长沙市医保住院患者抗菌药物使用的流行病学研究（可编辑）

长沙市医保住院患者抗菌药物使用的流行病学研究（可编辑） 长沙市医保住院患者抗菌药物使用的流行病学研究 分类号 密级 博士学位 长沙市医保住院患者抗菌药物使用 的流行病学研究 ? 作者姓名: 刘敬伟 学科专业: 社会医学与卫生事业管理 学院系、所: 公共卫生学院 指导教师: 甘霖教授 肖水源教授 论文答辩日期 答辩委员会主 中南大学 年月??????????、 ?删洲删洲? 原创性声明 本人声明,所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果。尽我所知,除了论文中特别加以标注和致谢 的地方外,论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果,也不 包含为获得中南大学或其他单位的学位或证而使用过的材料。与我 共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。 作者签名 日期:址年【月坦日 学位论文版权使用授权书 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定,即:学校 有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文, 允许学位论文被查阅和借阅;学校可以公布学位论文的全部或部分内 容,可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科 学技术信息研究所将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》, 并通过网络向社会公众提供信息服务。 导师 作者签中文摘要 中文摘要 长沙市医保住院患者抗菌药物使用 的流行病学研究 背景:抗菌药物作为预防和治疗感染性疾病的主要药物,在医院中的使用非 常普遍。但近二十多年来,世界各地抗菌药物不合理使用的情况越来越严重, 不 仅导致住院患者承受不必要的经济和健康负担,而且导致细菌耐药性日趋严 重、 地球生态环境被破坏等严重的社会后果。抗菌药物不合理使用已经成为一个 全球 性的重大公共卫生问题。 了解临床抗菌药物使用现状,分析抗菌药物使用影响因素是促进临床合理使 用抗菌药物的基础。根据现有文献资料的,国内研究大多局限在某一医院或 某一疾病人群,或者某一确定日期住院患者抗菌药物使用情况研究,没有一个相 对固定人群几年的住院期间抗菌药物使用趋势的详细研究,更缺乏我国实施《抗 茵药物临床应用指导原则》前后抗菌药物使用变化情况研究,很难准确、全面反 映我国住院患者抗菌药物使用情况。 目的:本次研究的目的是调查分析~年抗菌药物使用现状及变化 趋势,全面揭示当前抗菌药物使用构成、变迁和经济负担,探讨产生目前状况的 主要影响因素,并就减少抗菌药物不合理使用提供基础数据。具体内容包括: 全面分析~年研究对象抗菌药物使用率、描述抗菌药物联合 用药、不同用药途径、细菌学检查、各类抗茵药物构成情况以及变化趋势,揭示 目前抗菌药物使用的基本现况。 评价住院患者抗菌药物使用的费用负担,以及各类抗菌药物费用负担 构成及变化趋势。 通过分析计算各类抗菌药物的值,描述当期住院抗菌药物使用总 量、构成和变化趋势,计算日均费用并以此评估费用负担,分析每百 住院日抗菌药物值和居民每人每年抗菌药物值。 分析单纯性甲状腺肿手术患者和住院分娩产妇的抗菌药物使用情况, 反映清洁手术患者抗菌药物使用情况;分析不同支付类型的急性单纯性阑尾 炎患 者抗菌药物使用情况,揭示医疗保险支付方式对抗菌药物使用的影响。 分析研究对象使用率最高的左氧氟沙星和使用金额最大的头孢哌酮舒 巴坦使用情况。 方法:采用回顾性研究方法,对研究对象进行全样本的分析。 研究对象:本次研究对象为由湖南省医疗工伤生育保险管理服务局经 办管理的湖南省省本级城镇职工基本医疗保险参保人员年月日~博士学位论 文 所引用的编码体系主要有:疾病编码??一国际疾病分类标准;各类 费用及支付方式编码由软件开发公司创智公司自行定义;其他编码,如性别、 疗效等使用国家标准编码。 收集资料的内容包括:一般情况姓名、性别、年龄、民族、公务员级别、 工作状况、单位性质、就诊医院、就诊医院级别、临床诊断一分类、入院 日期、出院日期、住院天数及疗效判断、住院含西药费、手术费等各项医 疗费用、抗菌药物名称、剂型、规格、使用数量、给药方式、抗菌药物费用、 临 床微生物检查含病原微生物镜检、培养、鉴定及药物敏感试验次数和费用。 真实性评判:包括日常真实性评判和研究抽查制度。?医疗保险工作 人员每月抽查住院患者的%~%的数据,核对住院患者实际接受治疗的诊疗项 目、药品数量和费用情况与医疗保险信息系统中数据是否一致。确定一致后,方 能进行结算;?此次研究中,研究人员抽查了千分之一的数据,逐一与医院病历 进行数据核对,准确无误后方进行统计分析。 