桡管综合征

桡管综合征 桡管综合征也称为骨间背侧肌神经卡压症，是肘部常见的慢性劳损性疾病之一，是骨间背侧神经在其解剖途径上受到牵拉、磨损及机械性压迫引起的以疼痛为主要表现的临床综合征，主要病理变化是桡管周围软组织的慢性炎症。动脉瘤、肿瘤以及肘部骨折等均可能是骨间背侧神经卡压的病因。 肱骨外上髁炎一直是前臂近端外侧疼痛最主要诊断。1972年Roles提出无骨间背侧神经支配肌瘫痪是骨间背侧神经卡压综合征的一种表现，并将其描述为桡管综合征，以有别于骨间背侧神经麻痹，而事实上它比骨间背侧神经麻痹更为常见。并分析了解剖特点、可能卡压的神经以及引起肱骨外上髁炎的原因。1979年，Werner和Lister首次通过详尽的资料，证实了桡管神经卡压与肘外侧、前臂近端外侧疼痛的关系，并提出与肱骨外上髁炎的鉴别要点以及与肱骨外上髁炎的联系。 一、病因和病理学 (一)病因 桡管综合征的发生以重复性前臂慢性损伤为主。在肱骨外上髁炎患者中，大约5%为桡管综合征。其他引起桡管综合征的原因如下: 1(慢性劳损 本病大多发生于手工劳动者，特别是反复旋转前臂可致桡返血管直径增大，增厚和纤维化，以及桡侧腕短伸肌的肥厚，从而对骨间背侧神经产生压迫。 2(肿瘤 旋后肌管内的腱鞘囊肿和脂肪瘤，可导致神经卡压。 3(骨折和脱位 桡骨小头脱位和孟氏骨折易导致桡神经损伤。 4(类风湿关节炎 类风湿病变可使滑膜增厚，晚期可破坏肱桡关节囊，导致桡骨小头脱位和神经损伤。 5(外伤 前臂外伤可在桡神经易卡压部位形成瘢痕和粘连，引起桡神经卡压综合征的发生。 6(病毒性神经炎 病毒感染后，也可造成神经内外结缔组织增生。 7(医源性损伤 主要是局部注射各种药物，特别是那些对局部有刺激性的药物，可导致神经周围瘢痕形成和神经损伤。 (二)病理学 前臂骨间背侧神经受压后，神经近端粗大，呈假性神经瘤变化。受压部神经苍白、变扁，周围软组织相应部位亦有压痕。在组织学上，早期可表现为受压神经周围软组织的充血、水肿，受压神经外膜水肿及纤维变性，轴索一般无明显改变，若及时治疗，此变化为可逆性。后期，周围软组织粘连及 纤维化，受压神经的轴索变性，成为不可逆性病变。 神经受压后可产生血流动力学异常，血流阻力增加，静脉回流受阻，毛细血管内膜渗出增加，局部水肿，而水肿反过来又可加重对神经的压迫，出现恶性循环，最终导致神经纤维变性。 二、临床表现和诊断 桡管综合征常见于手工劳动者的优势手，如自行车修理工、木工、厨师等。需反复用力旋转前臂的运动员也易发生此综合征。以40,60岁的中老年患者较为多见。男性多于女性。发病前患者多无明显的创伤病史，症状逐渐出现。可突发或逐渐发生，病情进展缓慢，可长达数月、数年。 (一)临床表现 桡管综合征患者的主要临床症状是疼痛，疼痛为钝痛，为前臂近端伸肌群及肘外侧疼痛，可向远端及近端沿桡神经放射，也可向远端沿骨间后神经放射。劳累、上肢活动后可使症状加重。夜间痛比较明显，严重时患者常常被疼醒。 无前臂伸肌群瘫痪的症状，但握力可因疼痛而有所减弱。桡浅神经分布区一般无感觉功能障碍，可有麻木感。 (二)体格检查 1(压痛点 体格检查可发现桡骨头远方外侧(相当于骨间背侧神经通过旋后肌处)压痛最为明显，肘外侧、肱骨外上髁、肱桡关节等处亦可有明显的压痛，重压可加剧远端疼痛。