安徽省立医院仪器设备申购评估表

安徽省立医院仪器设备申购评估 $安徽省立医院仪器设备申购评估表 填报时间: 注：本表格由物流中心计划科订制，填报中如有疑问，请咨询2283438。 安置地点： 22 ?扩大空间 m空间需求：?利用现有空间 m 装修及其他费用：（请注明特别需求：如承重、放射防护、水电、排污等） 科室： 申请人： 科主任： 成本分摊：?本科专属设备 ?与 科共用设备 设备名称：中文(英文)(主要生产商/品牌/规格型号/产地) 操作人员：?医师 ?技师 ?其他 ?所需人员数量 操作人员来源：?现有人员 位 ?增聘专属人员 位 是否已有收费：?有 收费标准： （设备主要解决的问题，现有设备使用状况，简要描述对医疗、科研发展的意义），可另 ?无 新增收费代码/价格标准： 附页说明。 ?同级医院收费标准： ?特殊耗材：（品名/价格） 不另计价项目 （含在诊疗费中的耗材成本）。 ?药品 ?卫生 预计使用年限 年； 预计诊疗人数 人次； 每日最高诊疗人数： 人次 预计理想业务量： 人次/月 预计第一年业务量： 人次 预计成本回收年限： 年 运行成本预算： 元/年 我院同类设备数量、品牌型号、使用率、该设备在医疗工作中的作用、安全性、配 完好率：（意见） 置必要性；（意见） （各品牌之间性能优越性、产品特色、市场占有率、售后服务、国内省内该设备使用状 况等情况简要比较） 签字： 签字： 在科研工作开展中的作用：（意见） 在临床教学中的作用：（意见） 购置原因：?新增 ?更新 ?增购 ?功能升级 ?其他 签字： 签字： 现有同类设备：?无 ?有，现有设备品牌/台数： （注：科研类设备需填报） （注：教学类设备需填报） 如为淘汰更新设备，旧机建议处理方式： 设备所需配套房屋、水电等条件是否可行：经济效益分析：（意见） ?报废 ?转 处（科） ?留置原单位备用 ?其他 （意见） 预算估计： 元（如含其他附属设备，请说明： ） 配套必须设备：?无 ?有，所需配套设备/估值： 签字： 签字： 注：本表格由物流中心计划科订制，填报中如有疑问，请咨询2283438。