[复习]原发性甲状腺机能亢进症

[复习]原发性甲状腺机能亢进症 原发性甲状腺机能亢进症临床路径 ,2011年版, 一、原发性甲状腺机能亢进症临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症,ICD -10:E05.0, 行甲状腺次全切除手术(ICD-9-CM-3:06.3902)。 ,二,诊断依据。 根据《中国甲状腺疾病诊治指南》,中华医学会内分泌学分会编著～2008年第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社～2005年第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社～2008年第7版,。 1.临床甲亢症状和体征。 2.甲状腺弥漫性肿大,触诊和B超证实,。 3.血清TSH浓度降低～甲状腺激素浓度升高。 4.眼球突出和其他浸润性眼征。 5.胫前粘液性水肿。 6.甲状腺TSH受体抗体,TRAb或TSAb,阳性。 以上标准中～1、2、3项为诊断必备条件～4、5、6项为诊断辅助条件。 ,三,选择治疗的依据。 根据《中国甲状腺疾病诊治指南》,中华医学会内分泌 学分会编著～2008年第1版,、《甲状腺外科》,人民卫生出版社～2005年第1版,及全国高等学校教材《外科学》,人民卫生出版社～2008年第7版,。 甲状腺次全切除手术适用于: 1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的, 1312.甲亢甲状腺药物或碘放射性核素治疗后复发, 3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿, 4.疑似与甲状腺癌并存者, 5.妊娠期甲亢药物控制不佳者～可以在妊娠中期,13-24周,进行手术。 ,四,标准住院日为5-8天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 E05.0原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。 2.有手术指征患者, 3.患者的甲亢病情稳定～术前准备有两种方法～可在门诊完成: ,1,术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后～改服2周碘剂～再进行手术, ,2,对症状较轻的患者开始即用碘剂～2-3周后甲亢症状得到基本控制～可进行手术, 4.当患者合并其他疾病～但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、便常规+潜血, ,2,肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 ,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,心电图、胸部X线检查, ,4,甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白, ,5,请耳鼻喉科会诊了解声带情况。 2.根据患者病情可选择: ,1,气管正侧位, ,2,肺功能、超声心动图检查和血气分析等, ,3,甲状腺同位素扫描、甲状腺B超。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕 285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 ,八,手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。 2.手术方式:甲状腺次全切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查:术中行冰冻病理学检查～术后行石蜡切 片病理学检查。 ,九,术后住院恢复2-5天。 1.生命体征监测～严密观察有无出血及甲状腺危象等并发症发生。 2.视具体情况尽早拔除尿管、引流管。 3.指导患者术后饮食。 4.实验室检查:必要时复查血常规、血生化、甲状腺功能等。 ,十,出院标准。 1.无切口感染、引流管拔除。 2.生命体征平稳～可自由活动。 3.饮食恢复～无需静脉补液。 4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.术前检查提示甲亢症状未能有效控制～则暂缓手术。 2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等～转入相应路径。 3.合并胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。 4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。 二、原发性甲状腺机能亢进症临床路径 适用对象:第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症(ICD-10:E05.0) 行甲状腺次全切术(ICD-9-CM-3:06.3902) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-8 天 住院第2-3天 日期 住院第1天 (手术前1天) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 完成术前准备与术前评估 ? 完成住院病历和首次病程 ? 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 ? 开具检查检验单 ? 如考虑有恶性转入相应临床路径 主 ? 上级医师查房与术前评估 ? 完成必要的相关科室会诊 要 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 ? 术前1天申请手术及开手术医嘱 诊 ? 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 疗 ? 