医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章) 法定代人 乐朝榕 (主要负责人) (章) 登记号 PDY00161D35050211B2001 (医疗机构代码) 申 请 日 期 : 2013年01月05日 福建省卫生厅制 1 填 表 说 明 1(此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。 2(医疗机构代码 由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构(组织)分类代码证>的通知》(卫办发[2002]117号)的有关，重新编制22位医疗机构代码并填写。 3(表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4(表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5(表1服务对象 填写要求同4。 6(表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况;诊所只需填写该诊所的主要负责人。 7. 表2在诊疗科目代码强的括号内用“?”方式填报。 8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。 9. 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11(表3-1职工总数:按支付工资的职工(固定工、工)统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.表3-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。 13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。 2 14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 “其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.表3-2管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16(其他人员 医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。 17.表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 表4普通设备 按医疗机构基本中的医疗设备标准逐项填写。 19.表5出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。 20.表5平均开放病床数 以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365/366天)除所得的商数。 21.表5实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。 22.表5实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。 23.表5出院者占用总床日数 指出院者住院日数的总和。 24(表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数 25.表5床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数 26.表5床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数 27(表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 28(表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 3 29. 表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日 表1 医疗机构简况 医疗机构名称:泉州经济技术开发区崇祥 开业日期 : 2003年7月 3日 社区卫生服务站 登记号(医疗机构代码) PDY00161D35050211B2001 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资合作 ?其它 (2 ) 隶属 ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市地区、省辖市、 地区(盟属)关系 ?省辖市区地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇)属?村属?其它 ( 9 ) 主管单位名称:泉州经济技术开发区社会事业局 经营性质:?政府办非营利性 ?非政府办非营利性 ?营利性 (2) 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会+境外人员 (1) 医疗机构地址:泉州经济技术开发区德泰路崇祥街98号 电话:22473120 传真:22473120 邮政编码 :362000 姓名:乐朝榕 性别:男 姓名:乐朝榕 性别:男 法 主出生年月:1968.06专业:临床医定 要出生年月:1968.06专业:临床医学 学 代 负 表 责职务:负责人 职称:主治医师 职务:负责人 职称:主治医师 人 人 最高学历:大学本科 最高学历:大学本科 占地面积:120 建筑面积:230 建筑面积中220 ? ? ? 资金总计: 固定资金: 流动资金: 注册资金: 30万元 20万元 10万元 30万元 服务方式 ?门诊 4 床位数:3张 牙科诊椅数:0张 备注: 表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 诊疗科目 代码 代码 诊疗科目 备注 备注 ?01 预防保健科 ?07. 儿科 ?07.01 新生儿专业 ?02 全科医疗科 ?07.02 小儿传染病专业 ?07.03 小儿消化专业 ?03. 内科 ?07.04 小儿呼吸专业 ?03.01 呼吸内科专业 ?07.05 小儿心脏病专业 ?03.02 消化内科专业 ?07.06 小儿肾病专业 ?03.03 神经内科专业 ?07.07 小儿血液病专业 心血管内科专 ?03.04 ?07.08 小儿神经病学专业 业 ?03.04.01 心血管病介入 ?07.09 小儿内分泌专业 ?03.05 血液内科专业 ?07.10 小儿遗传病专业 ?03.05.01 造血干细胞移 ?07.11 小儿免疫专业 植 ?03.05.02 造血干细胞采 ?07.12 其他 集 ?03.06 肾病内科专业 ?03.07 内分泌专业 ?08. 小儿外科 ?03.08 免疫学专业 ?08.01 小儿普通外科专业 变态反应学专 ?03.09 ?08.02 小儿骨科专业 业 ?03.10 老年病专业 ?08.03 小儿泌尿外科专业 5 ?03.11 其他 ?08.04 小儿胸心外科专业 ?04. 外科 ?08.05 小儿神经外科专业 ?04.01 普通外科专业 ?08.06 其他 ?04.01.01 肝脏移植项目 ?04.01.02 胰腺移植项目 ?09. 儿童保健科 ?04.01.03 小肠移植项目 ?09.01 儿童生长发育专业 ?04.02 神经外科专业 ?09.02 儿童营养专业 ?04.03 骨科专业 ?09.03 儿童心理卫生专业 ?04.04 泌尿外科专业 ?09.04 儿童五官保健专业 ?04.04.01 肾脏移植项目 ?09.05 儿童康复专业 ?04.05 胸外科专业 ?09.06 其他 ?04.05.01 肺脏移植项目 心脏大血管外 ?04.06 ?10. 眼科 科专业 ?04.06.01 心脏移植项目 ?04.07 烧伤科专业 ?11. 耳鼻咽喉科 ?04.08 整形外科专业 ?11.01 耳科专业 ?04.09 其他 ?11.02 鼻科专业 ?11.03 咽喉科专业 ?05. 妇产科 ?11.04 其他 ?05.01 妇科专业 ?05.02 产科专业 ?12. 