分级护理常规

分级护理常规 第一节 特别护理常规 1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。 2、设专人昼夜看护～严密观察病情变化,急救药品、器材准备齐全～随时准备抢救。 3、设立特别护理记录单～及时、准确记录患者生命体征及出入水量～以保持水电解质平衡～并严格交接班。 4、制定护理计划～适时提出护理问题～认真落实各项护理措施～及时进行效果评价。 5、保持患者衣、被及床单整洁～做好口腔、头发和皮肤护理,保持各导管通畅,按时翻身～进行预防压疮护理～防止并发症。 6、向患者提供合适的饮食～以保证足够的营养。 7、保持肢体功能位臵～防止足下垂或其他体位性神经损坏。 8、及时进行心理护理～了解患者心理状况～适时进行健康教育。 9、严格执行隔离消毒～防止院内感染。 第二节 一级护理常规 1、对危重、病危、各种大手术后、生活不能处理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。 2、患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要～应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。 3、严密观察病情。按要求测量生命体征～根据病情制订护理计划～提出护理问题～落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应～按规定做好各项护理记录。 4、按要求及时巡视患者～与患者进行有效沟通～向患者实施心理护理及健康教育。 5、落实各项生活护理。随时保持患者衣被及床单位整洁～保持各导管通畅。 6、协助或督促患者按时翻身～根据病情进行预防压疮护理。 7、协助并指导患者按要求进食～以保证营养的供给。 8、根据病情协助患者进行功能锻炼～并设床栏以防止坠床。 9、做好消毒隔离工作～预防院内交叉感染。 第三节 二级护理常规 1、对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情及生活不能处理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予十组护理。 2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下～可协助患者在床上活动或室内适当活动。 3、协助并指导患者参与各项生活护理～保持皮肤、口腔、衣被等清洁～防止并发症。 4、按要求及时巡视患者～注意病情变化～特殊治疗用药后的反应和效果～做好各项护理记录。 5、协助并指导患者按要求进食～以保证营养的供给。 6、做好心理护理及健康教育～与患者里德及时有效的沟通。 第四节 三级护理常规 1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能处理等患者应给予三级护理。 2、指导患者进行自我生活护理～保持皮肤、口腔、衣、被等清洁～防止并发病。根据病情参加一些室内集体活动。 3、注意观察病情～及时巡视患者～了解用药反应～掌握患者心理状态及生活所需。 4、指导患者按要求进食～以保证营养的供给。 5、做好心理护理及健康教育～与患者进行及时有效的沟通。 症状护理常规 第一节 恶心、呕吐护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的改善和量～以往有无同样发作史～与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。 2、观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛、眩晕等伴随症状。 3、评估腹部体征～如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。 4、对于频繁、剧烈呕吐者～评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。 【护理措施】 1、患者呕吐时～给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒 者～扶住患者的前额或给予身体支撑～防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒,对于意识障碍者～保持呼吸道通畅～防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。 2、观察呕吐物颜色、性状和量～必要时采集标本送检。 3、患者呕吐后～及时帮助患者漱口～保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被～整理周围环境～避免不良刺激。 4、频繁呕吐者～防止呕吐物污染衣、被。 5、针对呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者～鼓励孕妇少食多餐。呕吐较轻者～可进食清淡食物～鼓励口服补液,呕吐剧烈者～宜禁食～并卧床休息。避免食用刺激性大的食物～如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。 第二节 腹泻护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、对于急性腹泻者～注意流行病学调查评估～鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者～询问既往史、诊断及治疗经过。 2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。 3、评估每天排便次数、量及性状。 4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。 【护理措施】 1、确诊为传染病者～按传染病疫情进行报告及隔离。 2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺 激性。严重腹泻者应暂时禁食。 3、便后～及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者～可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。 4、保持床单位清洁、干燥。 5、及时、准确采集大便标本。 第三节 咳嗽、咳痰护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的改善和量。 2、询问患者既往健康状况～评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体入史。 3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。 4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。 【护理措施】 1、咳嗽剧烈且频繁者～宜取坐位或半坐卧位休息。 2、无心、肝及肾功能障碍患者～鼓励其每日饮水量,1500ml～ 适当增加蛋白质、维生素的摄入。 3、对于咳嗽、咳痰无力者～遵医嘱采用胸部物理治疗。 4、及时采集痰标本送检。 呼吸困难护理常规 第四节 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、仔细观察呼吸困难发作的情况～有无伴随症状～如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。 2、评估呼吸的频率、深度及节律～观察面色、等变化。 3、对重度呼吸困难者～评估有无焦虑和恐惧。 【护理措施】 1、患者宜解松衣、被～取舒适的坐位或半坐卧位休息。 2、遵医嘱给予吸氧。 3、给予清淡、不易发酵,不产气,、易消化的饮食。 4、对外源性哮喘患者～去除过敏原如花粉、植物等。 5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者～应给予吸痰。必要时～做好气管插管或切开的急救准备。 第四节 水肿护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位～发展速度及性质。 2、评估有无伴随症状和体征～如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。 3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。 4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。 5、观察有无呼吸困难、发绀等。 【护理措施】 1、给予清淡、易消化的食物～少量多餐～同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者～鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。 2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者～钠盐摄入量一般 限制为,5g/d,重度水肿者～限制为,1g/d。水肿消失后～宜维持低盐饮食～即,2g/d。