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中工 注意事项等 作 ? 向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注 意事项 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同 意书、麻醉同意书或签授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 饮食(依据患者情况定) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 会诊单 ? 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 ? 术前医嘱: 重 ? 凝血功能、生电解质、肝肾功能、感染? 1)常规准备明日在气管内全麻下行甲状腺次全切点 性疾病筛查、甲状腺功能、抗甲状腺抗除术 医 体、甲状腺球蛋白 ? 2)备皮 嘱 ? 心电图、胸部X线检查 ? 3)术前禁食6小时、禁饮2小时 ? 甲状腺B超，气管正侧位、肺功能、超? 4)麻醉用药 声心动图(视患者情况而定) ? 术中特殊用药带药 ? 耳鼻喉科会诊 ? 带影像学资料入手术室 ? 其他:根据患者其他基础疾病情况而定 ? 预约ICU(视情况而定) ? 入院介绍 ? 静脉抽血 ? 入院评估 ? 健康教育 主要 ? 健康教育 ? 饮食指导 护理 ? 活动指导 ? 疾病知识指导 ? 饮食指导 ? 术前指导 工作 ? 患者相关检查配合的指导 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情 ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3-4天(手术日) 日期 术前与术中 术后 ? 陪送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主 ? 麻醉准备，监测生命体征 ? 完成术后首次病程记录 要 ? 施行手术 ? 完成手术记录 诊 ? 保持各引流管通畅 ? 向患者及家属说明手术情况 疗 ? 术中行冰冻病理学检查，术终行工 常规病理学检查 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 甲亢常规护理 ? 甲状腺次全切除术后常规护理 ? 禁食 ? 一级护理 ? 禁食 重 临时医嘱: ? 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 点 ? 术中冰冻检查 ? 尿管接尿袋(视手术时间而定) 医 嘱 临时医嘱: ? 吸氧 ? 床边备气管切开包 ? 血常规及生化检查(必要时) ? 健康教育 ? 体位与活动:平卧，去枕6小时，协助改变体位 ? 饮食:术前禁食禁饮 (半坐卧位)，指导颈部活动 ? 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰? 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 物 ? 密切观察患者情况 ? 告知患者及家属术前流程及注意? 疼痛护理 主要 事项 ? 留置管道护理及指导 护理 ? 指导术前注射用药后注意事项 ? 心理支持(患者及家属) 工作 ? 术前手术物品准备 ? 陪送患者入手术室 ? 术中根据患者病情决定留置尿管 ? 床边放置气管切开包 ? 心理支持(患者及家属) ? 无 ? 有，原因: 病情 1. 变异 记录 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-8天 日期 (术后第1-2天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声? 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声 音情况等 音情况等 ? 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引? 观察引流量和颜色 主 流管及尿管 ? 住院医师完成常规病程记录 要 ? 检查手术切口，更换敷料 ? 必要时予相关特殊检查 诊 ? 分析实验室检验结果 ? 明确是否符合出院标准 疗 ? 维持水电解质平衡 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 工 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 出入院处 作 ? 通知患者及家属 ? 向患者告知出院后注意事项，如康复、 返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 长期医嘱:(参见昨天医嘱) 长期医嘱:(参见左列) ? 甲状腺手术后常规护理 ? 二或三级护理(视情况) ? 一级护理 ? 患者既往基础用药 ? 半流 重 ? 拔除颈部引流管接袋并记量 临时医嘱: 点 ? 化痰药 ? 补充进食不足的液体支持 医 ? 患者既往基础用药 ? 并发症处理(必要时) 嘱 ? 预约切口拆线 临时医嘱: ? 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 出院医嘱: ? 切口换药并拔除引流 ? 出院带药 ? 拔除尿管 ? 体位:指导患者下床活动及颈部活动 ? 体位与活动:自主体位，指导颈部活动 ? 观察患者病情变化 ? 指导饮食 ? 指导饮食 ? 协助或指导生活护理 ? 遵医嘱拔除尿管 ? 出院指导 主要 ? 疼痛护理 ? 办理出院手续 护理 ? 生活护理(一级护理) ? 复诊时间 工作 ? 心理支持 ? 作息、饮食、活动 ? 服药指导 ? 清洁卫生 ? 疾病知识 病情 ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名