医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 请 人: ,盖章, 申 申请时间: 连云港市卫生局制 医疗机构名称 许可证有效期至 年 月 日 登记号(医疗机构代码)?????????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资合作 ?其他 ( ) 隶属 ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ?省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇)属 ?村属 ?其他 ( ) 主管单位名称: 经营性质 ?政府办非营利性 ?非政府办非营利性 ?营利性 ( ) 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会+境外 ( ) 医疗机构地址: 电话: 传真: 邮政编码: 姓名: 性别:?男 ?女 姓名: 性别:?男 ?女 法主 定要出生年月: 专业: 出生年月: 专业: 代负 职务: 职称: 职务: 职称: 责 人 人 最高学历: 最高学历: 222占地面积 M 建筑面积 M 其中业务用房面积 M 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他 床位数: 张 牙科诊椅数: 张 核准的诊疗科目: 人 员 情 况(一) 行政后勤人员其他技术人员数 职工总数: 其中卫生技术人员数: 数: 其中 执业医师数: 助理执业医师数: 执业护士数: 中医主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 医生 西医主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 医生 中药主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 检验主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 口腔主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 中西医 其他技师 其中: 助产士 其他技士 其中: 结合医师 营养师 营养士 其他 卫技 其他中医 其他初级 其中: 一技之长 人员 卫技人员 中医学徒 研究研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学教授 副教授 讲师 助教 人员 人 员 情 况(二) 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 管 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 理 主行西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 人 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中:高级 中级 初级 无职称人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 工程技 术人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称 中级职称 无职称 其它人 员 工人: 康复治疗人员: 乡村医生: 村卫生员: 医疗机构执业期间业务开展情况 申请有效期延续的内容 医疗机构名称: 地 址: 所有制形式: 医疗机构类别: 床位(牙椅): 诊 疗 科 目: 经 营 性 质: 服 务 对 象: 投 资 总 额: 有效期延续至: 年 月 日 上一年度业务工作概况 门诊治疗急诊诊疗人入院 出院 平均开 实际占用 实际开放总 人次 次 人次 人次 放床位数 总床日数 床日数 服 出院者占务 床位周转次出院者平床位使用家庭 用总床日出诊人次 数 均住院日 率(%) 病床(张) 数 量 专项 国家拨款 业务收入 业务补助 集资 捐款 贷款 其它 补助 收入 来源 经常性 专款 (万元) 拨款 挂号诊疗门 诊 药品费 检查费 手术费 其他 费 费 收入分类 (万元) 床位诊疗住院收入 药品费 检查费 手术费 其他 费 费 分类(万 元) 人员开支 消耗 药品 设备 维 大型仪 品购其他 支出 基本工离退休人 购置 购置 修 器折旧 奖金补贴 置 (万元) 资 员经费 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) ?门诊病人管理 ?住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 计算机 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 应用 ?后勤管理 ?财务管理 ?人事管理 ?其他 审查、主管领导意见、局长核批 现 场 调 查 核 实 情 况 签字: 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主 审 人 员 意 见 签字: 年 月 日 所主管 领 导 审 核 意 见 签字: 年 月 日 局主管 处 室 审 核 意 见 签字: 年 月 日 局长 核批 签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注