筛选标准:对参保人员住院数据进行清理,有以下条件之一的参保人 员数据予以删除:?各参与分析的主要变量缺失如:出院时间、年龄、诊断、 一、抗菌药物使用情况等;?在长沙市以外地区住院:?住院费用小于 元多为患者住院后尚未实际实施住院诊疗就因某种原因出院所致;?住院天 数小于天;?各项住院费用之和不等于总费用;?各项支付费用之和不等于总 费用。?年龄小于岁。 研究期间研究对象共计例,数据清理后符合研究要求的住院人员共 例,构成本研究的总体,占全部参保人员的.%。本研究的研究单位 即:例为出院人次,如果同一人多次住院,计为不同人次。 数据整理:?按照筛选标准进行数据删除工作。?主要对抗菌药物的 名称、规格进行转换。年《处方管理办法》出台前,医院药品使用商品名 开具处方,给统计分析带来很大困难,此次研究对于每一个商品名药品统一修改 为通用名,并按照世界卫生组织所规定的化学结构和药理作用分类编码即 ?博士学位论文 中文摘要 编码,同时将剂型规格按照/编码转换成统一的国际单位,进行分类统 计分析。 分析方法 住院费用资料一般呈正偏态分布,应该分别应用中位数和四分位数间距描述 其集中趋势和离散趋势。但由于卫生部的规定和各医疗部门的长期习惯,以 及中 位数的非加和性,本研究在费用描述中同时给出中位数和算术均数。统计分 析方 法包括描述性统计分析、检验、单因素方差分析、检验、多元回归分析等。 计数资料用 检验。值为双尾,?.认为有显著性差异。采用进行 数据转换,利用.软件进行数据处理和统计分析。 质量控制 . 本研究数据直接采自湖南省医疗工伤生育保险管理服务局的医疗保险管理 信息系统,数据量大,内容真实、可靠,并经过严格的数据筛选,保证了数据的 准确和完整。数据的采集、转换由专门的数据库技术人员专人负责,确 保数据转换过程无误。 结果 ’ 一一般情况 ~年湖南省省本级城镇职工基本医疗保险参保人员共有.万 人在家医院接受住院治疗,其中男性.万人.%,女性.万 人.%,年龄.?.岁,住院时间.?.天。其中三级医院 家住院人数为.万人.%,二级医院家.万人.%, 一级医院家.万人.%。在职人员.万人,占总人数的.%。 退休人数.万人,占总人数的.%。研究对象中手术人数人,手 术人数比例为.%。研究对象中进行了细菌培养检查和药敏试验的人数为 人,占总人数的.%。 二抗菌药物使用情况 、抗菌药物使用总体情况 总体情况:抗菌药物使用人数为.万,使用率为.%,给药途 径以注射为主.%,使用抗菌药物患者中平均使用.种抗菌药物。男性 患者抗菌药物使用率为.%,略高于女性患者.%;~岁年龄段患者 抗菌药物使用率最高,为.%。而~岁年龄段使用率最低,为.%。 在职患者抗菌药物使用率为.%,略高于退休患者.%;收入最低的~ 元等级和和收入高的元以上住院患者抗菌药物使用率分别为.% 和.%,略高于其他收入等级住院患者抗菌药物使用率。 不同级别医院情况:一级医院使用率最高,为.%,二级医院居中 为.%,三级医院为.%。非手术患者抗菌药物使用率为.%,明显低 玎中文摘要 博士学位论文 于手术患者抗菌药物使用率为.%。.万名抗菌药物使用患者中.万 人进行了细菌培养,细菌培养率为.%。近%的抗菌药物使用者未进行任何 细菌培养和药敏实验,主要根据临床经验用药。抗菌药物使用比例最高的一 级医 院细菌培养率最低,仅为.%,二级医院细菌培养率最高为.%,三级医院 居中为.%。 联合用药情况:使用了抗菌药物的住院患者人均每次住院使用. 种。其中使用一种抗菌药物人数为.万人,占抗菌药物使用总人数的.%。 .%的患者联合使用了两种及两种以上抗菌药,.%的患者使用三种及三种 以上抗菌药物。.%的注射药物使用者使用了两种及两种以上注射类抗菌药 物,使用三种及三种以上者有.万人,占.%。 、抗菌药物使用变化趋势 使用率变化趋势:~年问住院患者抗菌药物使用率呈逐年下 降趋势。由年的.%,下降到年的.%和年的.%。 给药途径变化趋势:~年间住院人员中口服用药比例,从 年的.%增加到年的.%。注射用药人员比例从年的.%下 降到年的.%。 抗菌药物使用种数变化趋势:年至年人均使用抗菌药物种 类呈下降趋势,从年人均.种下降到年的人均.种。~ 年人均注射类抗菌药物使用种数也呈明显下降趋势,从.种下降到.种。 在此期间口服抗菌药物使用种数略有上升,从.种上升到.种。两种及以 上抗菌药物联合使用人员比例从.%降至.%,使用四种以上人员比例由 年.%下降到年的.%。 不同级别医院使用率变化趋势:一级医院由年的.%下降到 年的.%。二级医院由年的.%下降到年的.%。下降 了.个百分点。三级医院下降最明显,从年.%下降到年的 .%. 细菌培养比例:~年间细菌培养比例略有增加,从年 的.%增加到年的.%。 、抗菌药物构成分析 总体构成:抗生素类抗菌药物使用率.%头孢菌素类抗生素使用 率为.%,青霉素类抗生素使用率为.%,人工合成抗菌药物使用率为 .%。抗分支杆菌和抗真菌药物使用率分别为.%和.%。