腰椎间盘脱出全椎板切除术后832例康复治疗体会

腰椎间盘脱出全椎板切除术后832例康复治疗体会 优质好文档 腰椎间盘脱出全椎板切除术后832例康复治疗体会 现代康复 2000年第3期第4卷 骨科康复 作者:李增怀 陈清海 蒲爱民 崔和平 单位:李增怀(中国人民解放军第256医院，河北 正定 050800);陈清海(中国人民解放军第256医院，河北 正定 050800);蒲爱民(中国人民解放军第256医院，河北 正定 050800);崔和平(中国人民解放军第256医院，河北 正定 050800) 1资料与 1.1一般资料选取对象为单个椎间盘脱出(L4,5或L5S1)608例，两个椎间盘脱出(L4,5和L5S1)198例，三个椎间盘脱出(L3,4,5S1)26例。男361例，女471例，年龄在45,73岁之间，平均54.6岁。病程3月,2年之间，腰痛及双下肢放射痛211例，单侧下肢放射痛486例，双小腿胀痛、沉重感135例，同时伴足及小腿麻218例。查体:L4,5及L5S1压痛、叩击痛(，)、伴下肢放射痛428例，直腿抬高试验、加强试验(，)820例，大小便失禁1例，双踝关节严重活动障碍1例，双小腿肌肉萎缩3例，一侧小腿肌肉萎缩32例，肌力、肌张力不同程度下降64例，所有病例均经腰椎CT及椎管造影确诊。 治疗方法:所有病例按术后康复锻炼的起始时间分为3组，即甲组为手术后8,12周下地康复锻炼病人，共126例;乙组为术后3周下地康复锻炼病人共664例，其中咬除关节突的18例病人4周下地，丙组为术后3周内不遵医嘱自行下地病人，共24例。 1.2方法(1)手术方法:均采用全椎板减压、髓核摘除术，部分病例行侧隐窝扩大，术中均无硬脊膜撕裂及神经根损伤，减压范围:二个椎板608例，三个椎板198，四个椎板26例，咬除单侧关节突22例，术后均放置橡皮引流管一根。术后平卧硬板床，双下肢自主屈伸，纵轴向辅助下翻身。24h拔除引流管，12d拆线。1周观察:除86例仍遗有足及小腿麻木需对症处理外，其余腰及下肢疼痛均消失，直腿抬高试验(,)。(2)康复治疗方法:术后3d开始在床上行直腿抬高锻炼，术后1周至下地间断行腰背肌锻炼，方法如下:按“531”顺序进行，“5”即五点法，头枕部、双肘、双足跟5点着力。腰挺直抬高，反复进行，至活动自如后改为“3”点(头枕部、双足跟)着力至腰背肌有力后，改为俯卧位，腹部着力(一点法)，头及双下肢抬起，反复锻炼腰背肌力量。卧床3周下地按步骤康复锻炼。下地第1周，在腰围支持下行走，使病人恢复适应脊柱纵向承重能力;第2周去除腰围，行弯腰练习，可双手协助支撑腰部，使弯腰程度逐渐增大。第3周，在恢复弯腰至90?的基础上，逐步侧弯及腰部侧转，此时锻炼以协调各关节突、韧带及骶棘肌的活动，增强脊柱力线的承重及活动能力，消除腰部剪力影响，最大限度恢复脊柱各方向活动机能。至术后3月，开始负重，恢复中等强度劳动。在各锻炼阶段，可适当施以理疗。 2结果 2.1疗效标准按Macnab标准，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作及活动为优。偶有疼痛，能做轻工作为良。有改善、仍疼痛，不能工作为可;有神经根受压现，需进一步手术治疗为差。本文为便于比较，将优、良合为愈，将可、差归为差。 2.2结果3组病例均在2,5年内随访或复诊，甲组愈73例(57.9,)，差53例(42.1,);乙组愈64例(93.8,)，差42例(6.2,)丙组愈3例(12.5,)，差21例(87.5,)。对三组数据进行统计学处理:甲、乙两组治愈率P〈0.005，有显著差异;乙、丙两组治愈率P〈0.001，也存在显著差异，甲、丙两组治愈率P〈0.005也存在显著差异。 3讨论 本组结果表明，术后3,4周下地康复训练组治愈率明显高于其它组，故术后3周是康复训练的最佳时机，这与基础研究的结果相一致，即伤后2,4周肉芽组织已经形成，并逐渐向瘢痕组织过渡。此时进行适当的康复锻炼可最大程度地避免椎板减压术后的并发症，机理为(1)由于有一定程度的瘢痕形成，部分替代了手术造成的骨缺损，起到骨架作用，避免优质好文档 优质好文档 了腰椎假性滑脱。(2)腰背肌群内甚至手术区周围其它结构由于手术创伤，血肿刺激等因素形成水肿，炎性反应逐渐减轻，肉芽组织增生。通过自主功能锻炼及理疗，尚未牢固粘连的组织可得到松解，恢复术前的功能，避免瘢痕的进一步形成及肌肉组织的变性。(3)通过下地行走及床上直腿抬高锻炼，可使粘连的神经根得到松解，恢复其滑动度。胡有谷观察到，直腿抬高时，L4神经根移动1.5mm，L5神经根移动3.0mm，S1神经根移动4.0mm,乙组682例中治愈达93.8,也充分证实了这一点，本组中未愈42例，18例由于活动过度致L4,5间盘脱出，24例神经根长期受压变性，难以完全恢复。若康复治疗延迟至8,12周，手术区的瘢痕充分形成，以及骶棘肌粗糙面向椎管内再生，手术剥离的椎板纤维层(椎板切除膜)与硬膜及神经根粘连紧密，形成一体，此时，不仅造成了术后的椎管狭窄及硬脊膜受压，也限制了神经根的滑动。甲组病例中，仍有73例痊愈，说明8,12周开始康复锻炼仍有康复的可能，但需长期痛苦的康复治疗，这无疑加重了患者的身心及经济负担。本组病例中，有5例通过二次手术解除粘连得以痊愈。全椎板减压术的特点是创伤大，手术彻底，如果不保留一定的组织修复时间，病人出现并发症的机会非常大，丙组24例病人中，仅有3例症状未复发，只占14.3,，有11例出现轻度滑椎，压迫神经根;有2例咬除单侧关节突出现脊椎扭转而致神经根受压严重，造成神经根萎缩、变性;8例由于活动较早，出现硬膜外血肿、机化加重了硬脊膜的受压程度。总之，通过临床证实，术后三周下地康复锻炼既避免了手术的诸多并发症，又最大限度地恢复了病人的功能。 收稿日期:1999,11,12 优质好文档