冠状动脉旁路移植术临床路径

冠状动脉旁路移植术临床路径 (征求稿) 一、冠状动脉旁路移植术 临床路径标准住院流程 (一)适用对象:第一诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ,ICD10:I25.105, (二)诊断依据: 根据 《临床诊疗指南-心血管外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出 版社2009年2月第1版, 1. 病史:心绞痛发作史～具备吸烟、高血压、高血脂、高血糖危险因素等 2. 临床现:体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适～心律失常 等 3. 辅助检查:心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等 (三)选择治疗方案的依据: 根据 《临床诊疗指南-心血管外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出 版社2009年2月第1版, 1. 冠状动脉旁路移植术 (手术编码: 36.10001), 2. 征得患者及家属的同意。 (四)标准住院日10-14 天 (五)进入路径标准: 1. 第一诊断必须符合ICD10: I25.105冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码, 2. 已完成冠状动脉造影检查,诊断明确, 3. 有手术适应证～无禁忌证, 4. 不合并左心功能衰竭～初发、稳定性心绞痛患者进入该路径, 5. 术前5-6天已停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物, 第 1 页 共 5 页 6. 当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 (六)术前准备1-2 天 所必须的检查项目: 1. 实验室检查:血常规～血型～尿常规～血电解质～肝肾功能～凝血功能～ 感染性疾病筛查,乙肝五项～丙肝抗体～梅毒抗体～HIV,, 2. 胸片、心电图、超声心动图, 3. 肺功能和颈动脉超声检查,老年人或既往有相关病史者,。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机: 1. 预防性抗菌药物选择为第二代头孢类, 2. 预防性用药时间为术前30分钟, 3. 手术超过3小时加用一次。 (八)手术日为入院第 3 天 1. 麻醉方式:全身麻醉, 2. 术中根据情况是否使用低温体外循环辅助, 3. 手术内固定物:胸骨固定钢丝, 4. 术中用药:麻醉常规用药, 5. 术后镇痛泵的应用, 6. 输血及血液制品:视术中情况而定。 (九)术后住院恢复 7-10 天 1. 术后转重症监护室～持续监测治疗, 2. 循环稳定～充分清醒后拔除气管插管, 3. 病情平稳后转回普通病房, 4. 必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能～胸片、心电图、 第 2 页 共 5 页 超声心动图, 5. 病人体温正常～白细胞计数及分类正常后停用抗生素。 (十)出院标准:,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归, 1. 病人一般情况良好～体温正常～完成复查项目, 2. 切口愈合好:引流管拔除～伤口无感染, 3. 没有需要住院处理的并发症。 (十一)有无变异及原因分析: 1. 有影响手术的并发症～需要进行相关的诊断和治疗, 2. 医师认可的变异原因分析, 3. 其他患者方面的原因等。 第 3 页 共 5 页 二、冠状动脉旁路移植术临床路径表单 适用对象:第一诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD10: I25.105) 拟行 冠状动脉旁路移植术 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 10-14 天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日) ? 汇总检查结果 ? 气管插管，建立深静脉通路 ? 病史询问，体格检查 ? 完成术前准备与术前评估 ? 手术 ? 完成入院病历写 主 ? 术前讨论，确定手术方案 ? 术后转入重症监护病房 ? 安排相关检查 要 ? 术者完成手术记录 ? 住院医师完成术前小结、上? 上级医师查房 诊 ? 完成术后病程记录 级医师查房记录等病历书写 疗 ? 向患者家属交代病情 ? 向患者及家属交代病情及围工 手术期注意事项 作 ? 签署手术知情同意书、自费 用品书、输血同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 按冠状动脉粥样硬化性心脏? 按心脏体外循环直视术后? 术前基础用药 病护理常规 护理 临时医嘱: ? 二级护理 ? 禁食 ? 拟于明日在全麻下行冠状动 ? 饮食:◎低盐低脂饮食◎糖脉旁路移植术 ? 持续血压、心电及经皮血氧 尿病饮食◎其它 重 ? 备皮 饱和度监测 ? 患者既往基础用药 点 ? 备血 ? 呼吸机辅助呼吸 临时医嘱: 医 ? Rh血型 ? 预防用抗生素 ? 血尿便常规，血型，凝血功嘱 ? 术前晚灌肠 ? 临时医嘱: 能，血生化全套，感染性疾? 术前禁食水 ? 床旁心电图、胸片 病筛查 ? 术前镇静药物睡前服(酌情) ? 其它特殊医嘱 ? 胸片、心电图、超声心动图 ? 其它特殊医嘱 ? 肺功能及颈动脉超声检查 (视患者情况而定) ? 入院宣教(环境、设施、人? 术前准备(备皮等) ? 随时观察患者病情变化 主要 员等) ? 术前宣教(提醒患者按时禁? 定期记录重要监测指标 护理 ? 入院护理评估(营养状况、水等) 工作 性格变化等) 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 第 4 页 共 5 页 住院第4日 住院第5-9日 住院第10日 日期 (术后第1天) (术后第2-6天) (术后第7天) ? 医师查房 ? 医师查房 ? 检查切口愈合情况并拆线 主 ? 拔除胸管(根据引流量) ? 清醒后拔除气管插管 ? 确定患者可以出院 要 ? 安排相关复查并分析检查结? 转回普通病房 ? 向患者交代出院注意事项、诊 果 ? 观察切口有无血肿，渗血 复查日期 疗 ? 观察切口情况 ? 拔除尿管(根据患者情况) ? 通知出院处 工 ? 开出院诊断书 作 ? 完成出院记录 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 一级护理 ? 饮食:◎低盐低脂饮食◎糖? 通知出院 ? 半流饮食 尿病饮食◎其它 ? 出院带药 ? 氧气吸入 ? 停一级护理，改二级护理(时? 拆线换药 ? 心电、无创血压及经皮血间视病情恢复定) 重 氧饱和度监测 ? 停监测(时间视病情恢复定) 点 ? 预防用抗生素 ? 停抗生素(时间视病情恢复 医 ? 阿司匹林 0.1 Qd 定) 嘱 ? 扩冠、控制心率药物治疗 临时医嘱: 临时医嘱: ? 拔除深静脉置管并行留置针 ? 床旁心电图 穿刺(时间视病情恢复定) ? 大换药 ? 复查胸片、心电图、超声心动 ? 复查血常规及相关指标 图以及血常规，血生化全套 ? 其它特殊医嘱 ? 大换药 ? 随时观察患者情况，记录? 病人一般状况及切口情况 ? 帮助病人办理出院手续 主要 生命体征，计算24小时出? 患者下床活动有利于恢复 ? 康复宣教 护理 入量 ? 术后康复指导 工作 ? 术后康复指导 病情 ?无 ?有，原因: 原因: 原因: ?无 ?有，?无 ?有，变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 第 5 页 共 5 页