抗茵药物使用 率前三名的药品依次为左氧氟沙星.%、头孢噻肟.%和头孢哌酮舒 ’’ 巴坦.%。 ?博士学位论文 中文摘要 头孢菌素使用构成:头孢菌素使用率为.%。第三代头孢菌素的使 用率最高,为.%。头孢菌素使用人次占同期抗菌药物使用人次的.%, 占同期抗生素使用人次的.%。头孢菌素使用频数为.万。使用头孢菌 , 素的患者平均使用种数为.。 青霉素类抗生素构成:青霉素类使用率为.%,从年的.% 逐年下降至年的.%。窄谱青霉素使用率为.%,由年.% 下降至年.%;耐霉青霉素使用率.%,年下降了个百分点;广谱 和复方青霉素使用率最高.%,是窄谱青霉素和耐霉青霉素使用率的倍, 年间由 %下降到.%。 人工合成抗菌药物构成:喹诺酮类使用率最高.%,年中呈下 降趋势,从。年的.%下降到年的.%;其次为硝基咪唑类 .%,使用其他类人工合成抗菌药物的患者最少.%。 广谱抗菌药物使用率为.%,从年.%降至年的 .%,广谱抗菌药物使用人次占抗菌药物使用总人次的比例从.%逐年上 升,到年达.%,分析发现广谱抗菌药物使用人员平均使用了.种 广谱抗菌药物,有逐年下降趋势。 、抗菌药物费用负担: 总体费用负担:?年住院人员抗菌药物费用.亿元,占使 用抗菌药物患者住院医疗总费用.亿元的.%,占其西药费用.亿元 的.%。抗茵药物费用中抗生素费用为.亿元,占抗菌药物总金额的比例 .%,人工合成抗菌药金额为.亿元,占抗菌药物总金额的比例为.%, 抗分枝杆菌药和抗真菌药物金额分别占总金额的.%和.%。 抗菌药物费用占医疗总费用比例从年的.%下降到年的 .%,抗菌药物占西药费比例也从年的.%下降到年为.%, 下降值均在两个百分点以内。 住院人员抗菌药物使用金额以注射剂型为主,共计.万元,占总金 额.万元的.%。 不同级别医院情况:三级医院次均住院抗茵药物使用金额最高,年 平均为.元,二级医院次之,为.元,一级医院最低为.元。 然而一级医院人均抗菌药物费用占住院费用的比例最高,为.%,二级医院 为.%,三级医院最低.%,一级医院次均抗茵药物费用.占次均西 药费用.的比例为.%,二级医院次均抗菌药物费用.元是次 均西药费用.元的.%,三级医院该比例则为.%。 抗茵药物费用负担:头孢菌素.亿元,占抗生素药物金额比例为 中文摘要 博士学位论文 .%,由年的.%逐步上升至年的.%,占抗菌药物总金额的 .%;青霉素类药物金额占抗生素总金额的比例为.%,从.%降至 .%。人工合成抗菌药物以喹诺酮类为主,占人工合成抗菌药物的.%。 抗菌药物使用金额排名前三位的是头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他 啶,排名前位的药物中头孢菌素占据了种,除头孢呋辛为头孢二代外,其 余均为头孢三代;另外一种是哌拉西林三唑巴坦,十种药物均为广谱抗菌药 物。 头孢三代金额明显上升,从年.%,上升到年.%,到 年略有下降,为.%。广谱及复方青霉素占青霉素类抗菌药物费用的.%。 广谱抗菌药物情况:广谱抗菌药物累计费用为.万元,占总抗 菌药物费用.万元的.%。从年的.%降至年的.%。 全人群抗菌药物经济负担:人均参保人员每年住院消费抗菌药物金额 为.元,从年的.元/人/年,增长至年的.元,注 射费用从从年的.元/人/年,增长至年的.元,口服费用 每年为.元。 、抗菌药物变化情况 总体情况:将能获取药物规格的注射类抗菌药物人次进行分析, 平均药物值为.,从年的.略有下降,到年降至., 然后又逐步回升,到年的.。一级医院每种药物次均值为.,明 显高于二级医院平均值的.和三级医院平均值.。 抗菌药物值构成:在抗菌药物叻构成中头孢菌素为.万 ,其次为青霉素类抗菌药物.万,分别占总数的.%和.%, 头孢菌素类抗茵药物占总数比例有逐年增加趋势,从年的.%,增加至 年的.%,占到了抗菌药物总的一半以上。 青霉素抗生素值占比最大的为广谱青霉素及复方制剂,其值为 .,占总数的.%,从年的.%上升到年的.%,各 代头孢菌素构成中,头孢三代占比例最高,值为.,占总数 的.%,由年的.%,逐年增长至年的.%,后略有下降。 ?年值排名前三位的药物分别为左氧氟沙星,.万, 占总数的.%,其次为头孢噻肟钠,占.%,头孢哌酮舒巴坦钠.% 广谱抗菌药物值变化趋势:广谱注射类抗菌药物值为 ,占同期抗茵值的比例为.%,从年的.%上升 .‘ 到年的.%: 全人群抗菌药物值。住院人员注射类抗菌药物值总和由 年.万,增加至年.万,除以当期参保人员数量,计算出平 ?博士学位论文 中文摘要 均参保人每年住院注射类抗菌药物值为.,从年.,增加至 年的。每百住院日注射类抗菌药物值为.,由年的., 下降到年的.。 、部分疾病抗菌药物应用情况 结节性甲状腺肿手术患者抗菌药物使用, 名住院患者中人使用了抗菌药物,使用率为.%。注射类抗菌药 物使用人数为人,使用率为.%,平均为.?.。使用抗菌药物. 万元,占医疗总费用的.%。人均抗菌药物费用为.?.元,中 位数为元。头孢菌素类抗生素.万元,占抗菌药物费用的.%。其 次为青霉素类抗菌药物.万元,占抗菌药物费用的.%。使用率前三位 为头孢地尼.%、青霉素.%和头孢尼西.%。金额前三名为头孢尼西、 美洛西林舒巴坦和头孢孟多酯。 不同付费方式的急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物使用 名阑尾炎患者抗菌药物使用率为%,平均每人抗菌药物使用种数为 .?.,%的患者使用了注射剂型的抗菌药物,平均.种。单病种付 费人员抗菌药物使用种数为.?.,按项目付费人员抗菌药物种数为 .?.。平均抗菌药物使用金额为.?.元,占人均西药费用 .元的.%。按项目付费人员平均抗菌药物使用金额.?., 单病种付费平均抗菌药物费用.?.元,平均每个住院患者使用了 .种头孢菌素类药物和.种硝基咪唑类药物。其他各项如头孢菌素、青 霉素类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗菌药物,按项目付费人员均高于按单病种 付费 人员。项目付费人员头孢菌素频次费用为.元,是按单病种付费人员头孢 菌素频次费用的.倍。 参保产妇住院分娩期间抗菌药物使用:名住院分娩产妇中只有 人未使用任何抗菌药物,抗菌药物使用率为.%。 住院分娩产妇平均使用抗菌药物种数为.?.种。.%的产妇联合 使用了两种或两种以上抗菌药物,.%的产妇使用三种及三种以上抗菌药物。 阴道分娩产妇注射抗菌药物使用率为.%,低于剖宫产产妇的.%。阴道分 娩产妇平均使用抗菌药物种类为.?.,低于剖宫产产妇的.?.种。 . 抗菌药物费用占西药费用的.%。 、左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦使用情况 左氧氟沙星:左氧氟沙星是抗菌药物使用中使用率最高的抗菌药物, 此次研究中连续七年注射类使用率均排名第一,平均使用率为.%,从 年的.%,下降到年的.%。一级医院使用率逐年上升,从.%上 中文摘要 博士学位论文 升至年的.%,年平均使用率为.%。二三级医院使用率逐年下降, 年平均使用率分别为.%和.%。左氧氟沙星费用.万元,以注射 类为主,年累计为.万元,占左氧氟沙星总费用的.%。注射剂型左 氧氟沙星使用人次费用从.元逐年下降,至年将为.元,平均 每个医疗保险参保人员每年有.元用于住院使用注射剂型左氧氟沙星。 年平均值为.个,一级医院次均最大,为.。二级医院次 之为.,三级医院为.。左氧氟沙星的值从年的.元逐年 下降至年的.元,年平均为.元。三级医院最高,. 元,二级医院.元,一级医院最低为.元。 头孢哌酮舒巴坦:孢哌酮舒巴坦此次研究中是抗菌药物使用金额最高 的抗菌药物,年平均使用率为.%,从年的.%,逐步上升,到 年达.%,后不断下降到年的.%。 一级医院使用率逐年上升,从年.%上升至年的.%, 年有下降,.%,年平均使用率为.%。三级医院使用率均从年的 .%,上升到年的.%,后逐步下降到年的.%,平均使用率 为.%。二级医院平均使用率最高达.%,年来一直波动在.%到.% 之间。头孢哌酮舒巴坦使用金额.万元,占注射类抗茵药物总额的.%。 头孢哌酮舒巴坦使用人员次均费用从.元逐年下降,年达到最低, :元,后逐步上升至年的.元,平均为.元。 年次均为.,年波动在.至.之间。其中三级医院次均 最大,为.。二级医院次之为.,一级医院为.。是指每日 剂量价格,反映了该药品的经济负担,头孢哌酮舒巴坦的值从年的 .元逐年下降至年的.元,年平均为.元。 结论 一研究样本七年间的抗菌药物使用率为.%;以注射给药途径为主、 联合用药比例高、细菌学检查和培养率过低、广谱抗菌药物使用率高.% 等为主要特征。每百住院日注射类抗菌药物值为.。 二在抗菌药物使用构成中,抗生素类使用率为.%,人工合成抗菌 药物使用率为.%。左氧氟沙星的使用率最高为.%,药品费用最高为 头孢哌酮舒巴坦占注射类抗菌药物费用的.%。 三抗菌药物使用者的次均费用、药费均高于未使用抗菌药物的被调查对 象,参保人员人均每年住院消费抗菌药物金额为.元。 四七年间抗菌药物使用的变化趋势主要表现为:抗菌药物的总体使用率 逐年下降:注射途径给药逐年降低,口服途径给药逐年增高;人均抗菌药物使 用 种数缓慢下降;广谱抗菌药物使用率逐年下降,但其在抗茵药物使用人次中 的比 博士学位论文 中文摘要 例逐年上升;抗菌药物使用的人均和两项指标均呈逐年下降趋势。 五影响抗菌药物使用的主要因素为支付类型、工资分层、手术与否、年 龄、和住院天数。 主要创新点: 研究了长达年时间跨度的相对固定人群住院抗菌药物使用率、各类 抗菌药物构成及变化趋势。 首次研究了住院抗菌药物使用人员的抗菌药物值、每百床日抗菌 药物值以及全人口的住院年均抗菌药物值及变化趋势。 分析了住院人员的抗菌药物费用负担,首次研究了全人口的抗菌药物 费用负担变化趋势。 首次研究了不同医疗保险支付方式对抗菌药物使用和费用负担的影响。 关键词:抗菌药物,住院治疗,使用率,变化趋势,,费用负担,流行 病学,医疗保险 博士学位论文 英文摘要. ?一 ‘: 勾 , , 觚 删【 . 骶锣, 玎 仃啊,、?孤, 挪, 酉. 淞 勾. 玎 邑. .鲫 谢 , 时仃 ,舭 ” 锄”.硫. 硼 晰: 岫 仃伽咖 ?卸盯 . 笋舶 ,如 血 仃, .? , 金’ 叩.. . , ,仃 , , .唱啪柑 ,? 铋 ? . 英文摘要 博士学位论文 钯 哆,? 觚 仃 , , 面,? ,锄 . , 锄池“ 锄 叩 晰 . .锄 艉 础眦谢吐啪 够 .. 硒 : 讪孤? 伽、? . 雠 嘶锄 】弦 : ?锄 . ?咖 : 脂砌 蹦 , ,; 翰 鹏 】 . 行 ~ ;凰 . .向 , 觚 眦 “ 仃 . 而而 :: 孤 训陆 ‰ 伽 晌胁 、,. ,黝 ? . 瞰 , ?觚 臼, 撕 . 丘’ 肌 行. :嬲 .硫 ? ;锄眦嘴 功; ,姆, 任删. 姐 “, : :锄,,,够,、,’ 、, ,咖【 【 , ,呼 , ; , 博士学位论文 英文摘要 , ,,, ,,, 趾觚, , 锄 唱 耐, 玎, 够.,: 够 锄 .? % % 巧, 锄, 锄 .访 . 廿 眦 ,嘶 ;?‰: , :【 ,‰ 。 : 锄; ? :?硒、, 撕. 嬲: 昭 ,, 盟, ,.;? 时;锄 ?让丑 ;? ;? 巧 ;? 砌 蛐 .? ;? . 洫. :? ? 疵. 缸彘 ” ” , 则 硒、 锄, 曲 舳 锄、 锄., 嬲 谢咖 ,孤, 鸩.., 够?谢 /. . : 加谢饥 曲 伽 , 、秭甜 锄 .血 巧 英文摘要 博士学位论文, ?如, 曲、? . 觚. 删, ’,‘, 胁 嘶鲫 . 仃 嬲 . 册 , 、?勰 删 ‘ 锄.仃 .、 五玎. 嬲 .、? . , 觚血. . ’ 协 . . ,肭?: 如 吼: 讪觚 . 印毋 ; 锄 ; ? . ?蛐: . : : 纳【 , 埝 . 舶’觚 , 洫 , . .% ,. .虹.% , 矗『 . . . ,. 觚. %鹏 哪,.. 廿.% , .% ? .. 皿, .% 砌 啪, 鹏 .% .%., , 嘶 玳 啪瑙“咖.圯.%珊. 够、? ,, 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.士. . 、廿 渤,, 诵 孤 嬲 舀 己. 、, . . 啪, 而 . :丽廿 缸时 词 扛 枷嘶 懿.%..士. : 而 删眦. 猢 嘶 蛐池 . ;博士学位论文 英文摘要 .,、,? 啪 ..巧 竭 . 叻、嬲. 、,.?邪 ? .,、? 蹦.. 哪.. 蹦 . , 、糯.帆啪 舶 ,“ . 唧.、 . ? 曲 巧伽., 、 .肿. . ‘ 啪. :锄 . 伽 .% . . .% 】, ?锄 .、 . 啪 , 乏亿 髂 弱.. ; 啪 . 、? ,. 锄 . 觚 .? 唱 ., ? .. .. 锄、? . 瞄 、? , 锄 . 姗 啪 邪舶 . . ?佻.%; 坷 仃玛 , , .. .%,吗?, .%,.%, .%. 、?嬲 曲 .觚 曲 , .%? . 询 印 博士学位论文 英文摘要 柚 ’础把曲 啪. 膪 .巧巧 . 铆 铀 仃】 觚甜 狃: , 玛 ’, 呐 锄,印 . ; 面四 唧,哆,, 耐. . 锄 面 觚酏枷 丘 ?. 此 %舭 印 孤仃曲伽 觚砸 印, ?,。 . 卸 . :屺妇 .锄 .印忱 舭虢 珊 咖 恤. 如仃 :嘶 ;; ;?;; ’ 删. ;;目录 博士学位论文 目录 中文摘要. 缩略语表?..? 第一章前言? .立题依据.. ..抗菌药物的使用非常普遍? ..抗菌药物不合理使用导致了严重危害..研究抗菌药物使用现状的必要性? .国内外研究现状。 ..国内的研究现状..国外的研究现状..现有研究存在的不足 研究目的.. 第二章研究对象与方法??. .研究对象? ..数据来源及组成..筛选标准??.. ..真实性评判??.:?. ..数据整理??. .研究内容.. .研究方法及技术路线 ..研究方法??.. ..技术路线??. .质量控制.. .相关定义.. 第三章结果 .研究对象分布? ..一般情况分析. ..医疗情况分析??一 .抗菌药物使用情况??.. ..抗菌药物使用的总体情况. .. ~年抗菌药物使用的变化趋势. .. ~年抗菌药物分类使用的变化趋势?.目,录 博士学位论文 ..广谱抗菌药物使用情况变化趋势. .抗菌药物使用的费用负担..总体抗菌药物费用情况?一 ..各类抗菌药物费用情况?一 ..广谱抗菌药物费用变化趋势??一 .抗菌药物值..抗菌药物分布情况??一 ..抗菌药物构成情况??. ..抗菌药物值排名情况?.. ..广谱注射类抗茵药物的值..推算所有人员的值.:??. .部分疾病的抗菌药物使用情况? ..结节性甲状腺肿手术患者抗菌药物使用情况?。 .. 年急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物使用情况??. ..产妇住院分娩期间抗菌药物使用情况.两种最常用抗菌药物使用情况??一 ..左氧氟沙星使用情况??一 ..头孢哌酮舒巴坦使用情况?...?.. 第四章讨论. .研究方法特点. .抗菌药物使用情况..抗菌药物使用率??.....不同级别医院抗菌药物使用 情况 ..头孢菌素类抗菌药物使用情况??。?. ..喹诺酮类抗菌药物使用情况..抗菌药物分析?.:? ..部分疾病的抗菌药物使用.抗菌药物使用中存在的问题.. ..联合用药相当普遍??. ..注射给药占绝大部分..细菌学检查和培养率过低. ..广谱抗菌药物使用率高? ..分级分类管理效果不佳? .抗菌药物使用的费用负担?一博士学位论文 目录 .抗菌药物不合理使用的危害. ..抗菌药物耐药性不断增加 ..增加药物不良反应的发生 ..导致菌种失调和医院获得性感染 ..增加医疗费用??: .对策与建议?. ..宏观政策? ..具体措施.主要创新点.本研究需要改进之处. 第五章结论 参考文献??一 附表??. 综述??. 致谢??:.:?.. 攻读学位期间的研究成果 ?博士学位论文 缩略语表 缩略语表 缩略语 英文全称 中文含义 每日限定剂量 . 药物使用频度 日均费用 甜 . 国际疾病分类标准。 . 合理用药 时 持续质量改进 第一章前言 博士学位论文 第一章前言 抗菌药物枷是指具有抑菌或杀菌活性,用于治疗由致病菌包 括细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体和立克次体引起的感染性疾病的一类 药物。抗菌药物品种繁多,按照化学结构和临床用途,可分为青霉素类、头孢菌 素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药等 余个种类【?。自从年第一个磺胺药应用于临床和年青霉素问世后,抗菌 药物迅速发展,目前应用于临床的已有余种【】。抗菌药物的发现和使用给人 类战胜细菌感染性疾病做出了巨大贡献。 按照抗菌药物使用地点的不同,分为医疗机构抗菌药物使用情况和社区抗菌 药物使用情况。抗菌药物属于处方药物,应该在医生的指导下进行服用。但社区 居民自行使用抗菌药物的现象很常见。医疗机构中抗菌药物使用相当普遍,我国 医疗机构内抗菌药物使用占有绝对的主导地位,约%左右【。医疗机构中抗菌 药物使用又分为门诊病人使用情况和住院病人使用情况。 抗菌药物的合理使用的定义为【】:在明确的指征下选用适宜的抗菌药物,并 采用适当的剂量和疗程,以达到杀灭致病微生物和或控制感染的目的;同时 采用相应措施防治药物不良反应的发生;做到安全、有效、经济、适当地使用抗 菌药物。 抗菌药物不合理使用为:?无依据地滥用:给不必要使用抗菌药物患者使用 抗菌药物;?忽略:需要使用抗菌药物患者没有使用抗菌药物;?剂量不合适: 剂量太大或太小;?周期不正确:使用周期过长或过短;?抗菌药物品种选择不 恰当:与所感染的病源微生物不匹配;?产生不必要的费用:在那些老的价格低 廉药物仍有效时,选择使用新且昂贵的抗菌药物;?给药途径不正确:当口服药 物有效时,使用肌肉注射或静脉注射等【。抗菌药物的不合理使用甚至滥用问题 在世界范围内普遍存在。不合理使用导致耐药致病菌的不断出现和广泛传播、难 治性感染不断增加、抗生素所致的药源性疾病大幅攀升、病人医疗费用增加以及 抗菌药物资源的巨大浪费等严重后果。因此,抗菌药物的合理应用和管理,不只 是一个临床问题,而是一个全球性的重大公共卫生问题,这一问题已引起世界 卫生组织、国家卫生部门及医药界同行的高度重视,各国都在采取如制定《抗 菌药物临床使用指导原则》、用药指南等促进合理用药的制度和措施,加强对 抗 菌药物使用的监管,促进临床合理用药。 促进临床合理使用抗菌药物,对于临床抗菌药物使用现状的了解,及其抗菌 药物使用影响因素的分析是基础。根据现有文献资料的报告,国内研究大多局限第一章前言 博士学位论文 在某医院或者某一疾病人群,或者某一确定日期住院患者抗菌药物使用情况研 究,没有一个相对固定人群几年的住院期间抗菌药物使用趋势的详细研究,更缺 乏我国实施《抗菌药物临床应用指导原则》前后使用变化情况研究,很难准确、 全面反映我国住院患者抗菌药物使用情况。基于此,本文采用回顾性研究方法, 对湖南省直单位基本医疗保险参保职工年月日.年月日的所有住 院病人进行全样本的分析。了解?年抗菌药物使用状况及变化趋势,全 面揭示当前抗菌药物构成、变迁和经济负担,探讨产生目前状况的主要影响因素, 就预防和控制住院患者的抗菌药物不合理使用行为,提出面向政府主管部门、医 药卫生机构的对策建议,减少不合理用药,同时一定程度缓解看病贵问题。 .立题依据 ..抗菌药物的使用非常普遍 感染性疾病目前仍是威胁人类健康和生存的主要疾病种类之一。抗菌药物是 控制感染性疾病的强有力武器,在临床上应用了半个世纪,曾使许多严重的 感染 性疾病的发病率、死亡率显著下降甚至消失,挽救了无数患者的生命。 