心源性水肿者～应限制水分的摄入～一般患者摄入量为1.5，2.0L/d～夏季可增加至2，3L/d。 3、轻度水肿患者应适当限制活动～重度水肿者应卧床休息。 4、注意更换体位～避免局部长期受压。必要时用气垫床～并给经适当按摩～避免皮肤破溃。 5、保持患者应床单清洁～干燥、平整、松软～宜穿质地软、吸汗性强的衣服。 6、保持皮肤、粘膜的清洁～特别是口腔、眼俭、会阴等部位的清洁。 7、水肿与药物有关者～遵医嘱停用药物,水肿并有呼吸困难者～给予氧气吸入。 第六节压疮护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。 2、观察患者局部有无红、肿、热、解痛～特别是压疮易发部位～如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部～或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况～如更换体位、使用气垫床等。 4、根据压疮的分期～科学评估压疮的病变程度。 【护理措施】 1、改善营养状况～纠正低蛋白血症～给予高抗量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者～采取胃肠外营养、沉静脉营养措施。 2、避免局部长时间受压 ,1,对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床～以缓解局部压力。 ,2,定时变换体位～每2小时1次翻身～避免骨隆突处长时间受压。 ,3,促进局部血液循环～温水擦浴和局部按摩。 3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 ,1,保持床单位平整、干燥、无屑。 ,2,翻身时～动作应轻巧～避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 ,3,及时擦干汗液、尿液～更换潮湿衣服。 4、根据压疮分期给予护理 ,1,?期～以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主～切勿按摩。 ,2,?期～用生理盐水清创后～保持创面无菌、湿润～避免受压。 ,3,?期～以清除坏死组织～促进组织生长为主。 ,4,?期～护理的关键是清除坏死组织～保持瘘管内渗出物引流通畅。 第七节疼痛护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估疼痛的部位～发作的特点、性质与强度～有无牵涉痛等。 2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。 3、观察疼痛时有无伴随症状～如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。 4、监测生命体征。 5、询问疼痛史或疾病史～如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。 6、检查疼痛部位有无红、肿、热～有无外伤～有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包场、压痛、反跳痛,有无机体活动受限、关节功能障碍等。 7、评估患者精神心理状态～有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。 【护理措施】 1、保护病室安静～帮助患者采取舒适体位～减轻疼痛。 2、积极做好心理疏导～指导患者分期注意力、自我放松～给予心理支持～缓解疼痛。 3、给予任何有创性检查或治疗之前～应评估患者的耐受程度～向患者检查或治疗目的、损伤过程及配合要求等～提高患者对疼痛的耐受力～增强患者的安全感。 4、遵医嘱给予缓解疼痛药物～并及时评估疼痛缓解的程度。 第八节颅内高压护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者的生命体征～包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。 2、仔细观察有无头痛、呕吐等～注意呕吐物的性状。 3、观察是否有脑疝的形成～如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛～喷射状呕吐等。 【护理措施】 ?，30?。头偏向一侧。 1、绝对卧床休息～宜抬高头15 2、吸氧。 3、保持呼吸道通畅～及时吸痰、拍背、避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入～必要时做好气管切开准备。 4、遵医嘱应用脱水、利尿剂～控制液体总摄入量。应用脱 水剂时～静脉输注速度应按要求执行～并防止液体外渗或外漏。 5、保持大便通畅。 6、高热按高热护理常规。 第九节高热护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状～观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。 2、评估患者的意识状态。 3、评估患者皮肤的温度、温度及弹性。 【护理措施】 1、疑似传染病时～先行一般隔离～确认后按传染病隔离要求隔离。 2、患者绝对卧床休息～对于烦躁不安、神志不清～谵妄、惊厥者～加床栏～防止坠床～必要时使用约束带。 3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物～少食多餐。鼓励患者多饮水～出汗多时注意补充含盐饮料。 4、对体温在39?以上者～可施行物理降温～在头部、腋下 与腹股沟等大血管处臵冰袋～或采用32，36?的温水擦浴,血液病患者除外,～或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖～应停止降温。 5、经物理降温无效者～遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热～慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。 6、高热期间～监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次～必要时随时测量。物理降温后半小时～及时测量体温并记录。 7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时～及时更换衣服～体温骤降时～应给予保暖～避免直接吹风～防止着凉。 8、保持口腔和皮肤清洁。 9、及时采集各种标本。 第十节 休克护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、严密观察患者的生命体重、神志等变化。 2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、温度、是否有出血点、瘀斑～口唇、甲床有无发绀～四肢是否厥冷～了解微循环灌流情况。 3、评估水、电解质及酸碱失衡～如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。 4、对于创伤性休克者～评估伤口出血,感染性休克者～重点观察体温,心源性休克者～观察心率和心律变化。 【护理措施】 ?与平卧位交替～1、患者取中凹位～头部和下肢适当抬高30 以减轻头部缺血缺氧～改善呼吸～促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带～防止坠床。 2、保暖～防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时～水温不应超过50?～防止烫伤。 3、吸氧～保持呼吸道通畅。有义齿者～取出义齿,抽搐频繁者～使用牙垫～防止咬伤舌头,及时吸痰、拍背～预防吸入性肺炎。 4、保持静脉输液通路通畅～必要时建立两条通路。 5、用升血压药期间～密切观察血压变化～防止液体外漏。 急救护理常规 第一节 心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名～轻拍患者肩部～观察其对刺激有无反应～判断意识是否丧失～判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失～立即呼救～寻求他人帮助。 2、判断呼吸 看:患者胸部有无起伏,感觉:面部贴近患者的口鼻～感觉有无气体呼出,听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音～判断有无呼吸～判断时间不超过10秒。无反应老公老婆呼吸停止～应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动力脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中,相当于喉结部位,～旁开两指～至胸锁乳头肌前缘凹陷处～判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动～应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停～立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师～积极就地抢救～立即进行徒手心肺复苏术,CPR,。 