此外，在前臂背侧桡侧腕长伸肌与指总伸肌之间的间隙处可有压痛。有时在压痛处可触及索状痛性肿物。 2(前臂旋转抵抗试验 患肘伸直，令其前臂旋前及旋后，检查者分别施阻力对抗，若出现肘外侧疼痛为阳性。 3(抗伸中指试验 肘、腕及指间关节伸直，令患者背伸中指的掌指关节，检查者施以阻力进行对抗，若在桡侧腕短伸肌内缘处(即肘屈纹远侧3cm处)诱发出疼痛即为阳性，意味着桡侧腕短伸肌对骨间背侧神经的压迫，因其肌腱止于第3掌骨基底。 4(静脉淤滞，特别是应用止血带时，也可使疼痛加重。上臂以充气止血带加压至收缩压与舒张压之间，因静脉回流受阻，神经水肿加剧，可诱发肱桡关节外侧疼痛。 (三)神经电生理检查 若骨间背侧神经支配的肌肉出现不同程度的纤维颤动，或通过肘部的桡神经传导速度减慢，则有助于本综合征的诊断。 三、鉴别诊断 (一)肱骨外上髁炎 压痛点主要位于肱骨外上髁，抗阻伸指、伸腕及旋转抵抗试验的疼痛部位亦在肱骨外上髁，无休息痛及夜间痛。神经电生理检查为阴性。有时单凭临床检查很难鉴别，而且神经电生理检查阴性并不 能除外桡管综合征。有时两种疾病可以同时存在。 (二)骨间背侧神经麻痹 患者可有外伤史，或滑囊炎、类风湿性关节炎及局部肿物的病史。除疼痛外，主要临床表现为骨间背侧神经支配的肌肉瘫痪和萎缩，如伸腕、伸拇、伸指及拇外展肌的肌力减弱，掌指关节不能伸直最后的45?。常无感觉麻木区，神经电生理检查多为阳性。 四、治疗 (一)一般治疗 早期可进行局部制动，患臂休息，外用涂搽剂及敷贴剂，配合物理治疗，如微波、超短波、红外线等，尽量避免手法治疗，以免加重神经周围的充血及水肿。 (二)注射疗法 早期的主要病理改变为受压神经外膜水肿、血流动力学异常及周围软组织的炎症、水肿。注射疗法可消除炎症、水肿，缓解疼痛，解除周围肌肉的痉挛;改善局部微循环，减少毛细血管内膜之渗出，尚能改善神经之代谢。 方法是患者屈肘90?，局部皮肤严密消毒，抽取醋酸氢化可的松混悬液10mg、与0.5%利多卡因10ml混合，于桡骨头外侧远方2,4cm处，取压痛最为明显且产生前臂外侧放射痛处为穿刺点，穿刺针刺入皮肤后直抵桡骨骨膜并注药5ml，略退针，穿入肌层后注药5ml，最好能将药液注入旋后肌浅层及深浅层之间。穿刺针刺入旋后肌时患者常可感到有明显的局部尖锐酸痛，而且可向前臂外侧放散。注药时可出现前臂胀痛及前臂外侧放散痛。退针后局部作轻柔按摩，以使药液扩散。治疗期间应保证患臂的制动，以防复发或加重。每周1次，4次为1个疗程。 (三)手术治疗 1(手术指征 ?经非手术治疗无效者;?电生理检查阳性者;?抗伸中指试验阳性者;?桡骨头前方桡神经走行处压痛明显者。 2(手术方法 选用Henry切口，始于肘横纹上5cm、肱二头肌腱外侧2cm，止于肘横纹下5cm。在肱桡肌，桡侧腕长、短伸肌和肱肌，肱二头肌之间进入，确定桡神经及其分支，在桡骨颈平面结扎切断桡返血管及其分支，即可清楚地显露骨间背侧神经及桡返动脉进入Frohse弓处，被动旋转前臂以观察神经受压情况，手术中必须彻底松解一切压迫骨间背侧神经的组织，若发现神经周围有粘连或瘢痕组织压迫，为减少手术后形成新的瘢痕，可采用游离脂肪转移覆盖神经。 3(手术后处理 手术后无需进行外固定，次日起锻炼局部肌肉。本病手术治疗的效果大多良好。