多发性脑梗死护理查房

多发性脑梗死护理查房 日期、时间:2016-07-15 地点:活动室 主讲人: 参加人员: 科室床号:床 患者姓名: 住院号: 查房:一例多发性脑梗死患者的护理 查房目的:让大家更好的掌握脑梗死的相关知识，提高对脑梗死患者的护理，更好的为脑梗死患者进行康复训练 病史介绍: 患者:XX，76岁，退休，因“右侧肢体无力、言语不清后心情差、记性差18天”入院治疗。据介绍:患者18天前起床后被家人发现言语不清、右侧肢体无力、行走不稳，至苏北医院就诊，诊断为“脑干梗死”，给予改善循环、营养神经等治疗，此后出现哀声叹气，觉得中风了，不知道能不能恢复，有时想过的没有意思了，有想死的念头，但从未有行动，日常生活需要他人料理，记忆力下降，经常讲错话，在苏北医院治疗后右侧肢体力量稍改善，但心情一直不好，今由家人陪同带至我院门诊，拟“血管性痴呆”收入病房进一步治疗。入院查:1.D-二聚体311ng/mL?;2.心电图提示:窦性心律、完全性左束支传导阻滞;3.视频脑电地形图:两半球见较多的θ活动及δ波，有时不同步，以左中央颞区偏胜;4.头颅CT:脑干内低密度影，脑内多发性腔梗，老年脑改变;5.腹部B超提示胆囊内多发结石;6.患者有偏瘫、饮水呛咳等症状。入院诊断:1.由于脑干损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍;2.多发性脑梗死;3. ?型糖尿病病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院医嘱予门冬胰岛素30R、阿卡波糖G降糖、瑞书法他汀钙片降脂、艾司西酞普兰抗抑郁;予疏血通活血化瘀，痛经活络;予乙酰谷酰胺改善神经细胞的代谢及应急能力，改善脑功能治疗;予电动起立床、右侧肢体中频脉冲电治疗、偏瘫综合训练及吞咽训练。患者由家人陪同步入病区，现神志清，精神欠佳，主动接触，对问话应答切题，言语不清，情绪低落，日常生活由他人料理。目前患者神志清，精神较前明显好转，进食可，进行吞咽训练后进食呛咳稍有改善，近期记忆力下降。 既往史:有“?型糖尿病病”病史20年、“冠心病”病史4年，否认“高血压”史，无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤、输血史;预防接种史不详。 个人史:已婚，个性温和。 家族史:父母非近亲婚配，两系三代无癫痫、精神发育迟滞、精神疾病患者。 过敏史:无特殊食物、药物过敏史。 (一)护理评估 1. 体格检查:体温36.7?，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压128/59mmHg。 右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，咽反射迟钝，右侧上肢肌力4+级，右下肢肌 力4-级，右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射 (++)，左侧腱反射(+)，双侧病理征(-)，右侧痛觉减退，左侧痛觉正常， 两侧深感觉正常，不完全性运动失语，智能下降。 2. 精神检查:意识清晰，接触主动，情绪低落、焦虑，担心日常生活难以自 理，时常唉声叹气 3. 实验室检查:?头颅CT:脑干、双侧半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠、额 顶叶皮层下、基底节区及背侧丘脑多发腔隙性梗死灶(2016-05-03，苏北 医院);?心理量表评测:MMSE:20分、长谷川痴呆量表:19.5分、HAMD: 14分。 (二)护理诊断 / 问题 1. 躯体移动障碍:与瘫痪或平衡障碍有关 2. 吞咽障碍:与肢体瘫痪和认知障碍有关 3. 语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关 4. 焦虑:与担心日常生活难以自理有关 5. 知识缺乏 (三) 护理目标 1. 病人能配合肢体功能的康复训练，恢复最佳活动能力。 2. 病人吞咽功能逐渐恢复正常 3. 病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态 4. 病人的心态调整到最佳状态 5. 病人对脑梗死的预后及康复有一定的了解 (四) 护理措施 1(躯体移动障碍 ?预防跌倒: a、 床头挂“预防跌倒” 与 “预防坠床” 的警示标识。 b 、 向患者交代如需要协助， 可使用 呼叫 仪求助; 确保患者可以随手触到呼叫 器。 c、 病床高度要适中 ， 床、 椅的轮子要固定， 床两边要加床栏。 d、 增添必要的设备: 使用 坐式马桶， 在走廊、 浴室等处装置扶手， 并将扶手调整至适当的高度。 