2、紧急实施徒手心肺复苏术～建立呼吸通道。 ,1,将患者臵于硬板或北部坚实的平面,木板、地板、水泥等,～取仰卧位～双腿伸直～解开上衣～放松裤带。 ,2,开放气道～清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颏法:患者仰卧～急救者一手放在患者前额～使后仰～另一手的食指与中指臵于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物～应当时清洁呼吸道～取下活动义齿～再开放气道。 ,3,人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后～用口唇把患者的口全罩住呈密封状～缓慢吹气持续2秒～确保胸廓隆起。送气时～用一手拇指与食指捏诠患者鼻子防漏气, 12次/分钟～每次吹气量呼气时～两手指松开。通气频率为10， 为700，1000ml。 一定用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气～氧流量8，10L/min～一手以“EC”手法固定面罩～另一手挤压简易呼吸器～每次送气400，600ml～频率10，12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征～即见患者胸廓起伏。 ,4,胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧～快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确～另一手平行重叠于此手背上～手指并拢～只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方～双肘关节伸直～利用上身我 不是垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为4，5cm,5，12岁儿童为3cm,婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2.操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒～如已恢复～进行进一步生命支持,如自主呼吸未恢复～继续上述操作5个循环再次判断～直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 ,5,心肺复苏的过程中密切观察有效指征,?能摸到大动脉搏动～收缩压在8kPa,60mmHg,以上,?发绀减退～面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红,?散大的瞳孔缩小,?呼吸改善或出现自主呼吸,?昏迷变浅或出现反射或挣扎,?可排尿,?心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标～说明有效～应继续行CPR。胸外心脏按压的同时～可用面罩呼吸囊加压给氧～必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道～遵医嘱及时准确给予各种抢救药物～纠正水、电解质和酸碱平衡失调～并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤～经药物治疗无效～应尽快进行电除颤术。 【健康指导】 1、安抚患者～保持患者情绪稳定～使患者配合治疗。 2、与家属沟通～获得理解和支持。 二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、严密监测生命体征～意识状态等变化。 2、评估患者的皮肤是否完好。 3、准确评估尿量～尤其是每小时的尿量。 4、评估患者的心理反应～有无恐惧、害怕等。 【护理措施】 1、进行连续心电监护～每15，30分钟监测一次生命体征～严密观察意识、瞳孔等变化～出现异常立即医师处理。 2、持续吸氧～密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者～严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。 3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管～及时抽吸气管及口腔内分泌物～防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作～气管切开者按气管切开护理常规护理。 4、高热者按高热护理常规。 5、保护脑组织～及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物～从而减轻脑缺氧～降低颅内压～防止脑水肿。 6、记录24小时出入水量～注意每小时尿量变化。 7、做好各项基础护理～预防压疮、肺部感染等并发症～做好各项记录。 8、备好各种抢救用物～作好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】 1、安抚和鼓励患者～使用其树立战胜疾病的信心。 2、与家属沟通～取得农发理解与配合。 第三节 过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。 2、评估患者精神～皮肤的色泽、温度和温度～了解微循环灌注的情况。 3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】 1、一理确认患者发生过敏性休克～立即食用或消除引起过敏反应的物质。 2、就地抢救～将患者平卧。 3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5，1mg～小儿酌减。症状不缓解～遵医嘱隔20，30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。 4、建立静脉输液通道。保暖～防止寒冷加重循环衰竭。 5、吸氧～缺氧状况。呼吸抑制时～遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林,如呼吸停止～行人工呼吸,喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6、遵医嘱予以地塞米松5，10mg静脉注射或氢化可的松100，200mg加500ml葡萄糖溶液中静脉滴注,抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明,血管活性药物～如多巴胺、间羟胺等。 7、心脏骤停者～应立即给予心肺复苏术。 8、评估患者生命体征、尿量～并记录。 【健康指导】 1、避免接触过敏源。 2、给予心理疏导～减轻紧张压力。 第四节 急性中毒抢救护理常规 按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。 2、评估患者生命体征的变化～注意皮肤黏膜颜色、温度、温度及有无腐蚀征象。 3、观察呼吸的频率、深浅～评估呼出的气体是否有特殊异味。 4、观察患者意识神态及神经反射～评估有无神经系统改变。 5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化～监测尿量～了解肾功能。 【护理措施】 1、立即终止接触毒物。 2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 ,1,毒物由呼吸道吸入者～立即脱离中毒现场～移到通风 良好的环境中～给予氧气吸入、休息、保暖。 ,2,还给我经皮肤和黏膜吸收者～立即去除污染衣服～用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。 ,3,还给我由消化道吸收者～立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃～可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。 3、保持呼吸道通畅～维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时～给予高流量氧气吸入或高压氧治疗～加速一氧化碳的排除。 4、建立静脉通道～予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5、鼓励患者大量饮水～同时遵医嘱应用利尿剂～加速毒物排除。 6、做好心电监护及抢救配合～如神志不清或惊厥者～设专人护理。 7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化～准确观察出入水量～并你很好记录。如出现昏迷～肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时～积极配合医师抢救。 8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检～正确采集血标本进行毒物分析。 9、重度中毒需作透析治疗时～应做好透析前准备工作。 【健康指导】 1、做好患者思想工作～解除顾虑。 2、告知患者恢复期注意事项。 3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。 急性食物中毒抢救护理常规 第五节 按消化系统疾病及中毒抢救护理常规 【护理评估】 1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。 2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。 3、观察病情及生命体征的变化～详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水～同时注意腹痛的性质和部位。 4、观察水电解质平衡状况～观察有无并发症。 【护理措施】 1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者～予以大量饮水、催吐、洗胃、导泻。 2、快速建立静脉通道～促进已吸收毒物的排泄～遵医嘱予以利尿对症补液治疗。 3、遵医嘱及时采集标本送检～防止发生水电解质紊乱。 4、加强饮食管理。病情轻者～给予清淡流质饮食～鼓励口服补液,呕吐剧烈者～应暂禁食。 5、生症患者给予吸氧并绝对卧床休息～按急诊抢救患者护理常规。 【健康指导】 1、嘱患者注意饮食卫生。 2、勿食腐败变质食物。 第六节急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规。 【护理评估】 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。 3、评估患者用药后的皮肤温度、心率、瞳孔大小等变化～观察有无阿托品中毒。 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。 5、评估患者的心理社会状况～有无焦虑、抑郁等。 【护理措施】 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境～脱去染毒衣服～用肥皂水或1%，5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者～及时反复彻底有效洗胃～尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液 洗胃,美曲膦酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃,对硫磷、1059等中毒时～禁用高锰酸钾溶液洗胃,～直至清洗至无药味为止。 3、迅速建立静脉通道～遵医嘱使用解毒剂。 4、保持呼吸道通畅～及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者～予以吸氧或人工呼吸～必要时行气管插管。 5、持续进行心电监测～详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。 6、保持床单位干燥、平整～防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。 7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者～一般禁食1日～然后给予流质、半流质直到普食。 8、做好患者口腔护理。 【健康指导】 1、给予适当的心理疏导。 2、对自杀者的家属～提供情感支持。 3、宣传预防有磷农药中毒的有关知识。 第七节一氧化碳中毒抢救护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估发生一氧化碳,CO,中毒的环境和时间。 2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。 3、评估有无水电解质失衡发生～防止脏水肿等并发症。 【护理措施】 1、将中毒者迅速脱离中毒现场～移至空气流通处。 2、将患者平卧～解松衣服。 3、保持呼吸道通畅～清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者～立即行气管插管～人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、对于轻度中毒者～给予鼻导管吸氧,严重中毒者～立即 给予高浓度吸氧～氧气流量为6，8L/min～有条件者行高压氧治疗。 5、建立静脉输液通道～遵医嘱给药～如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等～防治脑水肿～改善脑组织代谢～脑细胞功能恢复。 6、做好口腔、皮肤等基础护理。 7、高热患者按高热护理常规。 8、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、做好定时对煤气管道的安全检查。 2、洗澡或使用炉火取暖时～注意保持室内通风良好。 3、进一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 急性酒精中毒护理常规 第八节 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数～观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】 1、对于中毒症状较轻的患者～嘱其卧床休息～多饮水～注意保暖。 2、对于中毒较重者～建立静脉通路～遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂～如纳络酮、呋塞米等～加速乙醇的排除。 3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物～同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅～防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理～躁动者防坠床或颅脑损伤。 6、对于呼吸抑制者～立即通知医师行气管插管～做好辅助 呼吸准备。 7、纠正休克～防脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】 1、给予心理疏导。 2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。 第九节 急性巴比妥关药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规【护理评估】 1、询问患者服药时间、剂量和种类～了解服药前后是否有饮酒史。 2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射～了解呼吸的节律～判断中毒的程度。 3、了解患者的心理社会状况～有无各种应激事件～有无焦虑、抑郁等症状。 【护理措施】 1、立即用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。 2、保持呼吸道通畅～清除口、鼻、咽部分泌物。 3、给予氧气吸入。呼吸困难者～可遵医嘱使用呼吸兴奋剂,呼吸停止者～立即行气管插管～人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、建立静脉通道～遵医嘱静脉补液～增加尿量～加速药物的排除。 5、密切观察病情变化～记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留臵导尿。 6、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者讲解影响睡眠的因素～并指导如何促进睡眠。 2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。 3、指导患者家属加强镇静安眠药管理～避免发生意外。 十节 急性鱼胆中毒护理常规 第 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估患者的生命体征、神志变化～评估患者尿量及有无肝区疼痛～了解有无肝肾衰竭。 2、观察患者胃肠道反应～有无腹痛、腹泻、呕吐。 3、观察患者有无头痛、头昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1、迅速排除体内毒物～如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短～仍须彻底洗胃。 2、建立静脉通路～以便对症给药、补液治疗。 3、患者宜卧床休息。有抽搐者～使用床栏防坠床～必要时给予约束。 4、中毒严重者～做好紧急进行血液透析准备。 5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状～准确记录24小时出入水量。 6、合理饮食。少尿期～严格控制蛋白质～禁食含钾高的食物,多尿期～供给高热量、富含维生素的饮食,对每日尿量超过1500ml时～酌情给予优质蛋白。 7、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。 2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 第十一节 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境～有无遮阳、通风、降温设施～是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志～有无晕厥、高热、抽搐、这～评估中暑类型。 