症状不典型急性心梗误诊分析及早期诊断

症状不典型急性心梗误诊分析及早期诊断 中国当代医学2007年1月第6卷第2期ChineseContemporaryMedicalScience 症状不典型急性心梗误诊分析及早期诊断 张慧君 阳泉市第一人民医院急诊科(山西阳泉045000) [中图分类号]R542.22[文献标识码]A[文章编号]1810—8755(2007)2—0039—02 急性心肌梗死临床上并不少见,因其病情凶险,病死率高,长 期以来一直是急诊内科医师在急诊工作中重视的问题.及时正 确的诊断并采取有效的治疗对降低病死率,改善预后至关重要. 典型心肌梗死发作者表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛,结合 心电图等检查诊断并不困难.但非典型心绞痛患者延误诊断亦 非罕见.一般在急性心肌梗死病人中非典型缺血性胸痛达1/6 — 1/3.而在老年急性心肌梗死病例中,非典型缺血性胸痛的发 病率可为30.2%,无症状型更是高达42%,而典型缺血性胸痛仅 占20%.说明在老年人急性心梗病人中,非典型缺血性胸痛是 一 较明显的特点之一.本文通过2004年01月,2006年12月 急诊室工作中收集的37例病例,并结合文献资料对急诊室早期 发现症状不典型急性心肌梗死病人的若干问题作一探讨. 1临床资料 1.1一般资料:本组37例,其中男27例,女10例,年龄36~86 岁.所有病例胸痛均不明显,其中上腹痛13例,头痛3例,牙痛 3例,咽痛1例,颈部痛2例,左下肢痛1例,右下肢痛1例,髋关 节痛1例,右上肢尺侧麻木1例,下背痛2例,脐周痛1例,左肩 痛2例,右肩痛1例,仅有胸闷无疼痛者5例,腹痛病人腹部有压 痛者13例,常伴恶心,呕吐,乏力等.各病例有时伴低血压,休克 样表现等就诊,有1例出现上消化道出血. 1.2误诊与结果:本组病人就诊时误诊9例(就诊8h内没有确 诊者,分别误诊为急性胆管炎,急性胃炎,肠炎,肩周炎等,留观后 确诊);疑诊者16例(入院时以其他诊断入院,但写上了心肌梗死 的可能);就诊时确诊者12例,ECG最终分别确诊为急性前壁心 梗18例,前壁合并高侧壁3例,下壁10例,其中伴右室心梗2 例,心内膜下心梗6例.急诊室死亡者6例,后期死亡者5例. 2误诊类型与讨论 2.1心肌梗死发病机制与症状及辅助检查的关系肌缺血 是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致,心肌梗死发 生与心肌缺血性损伤导致了心肌细胞死亡,坏死.怀疑有心肌缺 血与坏死的症状包括胸痛,上腹痛,上臂痛,下颌与颈部疼痛以及 休息时的不适等.心肌坏死合并的不适常持续20min以上,有的 可以没有任何症状.临床医师需要认识临床表现以及合适的实 验室检查资料,通过仔细的询问病史,动态观察心电图和心肌酶 谱变化早期发现心肌梗死.在心肌缺血发生后,细胞死亡并不是 立时发生,需要一定的时间,大约15min.因而在临床中,不同的 个体及病情的临床表现是各不相同的.目前常用的实验室检查 有心肌酶谱,肌球蛋白,肌钙蛋白,而以肌钙蛋白最为敏感.ECG ? 对急性心肌梗死的诊断目前是最常用且较为简便的方法,对于 ST段抬高型心梗有特异性,但由于病程及个体差异,心电图表现 常不典型.正常的心电图不能排除心肌梗死_1J.ViktorC等对 1996例首次发作心肌梗死的病人的症状学研究,探讨了性别,年 龄及合并病变与发作症状的关系,发现各种疼痛,尤其是胸痛更 常见于男性病人,吸烟者,高血压病人,非糖尿病人及高胆固醇病 人.女性病人则表现为非胸痛,相反以上腹痛和右肩痛及各种非 疼痛的症状多见.低CK—MB,糖尿病,老年人及非吸烟者容易 出现非典型心肌梗死(如非缺血性胸痛).