口腔科 ?05.03 计划生育专业 ?12.01 口腔内科专业 ?05.04 优生学专业 ?12.02 口腔颌面外科专业 生殖健康与不 ?05.05 ?12.03 正畸专业 孕症专业 6 ?05.06 其他 ?12.04 口腔修复专业 ?12.05 口腔预防保健专业 ?06. 妇女保健科 ?12.06 其他 青春期保健专 ?06.01. 业 围产期保健专 ?06.02. ?13. 皮肤科 业 更年期保健专 ?06.03. ?13.01 皮肤病专业 业 妇女心理卫生 ?06.04. ?13.02 性传播疾病专业 专业 ?06.05. 妇女营养专业 ?13.03 其他 ?06.06. 其他 诊疗科目 代码 代码 诊疗科目 备注 备注 ?14. 医疗美容科 ?30. 医学检验科 ?14.01 美容外科 ?30.01 临床体液、血液专业 ?14.02 美容牙科 ?30.02 临床微生物学专业 美容皮肤科 ?14.03 ?30.03 临床化学检验专业 ?14.04 美容中医科 ?30.04 临床免疫、血清学专业 ?30.05 其他 ?15. 精神科 ?15.01 精神病专业 ?31. 病理科 ?15.02 精神卫生专业 ?15.03 药物依赖专业 ?32. 医字影像科 ?15.04 精神康复专业 ?32.01 X线诊断专业 ?15.05 社区防治专业 ?32.02 CT诊断专业 ?15.06 临床心理专业 ?32.03 磁共振成像诊断专业 ?15.07 司法精神专业 ?32.04 核医学专业 7 ?15.08 其他 ?32.05 超声诊断专业 ?32.06 心电诊断专业 ?16. 感染性疾病科 ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业 肠道传染病专 ?16.01 ?32.08 神经肌肉电图专业 业 呼吸道传染病 ?16.02 ?32.09 介入放射学专业 专业 ?16.03 肝炎专业 ?32.10 放射治疗专业 虫媒传染病专 ?16.04 ?32.11 其他 业 动物源性传染 ?16.05 病专业 ?16.06 蠕虫病专业 ?50. 中医科 ?16.07 其他 ?50.01 内科专业 ?50.02 外科专业 ?17. 结核病科 ?50.03 妇产科专业 ?50.04 儿科专业 ?18. 地方病科 ?50.05 皮肤科专业 ?50.06 眼科专业 ?19. 肿瘤科 ?50.07 耳鼻咽喉科专业 ?50.08 口腔科专业 ?20. 急诊医学科 ?50.09 肿瘤科专业 ?50.10 骨伤科专业 ?21. 康复医学科 ?50.11 肛肠科专业 ?50.12 老年病科专业 ?22. 运动医学科 ?50.13 针炙科专业 ?50.14 推拿科专业 ?23. 职业病科 ?50.15 康复医学专业 8 ?23.01 职业中毒专业 ?50.16 急诊科专业 ?23.02 尘肺专业 ?50.17 预防保健科专业 ?23.03 放射病专业 ?50.18 其他 物理因素损伤 ?23.04 专业 职业健康监护 ?23.05 ?51. 民族医学科 专业 ?23.06 其他 ?51.01 维吾尔医学 ?51.02 藏医学 ?24. 临终关怀科 ?51.03 蒙医学 ?51.04 彝医学 特种医学与军事医 ?25. ?51.05 傣医学 学科 ?51.06 其他 ?26. 麻醉科 ?52. 中西医结合科 ?27. 疼痛科 表3 人 员 情 况 职工 其中卫生 其他技术 行政后勤 总数:11 技术人员数:10 人员数:1 人员数: 其中 执业医师数:4 执业助理医师数: 注册护士数:4 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中医 医生 2 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 医生 1 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 1 西药主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 9 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 1 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 人员 4 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 口腔主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 其他 卫生 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 1 管 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 理 人 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 10 其他技术人员 其中:高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财务 人员 高级职称: 中级职称: 其他 人员 工人: 康复治疗人员: 乡村医生: 11 表4 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 (1)伽玛刀 (10)r-照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI) (11)体外循环机 大 (3)全身CT (12)腹腔镜(手术用) 型 (4)头部CT (13)碎石机 仪(5)钴-60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪 器(15)自动生化分析仪(10万元以上 (6)加速器 (7)500mA X光机 (16)血液透析机 设 (8)800mA X光机 (17)环氧乙烷消毒设备 备 (9)1000mA X光机 1、 血常规 2、 尿常规 3、 心电图 4、 显微镜等常规检查设备 普 5、 红外线治疗仪 6、 X光片读片器 7、 雾化器 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 12 表5 上一年度业务工作概况 门诊诊疗急诊诊疗入院 出 院 平均开放实际占用实际开放 服 人 次 人 次 人次 人 次 病床数 总床日数 总床日数 务 出院者占床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次 量 用总床日 次 数 均住院日 率(%) (张) 国家拨款 业务 业务专项 集资 捐款 贷款 其它 收 入 收入 补助 补助 经常性拨款 专款 来 源 (万元) 门诊收入 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 分类 (万元) 住院收入药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 分类 (万元) 人员开支 药品设备 消耗维大型其支出 购置 购置 品购 修 仪器他 基本工资 奖金补贴 离退休人员 置 折旧 经 费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) ?门诊病人管理 ? 住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 计算机 应 用 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 ?后勤管理 ? 财务管理 ?人事管理 ?其他 13 表6 受理、审查、核准执业许可证有效期延续 受理通知编号: 受 理 人 员 意 见 签字: 年 月 日 审查 ,调查、 核实, 人员 意见 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 14 表7 核准执业许可证有效期延续事项 登记号: ?????????????????? 核准执业许可证有效期延续事项 名 称: 地 址: 法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 服务对象: 服务方式: 注册资金,资本,: 诊疗科目: 床位(牙椅): 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 15 16