3、评估有无水、电解质失衡～有无脱水。 【护理措施】 1、立即臵患者于通风、阴凉或有空调的环境,温度宜20，25?,～取平卧位休息。 2、对先兆中暑或轻度中暑患者～供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等,对于重度中暑者～立即建立静脉通路～遵医嘱对症处理。 3、给予物理降温～头部臵冰帽或冰枕～腋窝、腹股沟等在动脉处旋转冰袋,全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。 4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后～至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38?～暂停降温～并维持体温不回升,如降温过程中～患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降～应停止降温。 5、对于病情危重者～给予心电监护～记录24小时出入水量。 6、做好口腔及皮肤护理。 7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。 8、高热、惊厥、昏迷者～按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及农发讲解预防中暑的常识。 2、交待高温工作者～避免劳累～戒除烟酒～衣着宽松。 3、告知患者先兆中暑的自救知识。 第三节 消化系统 一胃镜检查护理常规 【护理评估】 1、检查前～询问患者是否做好检查前准备～包括禁食12小时～禁饮6小,有幽门梗阴者检查前2日、1日晚上分别洗胃,曾做胃肠X线钡餐造影者～3日内不宜作胃镜检查,有活动性义齿者应将其取下～以免检查中误吸,了解药物过敏史。 2、评估患者的心理状况～有无恐惧、害怕。 3、检查仪器的工作性能是否完好。 【护理配合措施】 1、检查前～向患者简要解释检查目的、过程及配合要点。说明检查过程中～可以会出现恶心、腹胀等不适。 2、安抚患者～消除患者心理紧张和恐惧。 3、在明确患者无药物过敏的前提下～检查前10分钟给患者 含服咽部麻醉剂和祛泡剂。 4、扶助患者躺于诊查床～取左侧卧位～枕头与肩同高～头微曲、下肢屈曲～解开衣领～放松裤带。 5、指导患者配合检查。检查开始～教患者张口咬好口圈～镜前端涂上润滑剂后从口腔插入咽喉～嘱患者作吞咽动作～以便胃镜顺势送入食管。如果患者出现恶心、呕吐～属深呼吸。 6、检查中～观察患者口圈有无脱落～避免咬坏镜子。同时～如遇胃内黏液、血迹量多等影响视野清晰度时～用20ml注射器吸水经钳道管注水冲洗。 7、必要时配合医师进行活检术。 8、检查过程中注意患者病情变化～以防意外。 【健康指导】 1、检查完后～嘱患者不要吞唾液、以名呛咳。告知患者不要反复用力咳嗽～以免损伤咽喉部黏膜。 2、检查后2小时能饮水、进流质～4小时后可正常进食。如果患者行活检后～咽喉部嚓伤～疼痛明显时～宜当天进食清淡半流或软食～且温度不宜过热。 3、交待患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛～或声音嘶哑～不必紧张。 4、叮嘱患者检查后～注意大便颜色～若出现呕吐、腹痛、发热等不适～应及时就医。 二、肠镜检查护理常规 【护理评估】 1、检查前～询问患者肠道是否按要求进行准备～监检前是否禁食。钡餐或钡灌肠检查后3天内不宜行肠镜检查。 2、评估患者对肠镜检查的了解程度～有无恐惧、害怕等心理。 3、检查仪器功能是否良好。 【护理配合措施】 1、检查前～向患者简要说明检查目的、过程及注意事项～以便取得患者配合。 2、安抚患者～消除患者紧张和恐惧情绪。 3、协助患者躺于诊查床～取左侧卧位～放松裤带～暴露臀部。 4、协助检查工程师插镜～指导患者放松腹部～密切观察患者病情变化。 5、配合工程师完成活检、息肉摘除～止血等。 6、检查后询问患者是否有腹胀、腹痛及排便异常情况。 【健康指导】 1、指导患者进食。一般患者检查后即可进食～行内镜下治疗者～以无渣食物为宜。 2、告知患者检查后～注意大便颜色～若出现腹痛、发热等不适～应及时就医。 三、腰椎穿刺术护理常规 【护理评估】 1、了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。 2、评估穿刺环境是否符合要求～查看所需用物是否完备。 【护理措施】 1、穿刺前向患者及农发说明其目的和注意事项～消除心理紧张～取得配合。 2、帮助患者取合适的体位。穿刺进患者侧卧于床上～头向胸部弯曲～双手抱膝贴近腹部～使脊柱尽量后弓～便于穿刺进针。 3、应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征～神志、瞳孔、面色等变化～并协助采集脑脊液标本送检。 4、术后协助患者去枕平卧4，6小时～防止颅内压降低所致头痛。 5、观察穿刺点有无血肿、渗液～保持穿刺处清洁和干燥。 【健康指导】 1、叮嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。 2、交待患者保持穿刺处清洁和干燥。 消化系统疾病护理常规 第四节 一、 消化系统疾病一般护理常规。 1、按内科疾病一般护理常规。 2、根据病情合理安排饮食～保持营养均衡。定时进餐～少食多餐～饮食宜清淡易消化～避免过冷、过热、过酸等刺激性食物。肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者～应限制或禁止蛋白质摄入,食管胃底静脉曲张者以无渣软食为宜,消化道急性活动性出血期间禁食。戒烟、戒酒。 3、危重患者或行特殊治疗者应绝对卧床休息。急性上消化道出血期间或者取平卧位～头偏向一侧～以免呕吐物误入气管引起窒息～必要时电动吸痰,缓解期应注意劳逸结合。 4、密切观察病情变化。注意评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、黄疸、吞咽困难等症状,重点评估呕血和黑便的量及性状～皮肤色泽、温度、弹性和静脉充盈等情况。肝硬化患者还应观察有无肝掌和蜘蛛痣。 5、备好专科抢救物品～如三腔管、静脉留臵针等。危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录～维持有效循环血量。 6、遵医嘱正确采集血标本和呕吐标本～做好输血前准备和隐血试验。 7、加强心理支持～缓解患者紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应。 8、转外科行急诊手术的患者～做好转科工作。 二、 胃炎护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、询问患者的饮食习惯～用药史以及有无应激因素等～了解与本疾病有关的诱因。 2、评估患者有无暖气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛～恶心～呕吐等胃肠道症状。 3、评估患者有无黒粪或呕血～并评估呕吐物和排泄物的 量及性状。 4、密切观察各种药物作用和副作用。 5、评估患者对疾病的认识程度及心理状态～有无焦虑、抑郁等情绪。 【护理措施】 1、一般患者应劳逸结合～注意休息。急性大出血患者应绝 对卧床休息。 2、饮食应避免粗糙、浓烈香辛和过热～以减轻对胃粘膜的刺激。多吃新鲜蔬菜、水果～尽可能少吃或不吃烟熏、腌制食物～减少食盐的摄入。急性大出血、上腹痛和呕吐者暂禁食～症状缓解后逐渐进食流质、无渣半流质。 3、对大出血、休克患者遵医嘱积极补充血容量～给予H受2体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌～促进修复胃粘膜糜烂和控制出血,对频繁呕吐、腹泻等患者静脉输液纠正水电介质和酸碱平衡紊乱。 4、注意评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐、等症状～观察用药的作用和副作用。 5、对于危重及大出血患者～注意观察有无黑便或呕血并评估其量及性状～密切观察生命体征的变化～及时做好抢救的准备。 6、加强心理支持～给予安慰。 【健康指导】 1、指导患者注意劳逸结合～建立良好的饮食和生活习惯～避免过度紧张和劳累～戒除烟酒嗜好。 2、指导患者服药的方法、时间等～防止滥用药物。 三、 胆囊炎、胆石症急性发作护理常规。 按内科及消化内科吸痰疾病护理常规。 【护理评估】 1、询问患者的饮食习惯～了解业务发病的诱因。 2、评估患者腹痛的部位、性质和程度～局部压痛范围～有无包块及腹肌紧张～有无黄疸。 3、评估患者有无发热、恶心、呕吐～观察呕吐物的量及性质。 4、评估药物治疗效果。 5、评估患者对疾病的认知程度及心理状态～有无焦虑、恐惧等情绪。 【护理措施】 1、患者应卧床休息～注意保暖～防止受凉。 2、给予低脂、低胆固醇、丰富维生素、清单易消化的饮食～保证足够的蛋白质、切勿暴饮暴食。伴有黄疸者～鼓励多饮水～ 促进黄疸消退～高热者～鼓励饮水～多给水果和饮料,重症患者应禁食～遵医嘱给予静脉营养支持～维持水电介质的平衡。 3、患者恶心、呕吐时～遵医嘱给予止吐药,呕吐频繁或腹胀严重者～遵医嘱行胃肠减压～按胃肠减压护理常规护理。 4、急性腹痛时～遵医嘱给予止痛药处理。同时积极治疗胆道和肠道蛔虫。 5、注意评估患者腹部症状和有无发热、的心、呕吐～观察呕吐物的量及性状～病情危重记录24小时出入量。 6、给予患者心理安抚～减轻患者紧张和焦虑等不良情绪。 