他们认为性别,年龄, 吸烟,高血压,糖尿病及高胆固醇血症可以影响急性心肌梗死的 症状,糖尿病女性尤其易于表现无痛性发作_2J. 2.2上腹痛伴恶心呕吐被误诊为急腹症:迷走神经传人纤维感 受器几乎都是位于心脏下壁表面,当下壁心肌缺血缺氧时,迷走 神经受坏死心肌刺激和心排出量降低,组织灌注不足等影响,是 心脏下壁梗死时产生腹痛的原因患者表现为上腹痛,多数伴恶 ,易误诊为急性胃肠炎,有的伴反射性腹肌痉挛,出现局 心,呕吐 部压痛,因而常被误诊为急性胰腺炎,胆囊炎,胃痉挛等;有的因 心排血量降低,组织灌注不足,休克等所致胃肠供血不足及老年 人胃肠功能减退,出现肠麻痹误诊为肠梗阻;少数因应激性溃疡 而出现上消化道出血【. 2.3咽痛,牙痛被误诊为咽炎,牙周炎等:因心肌缺血缺氧时,酸 性代谢产物刺激心脏交感神经传人纤维,经胸交感神经节1,5, 沿传入神经传至脑而产生痛觉,并向C2,Tl0的任何部位放射, 除引起胸骨后疼痛外,亦可放射至咽部,下颌,引起咽痛,牙痛 等. 2.4颈部痛而误诊为颈椎病,枕大神经痛:因心肌缺血缺氧时, 酸性代谢产物刺激心脏交感神经传人纤维,传至脑产生痛觉,其 冲动可向椎动脉周围的交感神经放射,从而引起颈部痛. 2.5因头痛而误诊为脑动脉硬化:当患AMI时,尤其梗死部位 在左心室前壁,一方面由于心排血量降低,脑供血不足,另一方 面该区受颈交感神经支配,可反射性的引起脑血管运动中枢及 大脑皮层血管痉挛,致脑细胞缺血缺氧引起头痛,而将AMI误 诊为脑动脉硬化. 2.6左下肢剧痛伴胸闷误诊为坐骨神经痛:本组病例中有1例, 因突发性左下肢剧痛伴胸闷,初诊为坐骨神经痛,经治疗无效且 胸闷加重,心电图示急性广泛前壁心梗. 3误诊原因及其对策 3.1年龄因素:对于年轻AMI患者,临床医师警惕性不高,而被 误诊为其它疾病.本组40岁以下AMI5例,分别误诊为急性胆 囊炎,急性胃肠炎,急性胃穿孔,急性胰腺炎和扩张型心肌病. 3.2症状不典型:这是导致临床误诊的常见原因.临床医师对 于AMI疼痛部位变异性,不典型AMI的临床症状要有充分的认 识,不能忽视了特殊疼痛部位与全身症状的关系,在鉴别诊断上 不能存在片面性,以局部疼痛症状着手分析,而不从整体考虑, 故遇到不易解释的局部疼痛,如牙痛,咽痛,颈部痛,头痛,肢体痛 等,均应提高警惕,排除AMI. 3.3心电图缺乏典型表现:产生不典型心电图改变的原因包括: 梗死范围小,多处或对应性梗死,再发梗死,多处小灶性梗死,内 膜下梗死以及伴室内传导阻滞,心室肥厚或预激综合征等,心电 图无病理性Q波出现.但必须指出,病理性Q波并非心肌梗死 所独有,如急性肺梗死,扩张型心肌病,肥厚性心肌病和重症心肌 炎等,有时也会出现病理性Q波,应注意鉴别. 3.4不能及时动态观察心电图:动态心电图,心肌酶谱的观察是 AMI诊断的重要手段和依据,要求临床医师不能单凭1,2次心 电图而排除AMI,只有动态观察心电图,测定心肌酶谱才能减少 其误诊,漏诊和延诊,做到早期诊断,降低其病死率. 3.5其它:提高基层医务人员对AMI的诊断水平,把本病的误 诊,漏诊减少至最低限度,同时对AMI的高危因素有一个清楚 一 39— 中国当代医学2007年1月第6卷第2期c}linesecDnternp0rauMcalSci眦 的认识,对既往有冠心病,高血压,糖尿病,肥胖,高脂血症,高血 液粘度,吸烟,饮酒等易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能 性,注意患者有无胸闷,腹痛及其血压变化情况,结合l临床体征及 心电图进行综合分析,必要时行心肌坏死标记物检查并动态观 察以避免误诊,提高心梗的早期诊断和抢救成功率.对同时并有 心脏外疾病治疗无效的,一定要考虑到病情的复杂性,以利及早 发现病情变化和确诊,挽救病人生命. 参考文献 【1]J~phS,pert,Turn,etaI.Definingmyocardi~i~tion: "Willthemyocardi~infectionpleasastandup?".Amcan HeatJournal,2003,9:377,379 [2]VikDrC.np.mpr~nmtion0facutemyocardi~i~tion:ln fluence0fSe)(,age,andriskfac.AmHeartJ,2002,144: 1017 1012, [3]姜以振.