝对卧床休息2-4周，肾切除术后的病人平卧6-8小时，血压平稳者可改变卧位 4 疼痛 术后1-2日有伤口疼痛，不能忍受者可给予止痛药。 5 切口及引流管护理 保持切口清洁干燥，伤口敷料渗湿者应及时更换。保持各引流管通畅，避免引流管扭曲受压，观察引流物的量、色、性状，伤口引流一般术后2-3日拔除，若出现尿瘘或感染应延长置管时间。导尿管根据病情需要留置，一般留置7-10日，应尽早拔除。 6 并发症的观察与护理 出血是肾修补术或肾部分切除术后最常见的并发症。如果病人在肾损伤修补术或肾部分切除术后不能坚持绝对卧床休息，床上翻身活动或咳嗽、用力大便使腹压增高都可引起未修复的肾脏出血，因此，应特别注意观察肾造瘘管和伤口引流管的液体量、颜色、如果颜色鲜红且量突然增多，说明有活动性出血，此时要密切观察生命体征，立即配合医生对病人制动、止血、输液、输血等治疗。先进行保守治疗，如果保守不能止血，可采用手术止血。 出院指导 1 大部分肾损伤病人经非手术治疗可以治愈。出院后仍需继续卧床休息，因肾组织较脆弱，过早活动易使血凝块脱落，继发出血，所以至少3个月内部能参加体力劳动和运动。