7、拟手术治疗时～及时做好术前准备。 【健康指导】 1、指导患者讲究饮食卫生～预防肠道疾病。 2、帮助患者建立良好的饮食习惯和 生活方式～忌食辛辣、油腻、刺激性食物。忌烟酒。 3、嘱患者如出现腹部症状～应及时就诊～严防穿孔。 4嘱咐患者定期门诊复查。 四、 急性胰腺炎护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位 病变～有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。 2、评估患者有无腹痛、腹胀、恶心～呕吐、发热、血尿淀 粉酶增高等特点。 3、评估患者对疾病的认识程度及心理状态。 【护理措施】 1、急性发作期和重症患者应绝对卧床休息～避免精神和身体过度疲劳。 2、给予心理支持～讲解有关疾病知识～消除患者紧张恐惧心理～使其积极配合治疗护理。 3、早期绝对禁食～尽量少饮水,病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食,病情稳定～血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质 丰富饮食。 4、严禁饮酒～不宜高脂饮食～避免暴饮暴食～养成饮食清淡和进餐规律的习惯。 5、密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量～评估腹痛、腹胀程度和范围～注意水、电解质平衡～早期给予运营支持。 6、减轻腹痛和腹胀～及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。 7、遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等～观察其疗效和副作用。 8、对于出血性坏死性胰腺炎办腹腔内大量渗透液者～或伴急性肾衰竭者做好腹膜透析准备。 【保康指导】 1、指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等于胰腺炎发病有关的疾病。 2、帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境～戒酒、饮食宜淡～避免暴饮暴食～防止胰腺炎复发。 3、指导患者如出现反腹痛、恶心、呕吐等～及时赴医院就诊。 五、 上消化道出血护理常规。 按内科及消化内科吸痰疾病护理常规。 【护理评估】 1、询问患者有无引起上消化道出血的疾病～如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 2、评估患者呕血于黑便的量、颜色和性状～判断出现的量、部位及时间。 3、评估患者体温、脉搏和血压～观察患者面色～评估药物失血性周围衰竭。 4、了解患者饮食习惯、工作性质～评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】 1、患者绝对卧床休息～宜取侧卧位或仰卧位～头偏向一侧～保持呼吸道通畅～避免呕血误入气道引起窒息～必要时吸氧。 2、活动性出血期间禁食。 3、给予心电监护～密切监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或 黑便的量及性状～准确判断活动性出血情况。 4、积极做好有关抢救准备～如建立有效的静脉输液通道～立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。 5、遵医嘱给予补充血容量‘止血、抑制胃酸分泌等药物～观察药物疗效及不良反应。 6、给予口腔护理～保持口腔清洁。协助孩子便后用温水轻擦肛门周围～做好皮肤护理。 7、安抚患者家属～给予心理支持～减轻恐惧～稳定情绪。 【健康指导】 1、香患者讲解引发本病的相关因素～预防复发。 2、指导患者合理饮食、活动和休息～避免诱因。 3、指导患者和家属观察呕血和黑便的量、性状、次数～掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红色或出现火爆次数增多、粪质稀薄或呈暗红色～应考虑再出血～立即就医。 六、 肝硬化护理常规。 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、患者有无肝硬化的病因～如因为病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、接触工业毒物或药物等。 2、立即患者饮食习惯和特殊嗜好。 3、评估患者目前的症状和体征～如因为乏力、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、出血倾向、贫血、肝掌、蜘蛛痣、门静脉高压症表现。 4、评估患者对疾病的心理反应和社会状况。 【护理措施】 1、代偿期患者应适当减少活动～从事轻体力工作～失代偿期以卧床休息为主。 2、饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。忌酒～避免进食粗糙、坚硬食物～禁用损害肝脏的药物。 肝功能显著损害者、血氨偏高或有肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白质,食管胃底静脉曲张者以软食为主,赋税明显者应限制钠盐～给予无盐或低盐饮食,1.2-2.0,g/d～入水量限制1000ml/d左右～如有显著低钠症～则应限制在500ml/d以内～腹水减退后～仍需限制钠的摄入～防止腹水的再次出现。 3、遵医嘱使用利尿药、护肝、提高血浆胶体渗透压等药～密切观察药物作用及副作用。 4、观察药物并发症的发生～如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症等～以便及时做好抢救准备。 5、评估腹水增减情况～协助做好腹水治疗。放腹水治疗一次4000-6000ml～不超过10000ml～防止孩子因放腹水过量而发生虚脱。 6、给予口腔、皮肤护理～腹泻患者保持肛周皮肤清洁～并经常更换体位～预防压疮。 7、理解患者的情绪反应～给予心理安慰和支持～稳定患者情绪。 【健康指导】 1、向患者及其家属讲解疾病的症状、体征及可能的并发症。 2、指导患者合理休息和饮食～避免引起并发症的相关因素～预防并发症发生。 3、指导患者遵医嘱用药和避免损害肝功能药物～延长肝硬化代偿期。 七、 肝性脑病护理常规 按内科及消化系统疾病一般常规。 【护理评估】 1、了解患者有无引起肝性脑病的病因～如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、激发感染、大量放腹水、高蛋白饮食～催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2、评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退～有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状～如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。 【护理措施】 1、患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者～使用床栏～有必要时使用约束带～预防坠床或伤人。 2、患者出现轻度性格或行为异常～开始数日内禁食蛋白质。 给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食～以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食～但当胃不能排空时应停止鼻饲。 3、保持大便通畅～减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液,如稀醋酸液,灌肠或口服33%硫酸镁30-60ml导泻～清除肠内积食、积血或其他含氮物质,对继续门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠～减少氨的产生～降低血氨。 4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化～注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等～发现变化及时通知医师处理。 5、记录24小时出入量～防止水电介质和碱平衡失调。控制每日入液量1000ml～以免加重昏迷。 6、遵医嘱给予促进毒物代谢清除的药物～及时评估药物的疗效及副作用。、口服新霉素患者～应注意听力和肾损害～故使用不宜超过1个月。患者狂躁不安或抽搐时～禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物～以免加重病情。 7、安抚患者～提供满足孩子所需的基础护理和生活护理。 8、昏迷或瘫痪患者～按昏迷、瘫痪护理常规护理。 【健康指导】 1、向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素～减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、激发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中 枢神经系统抑制药物等。 