腹痛型急性心梗34例lI缶床分析.实用内科杂志, 1991,11(2):10. 环丙沙星氯化钠注射液细菌内毒素检查的探讨 帖青松 建湖县人民医院(江苏建湖224700) 【摘要】目的探讨环丙沙星氯化钠注射液应用鲎法的可行性.方法制定实验步骤,将鲎法和家兔法结果进行比较.结果两 法经比较,完全相符.结论通过系列实验,说明环丙沙星氯化钠注射液鲎法检查可替代家兔法. 【关键词】环丙沙星氯化钠注射液细菌内毒素检查法 [中图分类号]R978.1[文献标识码]A 在制药工业中,细菌内毒素(~dotomn)被认为是药品热原 (pyrog~)的本质,作为替代家兔热原试验的细菌内毒素试验(即 鲎法)已被多国药典收载.鲎法检查在中国药典二部(2005年 版)中得到扩大应用,为进一步扩大鲎法应用范围,作者初步探讨 了环丙沙星氯化钠注射液应用鲎法的可能性. 1实验材料 细菌内毒素工作品(规格60Eu~,批号051101),中国 药品生物制品检定所,鲎试剂(灵敏度0.5Eu/~,0.5rnl伎,批号 051~9),鲎试剂溶解水(规格10rnl,批号~0202)均为厦门鲎试 剂厂产品.' 环丙沙星氯化钠注射液(按环丙沙星计100rnl:0.2g,批号 o40702,040713,041208,0412101,051125,051130,051208, 051216,060124,060228)均为长江药业生产.恒温水溶锅,旋涡 混合器,试管架,注射器,试管等.实验前玻璃器皿均经250干烤 90分钟. 2实验及结果 2.1鲎试剂灵敏度的复核:照中国药典-1J操作,结果见表1,计 算反应终点浓度的几何平均值,即鲎试剂灵敏度的测定值()为 0.501,在0.5X一2.0范围内,故复核结果与标示灵敏度相同, 为0.5Eu/l?ll. 表1鲎试剂灵敏度复核结果 2.2供试品的干扰试验:取经热原检查符合规定的环丙沙星氯 化钠注射液(规格100rnl:0.2g,批号041208,厂家:江苏长江药 业)用鲎试剂溶解水稀释:A(原液),B(1—2)c(1—4).分别用 A,B,c及鲎试剂溶解水D溶解细菌内毒素工作标准品,并稀释 成全细菌内毒素1.0,0.5.0.25,0.125Eu/~的一系列浓度,同时 各组做阴性对照进行试验.结果见表2. ?-—— 40?-—— [文章编号]1810—8755(2007)2—0040—01 表2供试品的干扰试验结果 另取兔法热原检查符合规定的环丙沙星氯化钠注射液 (100rnl:0.2g)3批(041208,041210,051125)重复上述试验,结果 与表2相同,说明环丙沙星氯化钠注射液对鲎法检查无干扰作 用. 2.3细菌内毒素限值的确定:根据药品内毒素限值L=K-2J, K为细菌内毒素的致热阚,为5Eu/kg,M为热原检查剂量,环丙 沙星氯化钠注射液相当于6mg~[引,计算出环丙沙星氯化钠注 射液的内毒素限值为0.83Eu/rnl. 2.4样品细菌内毒素检查与兔法热原检查的比较试验:取灵敏 度为0.5Eu/~的鲎试剂,对10批兔法检查符合规定的环丙沙 星氯化钠注射液进行细菌内毒素检查,结果进行比较,两者完全 相符,结果见表3. 表3鲎法与兔法结果比较 3讨论 3.1从实验"2.2"项可知,外加内毒素浓度分别为0.5—1.0Eu/ rnl的环丙沙星氯化钠注射液,用鲎法检测时,呈阳性反应,说明. 环丙沙星氯化钠注射液对鲎试剂凝胶形成无干扰作用. 3.2从实验"2.3,2.4"项说明环丙沙星氯化钠注射液(100rnl:0. 2g)内毒素检查时,可用原液依法测定,其细菌内毒素限值为0.. 83Eu/Hll,鲎法和兔法检查相符率为1o0%,说明环丙沙星氯化钠 注射液鲎法可替代兔法热原检查. 3.3由于细菌内毒素检查法具有快捷,简便,灵敏的特点,大大 节约了资源,节约了时间,产生了良好的社会效益和经济效益. 参考文献 [1儿2]中国药典(二部).2005年版,附录85 [3]中国药典(二部).2005年版,P304