住院病人是抗菌药物的主要“消费者”,医院是抗菌药物的主要“消费场所, 抗菌药物在临床使用非常普遍。对世界不同地区的监测报告指出,中国住 院患者抗菌药物使用率达%【】。全国所医院住院患者抗菌药物平均使用率为 .%【】。我国住院患者的抗菌药物的使用率远远超过了国际平均水平的%‘】, 与国家医院管理规范中提出的三级医院抗茵药物使用率控制在%以下,二级 医 院控制在.%的目标存在较大的差距【】。抗菌药物是医院用药的主体,其使用 和耗资高居医疗费用的榜首。全国医药经济信息网统计的我国医院抗菌药物 销售 金额占药品销售总金额的.%【】。~年上海市家医院抗感染药物 金额占药品总金额的比值为.%、.%和.%【。我国台湾省研究发现: 全体住院病人使用抗菌药物之处方率为%~.%;抗生素药费由年的新 台币亿成长至年的亿,各年度抗生素药费占各该年度总药费的百分比分 。 别为%~%【 ..抗菌药物不合理使用导致了严重危害 抗菌药物的不合理使用甚至滥用问题在世界范围内普遍存在,并引起国际社 会的高度关注,包括世界卫生组织在内的国际组织和世界各国都采取积极措施, 加强对抗菌药物使用的监管。国家食品药品监督管理局曾于年年初对北京、 武汉、重庆、广州的家医院进行调查,结果发现抗菌药物使用合理的不到%, 博士学位论文 第一章前言 可见目前国内医院中不合理用药形势严峻【】。抗菌药物不合理使用危害如下: 产生细菌耐药性 我国是抗菌药物耐药性增长最快的国家,在~年间,抗菌药物耐药 性年增长率达到%。在~年对中国的几种常见细菌耐药研究显示,院内 引起的抗菌药物耐药率高达%”】。我国年卫生部全国细菌耐药监测网研究 显示大肠埃希菌、肠杆菌属和枸橼酸菌属,对大多数药物的耐药率在%以上【。 日本卫生防疫机构对宋氏志贺菌的耐药性检测发现,%的宋氏志贺菌至少对一 种抗菌药物耐药,%至少对两种耐药。印度尼西亚,%的被检测的菌株对四 。 种以上的抗菌药物耐药【 导致菌群失调、二重感染 菌群失调是指机体某部位正常菌群中各菌种间的比例发生 较大幅度变化而超出正常范围的状态,由此产生的病症。菌群失调时,多引起二 重感染或重叠感染彘,即在原发感染的治疗中,发生了另一种新 致病菌的感染。陆铸今等【提出超广谱.内酰胺肠杆菌引起的医院感染 是大量应用第三代头孢菌素的结果。频繁更换抗生素,使维持有效血药浓度时间 过短或不能达到有效血药浓度,难以产生疗效,且易诱发真菌感染,甚至可致患 者死亡【。 增加药物不良反应的发生 抗菌药物具有一定的药物不良反应,主要包括过敏性反应以及重要 脏器的毒性反应。据北京市药品不良反应监测中心的统计,北京市每年由于不合 理使用抗菌药物造成的不良反应占不良反应总发生率的.%。。据调查我国每 年约有万例患者死于药物不良反应,其中%系不合理使用抗菌药物所造成。我 国每年约有万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋,其中%以上的患儿是由于 应用氨基糖苷类抗生素【。 延误感染的治疗 临床上在病因不明的情况下滥用抗菌药物现象十分普遍,特别是病毒性感染 时使用抗菌药物,不仅干扰诊断,而且延误治疗,为机会致病菌提供感染可能。资料 显示,我国的门诊感冒患者约有%应用抗菌药物。抗菌药物对病毒感染的治疗是 无效的,这是由病毒生物特性和抗菌药物作用机制所决定的【。 增加医疗费用 抗茵药物不合理使用是影响住院费用的原因之一,会使患者住院费用增加 .倍【。肖永红的研究显示,我国抗菌药物不合理应用比例为.%,由此增 加不良反应处理费用为.亿元~.亿元。因抗菌药物不良反应导致生产力 的损失为.亿~.亿元,其中不合理应用占.亿~.亿元。两项合计, 我国每年抗菌药物不良反应所导致的直接经济损失为.亿~.亿元,其中 院患者中例使用抗菌药物,使用率为.%;其中单独用药占.%、二联占 .%、三联占.%、?四联占.%、抗菌药物使用种类以头孢菌素类为主口。 另外黄丽萍、冯建军等对另外两所医院住院患者回顾研究发现抗生素使用率 分别 为.%和.%【彩】。 横断面研究是指对某一时间点通常是某天的日抗茵药物使用率进行调查 研究。为了解我国医院感染现患率横断面抗菌药物使用情况,全国医院感染 监控 网从年起组织全国医院感染监控网单位医院进行横断面调查抗菌药物使用 率,年住院患者抗菌药物日均使用率为.嘣、为.%【,年 博士学位论文 第一章前言 .万住院患者抗菌药物日均使用率为.%,治疗用药患者标本细菌培养率 .%【舶。 前瞻性干预研究:冷萍等对住院患者抗菌药物的使用实施一系列干预后调查 分析研究,结果显示抗菌药物使用率有干预前的.%下降至.%,接受抗菌 药物治疗的住院患者使用抗菌药物平均品种数从干预前的.种降到干预后的 .种,平均费用从干预前的.元降到干预后的.元【引。另外陈莹莹、 陈炜等通过加强宣传教育、制定管理制度、确定抗菌药物使用率目录及费用比例 和强化监督处罚等措施进行干预,抗菌药物使用率都得到了较大幅度的下降 【.】 