2、帮助患者保持良好的心态～制定合理的饮食计划～保持大便通畅～避免进食粗糙、坚硬食物～戒酒。 3、指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等～及时就诊。 八、溃疡性结肠炎护理常规 按内科及消化系统疾病一般常规。 【护理评估】 1、了解患者有无家族史、食物过敏史～是否有工作紧张、劳累等诱发因素。 2、询问患者腹泻的频次及性状～有无口渴、皮肤弹性减弱、消瘦、乏力、心悸、血压下降、水电介质及酸碱平衡失调和营养障碍的表现。 3、评估患者的情绪和心理状态～有无抑郁、焦虑。 【护理措施】 1、活动期患者应充分休息～适当减少体力劳动。避免紧张和劳累,病情严重者应卧床休息～以减轻肠蠕动和肠痉挛。 2、活动期患者饮食宜流质～病情好转后应选择刺激性小、纤维素少、营养丰富的少渣饮食。对于牛乳过敏或不耐受者限制乳制品摄入。大量便血应禁食～给予完全肠外营养治疗。 3、注意评估腹泻、腹痛、腹胀等腹部病变～预防病情加重或暴发。若发现腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失应注意中毒性结肠 扩张、肠穿孔等并发症～应立即报告医师并及时处理。 4、病情发作时～遵医嘱及时补充液体和电介质、血制品～以纠正贫血、低蛋白血症等。慎用抗胆碱药或止泻药～以免诱发中毒性结肠扩张。 5、预防肠穿孔并发症。结肠内镜或钡剂灌肠检查前需行肠道准备,如需灌肠～应低压生理盐水灌肠～避免压力过高致肠穿孔,需行药物保留灌肠时～宜睡前低压灌肠。 6、注意观察和减轻用药后的不良反应。常用药柳氮磺胺吡啶～餐后口服可减轻胃肠道不良反应。其不良反应可表现为恶性、呕吐、食欲减退、头痛等胃肠道不良反应～也可表现为皮疹、粒细胞减少、贫血等过敏反应。一旦出现～及时报告医师改用其他药物。 7、对于持续便血或腹泻者～应保护肛周皮肤清洁和完整～便后温水坐浴或肛门热敷～改善局部血液循环～并局部涂擦抗生素软膏。 【健康指导】 1、向患者及其家属讲解本病的诱发因素、注意休息、避免劳累和保持清醒稳定～避免疾病的发作和加重。 2、病情稳定时～坚持进食少刺激、易消化和营养丰富的少渣饮食。 3、指导患者遵医嘱正确服药～学会观察药物的副作用～出现任何不良反应或症状加重及时就医。 神经系统疾病护理常规 第九节 一、神经系统疾病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、按医嘱给予饮食、戒烟、戒酒。 3、患者恢复期可下床活动～病情危重时应绝对卧床休息。 4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化～评估患者头痛、呕吐、抽搐等症状及其特点～有无脑疝形成。 5、及时做好专科各项检查或治疗护理～做好患者健康指导。 6、凡有意识不清、定向障碍、精神症状及癫痫病史者～应加床栏～防止坠床。必要时加约束带。 7、保持呼吸道通畅。帮助或协助患者翻身、拍背～排出痰液。痰液黏稠不易咳出时～给予雾化吸入,对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师～必要时气管插管或气管切开。 8、保持大小便通畅。留臵导尿管者～每4小时放尿1次。尿引流袋按要求更换。便秘超过3天者给予缓泻剂。 9、腰椎穿刺后～去枕平卧4，6小时。 10、高热、昏迷、压疮者按高热、低迷及压疮护理常规。 11、保持瘫痪肢体功能位臵～根据病情作适当功能锻炼～防止足下垂等各种并发症。 12、保持急救物品、药品的完好。 二、脑梗死护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解既往是滞有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯～有无烟、洒嗜好～有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。 2、评估起病时间～有无短暂性脑缺血发作～有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。 3、了解实验室等检查结果～如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期卧床休息～头偏向一侧。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。 3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。 4、遵医嘱给药～观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时～注意有无出血倾向～如观察有无皮肤～黏膜出血点,口服阿 司匹林应注意有无黑便,使用改善循环的药物～如低分子右旋糖酐～静脉滴入速度宜慢～注意有无过敏反应,抗凝、扩血管及溶检治疗过程中～注意有无原有症状加重或出现新症状～警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。 5、做好基础护理～防止压疮、感染等并发症。 6、给予心理安抚和支持～鼓励积极治疗。 7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。 【健康指导】 1、指导患者坚持低盐、低脂饮食～多饮水～多食蔬菜、水果～少食含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等～戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。 2、指导患者康复训练与自我护理～鼓励患者适当活动～避免长时间静坐。 3、遵医嘱服药～定期自查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。 三脑出血护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估既往病史～是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情况绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状～有无喷射性呕吐～了解头痛的程度。 3、了解实验室等检查结果～如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期绝对卧床休息2，3周～避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素～包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时～加床栏。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时～应防止药物外渗～保证脱水效果～做到每次在30分钟内快速滴完～并观察尿量～如4小时内尿量,200ml应慎用或停用。 4、严密观察病情变化～预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等～应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便～提示消化道出血～应立即通知医师及时给予止血药物。 5、保持呼吸道通畅～神志不清者头偏向一侧～勤吸痰～防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背～预防吸入性肺炎和肺不张。 6、对于拟手术治疗者～协助做好手术准备。 7、保持瘫痪肢体功能位臵和预防压疮护理～尽早进行肢体功能和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持～鼓励积极治疗。 【保康指导】 1、坚持低盐、低脂饮食～多食新鲜蔬菜水果～保持大便通畅～戒烟酒～忌暴饮暴食～避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激～预防再出血。 2、遵医嘱服药～控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或食用降压药。 3、指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 四蛛网膜下腔出血护理常规 按内科及神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。 2、评估有无头痛、恶心、呕吐等～有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状～是否为喷射性呕吐。 3、了解实验室检查结果～如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期绝对卧床休息4，6周～避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素～包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时～加床栏。 2、给予少渣饮食或流质～多食蔬菜水果～保持大便通畅～ 以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。 4、严密观察病情变化～预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐～甚至昏迷等～应警惕再出血,如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等～提示脑疝形成～应立即通知医师～给予及时抢救处理。 5、保持呼吸道通畅～神志不清者头偏向一侧～勤吸痰～防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背～预防吸入性肺炎和肺不张。 6、协助做好脑血管理造影、介入、手术等检查和治疗准备。 7、保持瘫痪肢体功能位臵和预防压疮护理～尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持～鼓励积极治疗。 【健康指导】 1、告知患者再次出血的危害性～嘱咐患者保持情绪稳定～避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激～预防再出血。 2、女性患者1，2年内避免妊娠及分娩。 3、交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适～立即就医。 五、癫痫护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解既往有无脑器质性病变、代谢性疾病以及家庭探亲中有无相同病史。了解患者的生活习惯、爱好、职业等。 2、评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点～有无前驱症状。检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。 3、了解脑电图等检查结果。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、保持环境安全～避免强光刺激。癫痫发作进应有专人护理～床使用护栏～给患者上约束带～以免坠床及碰伤～并备好开口器和压舌板于床旁。 2、饮食以清淡为宜～避免过饱～戒烟、酒。癫痫持续状态时～留臵胃管鼻饲。 3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化。 注意发作类型、持续时间、频率有及伴随症状、体征～并记录。 4、抽搐发作时～应立即将患者平卧～取下活动性义齿～解松衣领、衣扣、裤带～头偏向一侧～保持呼吸道通畅。吸氧～用压舌板臵于患者口腔的一侧臼齿之间～以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴务按压～以免骨折、脱臼等。 5、严格遵医嘱使用抗癫痫药物～注意观察药物的作用和副作用～用药期间协助做好血药浓度监测。苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多、乳腺增生、皮疹、中性粒细胞送洗和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用～轻者可不处理～严重者应停药。卡 马西平有骨髓抑制副作用～其他多种药物有不同程度的肝损害。 6、癫痫持续状态时～保持呼吸道通畅～防舌咬伤、跌倒、误吸等。观察有无呛咳、发绀、呼吸困难～必要时吸氧、吸痰、气管切开等。 7、给予心理安抚和支持、鼓励积极治疗。 【健康指导】 1、告知患者不宜人事加重癫痫发作的工作和活动～如驾驶、高空作业、登山、游泳等。 2、指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯～劳逸结合。避免过度劳累、便秘、睡眠不足～情绪激动、烟、酒等诱发因素。 3、嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药～避免突然停药、减药、漏服药及自行换药～定期复查。 4、指导患者及家属注意癫痫发作时安全～包括:?随身携 带姓名、住址、联系电话及病史的个人资料～以备发作时及时联系与处理,?抽搐发作或出现先驱症状,头晕,时～就地睡平～解松衣领、衣扣、裤带～头偏向一侧～用筷子或手帕或小布卷臵于患者口腔的一侧臼齿之间～以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压～以名骨折、脱臼等。 六、急性脊髓护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解起病前2周有无病毒感染史或预防接种史。 2、评估患者肢体瘫痪、身体感觉障碍及疼痛的部位和程度。 3、评估患者排尿情况及生活处理能力。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、患者肢体瘫痪、身体感觉障碍及疼痛期间卧床休息～床使用护栏～防止跌倒、坠床。 2、给予丰富维生素、高蛋白易消化的饮食～多吃蔬菜和水果～以刺激肠蠕动～减轻便秘和肠胀气～并鼓励患者多饮水。 3、遵医嘱治疗～及时评估病情变化和药物疗效。 4、预防并发症 ?保持口腔清洁～鼓励咳嗽和深呼吸～预防肺部感染, ?保持会阴清洁～预防尿路感染, ?训练膀胱功能～留臵导尿管第4小时放尿1次～养成定时排尿的习惯～防止膀胱挛缩, ?保持肢体功能位臵～防止关节变形有肌肉萎缩, ?卧床时间长者～睡气垫床～保持床单位整洁干燥～每2小井翻身1次～防止压疮。 5、给予心理护理～增强患者战胜疾病的信心。 【健康指导】 1、指导康复期间患者和农发预防各种并发症的护理措施。 2、嘱咐患者加强营养～适当进行体育锻炼～避免受凉、疲劳等诱因。 七、多发性石化症护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解患者居住环境和起病前健康状况～有无感冒、发热、外伤、感染、妊娠等发病诱因。 2、评估患者肢体活动、视力情况～是否出现步行困难、步态不稳、视力减退、视物不清、复视。了解有无尿失禁、书法潴留、尿频、尿急、尿痛等症状。 3、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态～有无焦虑等。 【护理措施】 1、鼓励患者尽量下床活动～每天进行四肢伸屈练习。保证住院环境的安全方便～提供步行辅助设施～防跌倒。洗澡时避免水温过高～最好采用温水坐浴。有病理性情绪高涨或易怒、易激动的患者～应注意防止自伤或伤人行为。 2、给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素、易消化吸 收的清淡饮食～并维持足够的液体摄入。 3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。了解患者肢体活动情况～有无肢体乏力、痉挛或平衡障碍引起的步行困难、步态不稳。监测尿量～必要时导尿。 4、遵医嘱给予治疗～观察药物疗效和副作用。大剂量应用激素者～切勿自行培养或突然停药～以免发生“反跳现象”等不良反应。同时～注意有无消化道出血倾向及水、电解质紊乱。 5、协助做好生活护理～预防尿路感染、肢体挛缩等并发症。 6、指导患者眼睛疲劳或有复视时～尽量闭眼休息。 7、给予心理支持～增强患者战胜疾病的信心。 【健康指导】 1、告知患者保持良好的生活习惯～避免过度疲劳、情绪激动、感冒、寒冷、感染等诱因。 2、嘱患者严格按医嘱用药～防止复发。 3、女性患者首次发作后～2年内避免妊娠。 4、指导患者肢体功能康复训练。 5、嘱咐患者定期复查。告知患者如出现感染症状、活动障碍、视力障碍加重或病情恶化时～及时就医。 八、重症肌无力护理常规 按神经系统病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解发病前有无感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等诱发因素。 2、患者有无上脸下垂、复视、构音不清、天恩困难、食物反流、四肢无力等。 3、了解肌电图、肌疲劳试验、新斯的明试验等检查结果。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、早期或缓解期让患者取主动舒适体位～可进行适当运动或体育锻炼～或病情加重～需卧床休息～可适当抬高床头以利于呼吸道通畅。 2、予以高蛋白、高热量及丰富维生素饮食。保证进餐时间充足～不可催促患者～以防吸入性肺炎。轻度吞咽困难者～给予软食,进食呛咳及吞咽动作消失者～予以鼻饲流质。 3、遵医给予抗胆碱酯酶、免疫抑制剂等药物～观察药物的 疗效及副作。胆碱酯酶的副作用有唾液分泌增加～瞳孔缩小、腹泻等。在使用大剂量激素时～注意有无呼吸肌麻痹现象～长期使用者应注意骨质疏松、股骨头坏死等并发症。忌用各种股肉松弛剂和对神经-肌肉传递阻滞的药物～如氨基甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、氯丙嗪等。 4、密切观察病情变化～做好抢救准备。注意有无咀嚼、吞咽、讲话困难～有无呼吸节律、频率改变。一旦发现呼吸困难加重发绀咳嗽无力、腹痛、瞳孔变化、喉头分泌物增多等～警惕重症肌无力危象～立即抢救～保持呼吸道通畅～及时吸痰～必要时行气管切开术、呼吸机辅助呼吸。 5、吸氧～保持呼吸道通畅。 6、给予心理～增强患者战胜疾病的信心。 【健康指导】 1、指导患者保持情绪稳定～避免过度疲劳、外伤、精神创伤～遵医嘱服药～注意保暖～预防感冒和感染～以免病情复发或加重病情。 2、注意外出安全～随身携带疾病信息及求助卡。 3、交待育龄妇女避免妊娠、人工流产等～以名病情复发或加重病情。