利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 床号: 门诊号:
住址: 联系电话:
术前诊断:
患者因患: 疾病,需行利普刀﹙LEEP﹚手术治疗,现对本手术优缺点予以说明。子宫颈自凝刀治疗与...
利普刀手术知情同意
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 床号: 门诊号:
住址: 联系电话:
术前诊断:
患者因患: 疾病,需行利普刀﹙LEEP﹚手术治疗,现对本手术优缺点予以说明。子宫颈自凝刀治疗与激光,微波及锥切相比。具有操作快速、简便、并发症少,经济安全等优点, 在切除病变的同时,完整的保留组织标本。具有诊断和治疗的双重功效。
一、主要优点:
1、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果;
2、不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象,可以得到不影响病理检查的完好组织标本,对临近组织伤害小;、
3、疼痛少、不易留下斑痕;并以症﹙出血、感染﹚少;
4、没有电流通过身体的危险;
5、电极板不需涂电极膏,不会有烧伤的危险;
6、手术时间短,操作简单,疼痛轻,经济。
二、主要适应证:
1、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、息肉、白斑;
2、CIN-I或残留CIN-I不能按期追踪或无条件随访者;
3、CIN-II或CIN-III﹙仅指
生育、年轻、病变范围小的患者﹚;
4、怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有病状的宫颈外翻;
5、宫颈湿疣、亚临床HPV感染,阴道及外阴湿疣;
6、病灶扩展至子宫颈管内,经直接活检,但组织学未能确定病变性质;
7、怀疑为早期浸润癌,需进一步组织学检查确定诊断者。
注意:①利普刀﹙LEEP﹚不适应疑为浸润癌或原位癌侵犯腺体的患者治疗;
②大于或等于CIN-II的行锥切手术;
③小于CIN-II或宫颈糜烂行治疗手术;
④ASCUS或CIN-I得行活检术;
三、利普刀﹙LEEP﹚术禁忌症
1、急性子宫颈炎;手术可引起炎症扩散,并增加出血机会;
2、妊娠:
3阴道出血原因未明
4子宫颈浸润癌;
5不合作的病人
四、 这是一种比较安全的手术,但在少数情况下可能出现以下情况,如
1、宫颈刺激综合症;因刺激宫颈引起迷走神经兴奋,至恶心、呕吐,心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命;
2、少数因热刺激引起疼痛;
3、术中术后大出血,发生率约1%,若有发生需住院治疗;
4、感染:轻者创面延期愈合,重者引起败血症危及生命;
5、术后流血排液一月余;
您如对上述情况已经知晓,状并能对术中术后出现的并发症
示理解, 并配合医生治疗请签字:
患者﹙代表人﹚签名:
患者的近亲属签名﹙注明与患者的关系﹚;
手术医师签名: 时间: 年 月 日 时 分
麻 醉 同 意 书
患者: 因患 拟在麻醉下行 手术治疗,手术医师和麻醉医师本着负责的精神和高尚的医德,严肃认真地进行各项操作,但仍有可能出现如下并发症或麻醉意外;
1 、 术前禁食禁饮6小时;
2、 术中可能发生误吸、返流、呼吸抑制、循环衰竭;
3、 术中及术后子宫颈出血、感染、宫颈粘连等情况;
4、 术中可能发生过敏或不可以预想的特异病症所致的人体伤害;
5、 其它;
以上情况一旦发生,医护人员将尽力救治,希望家属及患者单位表示理解,并同意施行手术和麻醉。
签名: 与患者关系: 手术医师: 麻醉医师:
年 月 日
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