按照疾病分类对住院患者进行研究有:刘洪光等对某精神病医院 年月年月住院精神病患者医院感染抗生素使用情况分析发现抗生素使用 率为.%,按细菌培养和药敏试验结果用药的占.%,抗感染治疗中广谱抗生 素被过多选用,有%以上为二联以上用药【】。徐普莉等对某医院肿瘤病人抗生 。 素使用分析发现,抗生素使用率为.%?。 ..国外的研究现状 世界卫生组织已经制订了合理使用抗菌药物的指南,在很多发达国家中,按 照规定,抗菌药物只能由执业医师开处方才能使用。年,美国国际开发署 的合理用药管理部门,根据合理用药国际指标制定了医院抗菌药物调研指 标及调研方法,包括抗菌药物使用率、使用抗菌药物平均种数、费用、天数等指 标,给医生、药师、治疗委员会及医院管理者提供一套评估和改进医院抗菌药物 使用的方法,以比较不同医院在某一时期或某医院在不同时期抗菌药物的使用情 况,被推荐用于医院住院病人抗菌药物使用情况的研究。 在发达国家抗菌药物使用率相对较低,年欧洲家医院抗菌药物监测 发现使用率为.%范围在%%之间‘。?年美国家医院住 院患者平均抗菌药物使用率为.%,波动在.?.%之间嘲。 等研究了土耳其住院病人抗生素使用情况,发现约.%的住院患者使用了一种 或一种以上抗菌药物【引。另有研究显示丹麦%,德国%,苏格兰%,美国 %、芬兰%枷】。 在许多发展中国家抗菌药物的使用率是相对较高。例如在坦桑尼亚的公共医 疗机构,%的病人接受了抗菌药物的治疗【】。在肯尼亚接受贫困人群就医的 免 费医疗机构里,病人的抗菌药物使用率为%。印度抗菌药物的处方率也是相当 高,.%的病人至少接受过一种抗菌药物的治疗。在印度的公立和私立医疗机 构的统计显示,抗菌药物占总药费的%.%【。唯一报道抗茵药物使用率低 的是在南非的德班,抗菌药物的费用只占了药品费用的%。津巴布韦,% 的抗菌药物的使用是没有达到治疗剂量的。在印度,临床医生所开的处方中, 第一章前言 博士学位论文 ?%的抗茵药物剂量是不充足的‘?。 ..现有研究存在的不足 国内研究大多局限在某一医院或者某一疾病人群,或者某一确定日期住院患 者抗菌药物使用情况研究,缺乏相对固定人群医院住院患者抗菌药物使用情 况变 化趋势,包括使用率变化趋势、各类抗菌药物分布变化趋势、国家政策干预如《抗 菌药物临床应用指导原则》实施后抗菌药物使用情况的变化,抗菌药物使用对住 院患者的经济负担、以及每千人住院抗菌药物使用情况变化趋势,抗菌药物 不合理使用行为的具体表现、抗菌药物使用行为的影响因素尤其是社会文化经济 因素、如何为政府主管部门、医药卫生机构提出对策建议等等。 , .研究目的 本次研究目的是调查分析~年抗菌药物使用现状及变化趋势,全 面揭示当前抗菌药物构成、变迁和经济负担,探讨产生目前状况的主要影响因素, 并就减少抗菌药物不合理使用提供基础数据。 博士学位论文 第二章研究对象与方法 第二章研究对象与方法 .研究对象 根据《湖南省人民政府关于湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意 见的通知》湘政发号文件中的规定:中央、省属在长沙的机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位,包括由行政单位转体的企事业单位的管 理机关职工的基本医疗保险,由省人力资源和社会保障厅直接管理,由湖南 省医 疗工伤生育保险管理服务局经办。湖南省省本级城镇职工基本医疗保险~ 年参保人数在~万之间表一。 表? ?年湖南省省本级城镇职工基本医疗保险参保人数表万 研究:本研究采取全样本调查,开展回顾性研究,调查对象为年 月日一年月日湖南省省本级城镇职工基本医疗保险参保人员 名出院病人,全面分析研究对象的抗菌药物使用、构成、特征和变迁等。 ..数据来源及组成 本研究资料来源于湖南省医疗工伤生育保险管理服务局医疗保险管理信息 系统数据库,该系统直接与各定点医院医院信息系统系统对接,自动从 系统中获取数据进行医疗保险费用结算,对于没有系统的医院,医院当 天会根据医疗费用发生情况,如实将每一种药物及医疗服务发生情况及费用 明细 录入该系统前台,实时进行医疗保险费用结算。本次研究数据由软件开发商 直接 从医疗保险管理信息系统数据库导出。 从所引用的编码体系主要有:疾病编码??一国际疾病分类标准;各 类费用及支付方式编码由软件开发公司创智公司自行定义;其他编码,如性 别、疗效等使用国家标准编码。 收集资料的内容包括:一般情况姓名、性别、年龄、民族、公务员级别、 工作状况、单位性质、就诊医院、就诊医院级别、临床诊断一分类、入院 日期、出院日期、住院天数及疗效判断、住院含西药费、手术费等各项医 疗费用、抗菌药物名称、剂型、规格、使用数量、给药方式、抗菌药物费用、临 床微生物检查含病原微生物镜检、培养、鉴定及药物敏感试验次数和费用。 ..筛选标准 对参保人员住院数据进行清理,有以下条件之一的参保人员数据予以删除: ?各参与分析的主要变量缺失如:出院时间、年龄、诊断、、一、抗菌药