e、 将环境中的危险源移除， 室内的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间， 需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。 f、 指导患者选择适当的鞋子: 购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、 防滑， 且鞋内不要垫太厚的鞋垫， 以免影响脚底感觉。 j、 给予跌倒高危患者安全的辅助器材， 如拐杖、 助步器及轮椅等， 并将其放置于靠床边。 k、 浴室、 洗手间地面应保持干燥， 地板应有止滑设备， 如防滑砖、 具吸水及底面有防滑功能的垫子。 l、 指导老年人如何在跌倒后爬起， 老年人跌倒勿用 手撑， 避免手腕骨折， 一旦查觉疼痛， 就应该找医师做详细检查。 m、 协助生活护理及移动协助。 ?日常生活活动能力训练:a、坐起训练:患者用健侧脚钩住患侧腿的下方;用健侧下肢将患侧下肢抬起并移动到床边;用健侧上肢支撑身体，将肘伸直与健侧腿一边带动身体 b、坐位平衡训练:护士坐在患者患侧，一只手放在患侧腋下，另一只手放在健侧腰部;患者患手伸直支撑在床面上，使身体偏向患侧;护士用手扶住患侧肩部，协助其保持平稳;让患者重心偏向健侧，保持片刻，反复练习。 ?站立及步行训练:a、从坐位站起训练:患者坐位，双脚分开，双手十指交叉紧握;双臂尽量向前伸直，身体缓慢前倾，讲重心前移;康复师用双手抵住患者的膝盖，协助其保持平稳，保护患者站起。 b、站位平衡训练:静态站位平衡训练是在病人站起后，让病人松开双手，上肢垂于体侧，康复师逐渐去支撑，让病人保持站立。(注意站位时不能有膝过伸) c、患侧下肢支撑训练:当患侧下肢负重能力提升后，就可以进行患侧单腿站立训练。病人站立位，身体重心移向患侧，健手可握一固定扶手以起保护作用，健足放在护士腿上。(为避免患侧膝关节过度伸展，用手帮助膝关节保持屈曲15?左右) d、步行训练:(1)步行前准备:先训练扶持站立位，接着进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等活动，以及患腿负重，双腿交替前后迈步和进一步训练患腿平衡。 (2)扶持步行:护士站在偏瘫侧，一首握住患手，掌心向前。另一手从患侧腋下穿出置于胸前， 手背靠在胸前，手背靠在胸前处，与病人一起缓慢步行。 (3)改善步态训练 (4)复杂步态训练:如高抬腿步、走直线、绕 全圈走等 (5)上下楼梯训练:健腿先上，患腿先下的原则 e、上肢控制能力的训练:前臂的旋前旋后训练、肘的控制训练、腕指伸展训。 2.吞咽障碍 ?评估吞咽障碍的程度:患者能经口进食，有呛咳，进食的量可 ?饮食指导:鼓励患者少食多餐;吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾; 选择软饭、 半流质或糊状食物，避免粗粮、干硬、辛辣等刺激性食物;给患者提供充足的进餐时间，每次进食要少，让患者充分咀嚼;如有食物滞留口腔内，鼓励患者用 吞咽的运动将食物后送，以锻炼吞咽功能。 ?防止窒息:注意保持进食环境的安静、舒适，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如电视、收音机、护理活动等。告诉患者进餐时不要讲话，以避免呛咳、误吸等，如患者出现呛咳、误吸 或呕吐，应注意保持呼吸道通畅和口腔清洁。床旁备吸引装置。 3.语言沟通障碍 ? 心理支持:体贴、关心、尊重患者，避免挫伤患者的自尊 心的言行;鼓励 患者克服害羞心理，大声说话，当患者进行尝试和获得成功时给予表扬; 鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每个问题，直 至患者理解;营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。 ? 康复训练:有患者、家属及参与康复训练的医护人员共同制定康复计划， 让患者、家属理解康复目标的设立既要考虑到患者希望达到的主观要求， 又要兼顾康复效果的客观可能性;根据病情选择适当的训练方法 4.焦虑 加强心理护理，给予安抚、劝解，耐心帮助病人提高对疾病的认识，稳定情绪，介绍有关科普知识和以往病人的治疗情况，解除病人的心理压力。阻止不良心理发展，鼓励病人面对现实，积极配合治疗，为机体康复创造良好心境。 5.知识缺乏 ?向患者讲解关于脑梗死及预后的相关知识 ?向患者讲解康复训练的重要性 ?给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息 (五) 护理评价 经过治疗和护理，患者是否达到:?保持身体平衡，掌握康复训练方法，肌力增强。?能经口进食而无误吸、呛咳。?能流利的进行语言交流。 讨论、提问: 护士长总结: