生命体征的评估与护理

生命体征的评估与护理 生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在—定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化极其敏感。护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。 第一节 体温的评估与护理 体温(bodytemperature)，也称体核温度(coretemperature)是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度:其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。 一、正常体温的生理变化 (一)体温的形成 体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生:三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的50,以上迅速转化为热能，以维持体温，并且不断地散发到体外;其余不足50,的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。 (二)产热与散热 1(产热过程 机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程:人体以化学方式产热。人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，产生热量的主要因素有:食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。 2(散热过程 人体以物理方式散热:人体最主要的散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排粪也散发部分热量;人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。 辐射(radiation) 指热由—一个物体表面通过电磁波的形式传至另一‘十与它不接触物体表面的一种方式:它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量同皮呋与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关: 传导(conduction)和对流(convection)传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式:传导散热量取决于所接触物体的导热性能:由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰(凉)水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。 蒸发 由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热可有不显汗、发汗两种形式。临床上对高热病人采用乙醇擦浴方法，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流及部分蒸发方式散发，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体惟一的散热形式。 (三)体温调节 包括自主性(生理性)体温调节和行为性体温调节两种方式。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。行为性体温调节是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。 通常意义上的体温调节是指自主性体温调节，其方式是: 1(温度感受器 (1)外周温度感受器:为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢。 (2)中枢温度感受器:存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢。 2(体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部和后部的功能各有不同。 (1)下丘脑前部:下丘脑前部为散热中枢，散热中枢兴奋，加速体热的散发。其生理作用有?血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失。?增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的。?降低细胞代谢，减少产热。?减少肌肉活动， 防止产热过多。 (2)下丘脑后部:下丘脑后部为产热中枢，产热中枢兴奋，加速机体的产热。其生理作用有?血管收缩，减少辐射散热。?减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动。?提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率。?寒战，增加产热。 (四)正常体温及其生理变动 1(正常体温 由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。在三种测量方法中，直肠温度最接近于人体深部温度，而日常工作中，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。正常体温的范围见表14-1。 2(生理变动 体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现勺:理忖变化，们具变化的范围很小，一般不超过0(5,1(0?。 (1)昼夜差异:正常。人体温在24h内呈周期性波动，清晨2,6时最低，午后2,8时最高。这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，闲而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化。 (2)年龄差异:不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。婴幼儿体温略高于成年人，老年人又略低于成年人。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化，因此对新生儿应做好防寒保暖护理。 (3)性别差异:女性体温平均比男性高0.3?。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温上升，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用。 (4)肌肉活动:剧烈肌肉活动(劳动或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。临床上测量体温应在病人安静状态下测量，小儿测温时应防止哭闹。 (5)药物影响:麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。因此对手术病人术中、术后应注意保暖。 此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。 二、体温评估 (一)体温过高 体温过高 又称发热。发热是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过370C或口腔温度超过37.50C，一昼夜体温波动在10Ct以上可称为发热。 发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两类。感染性发热较多见，主要由病原体引起;非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。 1(发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为: 低热 37.3,38(0?(99(1—100(4F) 中等热 38.1,39(0?(100.6,102.2’F) 高热 39.1—41(O~C(102.4,105.8’F) 超高热 41. 0C以上 (105.8’F以上) 2(发热过程及症状 一般发热包括三个时期: (1)体温上升期:此期特点是产热大于散热，体温上升可有两种方式:骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。 (2)高热持续期:此期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热;口唇、皮肤干燥;呼吸深而快;心率加快;头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。 (3)退热期:此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式可有骤退和渐退两种。对于骤退型者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。护理中应加强观察。主要表现是皮肤潮湿、大量出汗。 3(热型 各种体温曲线的形态称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但须注意，由于目前抗生素的广泛使用(包括滥用)或由于应用(包括不适当使用)解热药、肾上腺皮质激素等，使热型变为不典型。常见热型见图14—1。 (1)稽留热(continuedfever):体温持续在39—400C左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1?。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。 (2)弛张热(remittentfever):体温在390C以上，24h内温差达1?以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 (3)间歇热(intermittentfever):体温骤然升高至390C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。 (4)不规则热(irregularfever):发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。 4(伴随症状 (1)寒战:发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。 (2)淋巴结肿大:局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。 (3)出血现象:常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。 (4)肝、脾肿大:见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。 (5)结膜充血:见于流行性出血热、斑疹伤寒等。 (6)单纯疱疹:见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。 (7)关节肿痛:见于风湿热、败血症等。 (8)意识障碍:头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染。 (二)体温过低 体温低于正常称为体温过低(hypothermia)。 1(原因 (1)散热过多:长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快;在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。 (2)产热减少:重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。 (3)体温调节中枢受损:中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损;药物中毒， 如麻醉剂、镇静剂;重症疾病，如败血症、大出血。 2(分期 轻度:32-35?(89.6-95.0 F) 中度:30—32~C(86.0,89.6F) 重度:<30?(86. 0 F) 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度:23-25?(73.4—77.0F) 3(症状 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。 三、护理措施 (一)测量体温 1(体温计种类与构造 (1)水银体温计:义称玻璃体温汁:分为:表、肛表、腋下表三种(图14-2)，它是一根真空手细管外带有刻度的玻璃管，口表和肛表的玻璃管似三菱镜状，腋表的玻璃管早扁平状。玻璃管末端的球部装有水银，门表和腋表的球部较细长，有助于测温时扩大接触面;肛表的球部较粗短，町防止插入肛门时折断或损伤粘膜。体温表毛细管的下端和球部之间右一狭窄部分，使水银遇热膨胀后不能自动回缩，从而保证体温测试值的正确性:采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种(图14-3):医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便 易携带: (3)可弃式体温计 为单次使用的体温计，其构造为—含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，最后的rf落点位置即为所测温度。 2(体温计检查法 在使用新体温计前或定期消毒体温i{‘后，应对体温汁进行核对，检查其准确性。 方法:将全部体温计的水银柱甩至350C以下，于同一时间放人已测好的400C以下的水中，3min后取出检视;凡误差在0。2~C以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用; 合格体温计用纱布擦干，放人容器内备用。 3(体温测量 [目的] (1)判断体温有无异常。 (2)动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 (3)协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 [评估] (1)病人年龄、病情、意识、治疗等情况。 (2)是否存在影响体温测量准确性的因素。 (3)病人的心理状态、合作程度。 [计划] (1)用物准备:?清洁罐(盒)内备已消毒的体温计、另备一罐(盒)放测温后污体温计、消毒液纱布。?表(有秒针)、记录本、笔。?若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。 (2)病人准备:体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30min后再测量。 (3)环境准备:整洁、安静、安全。 (2)健康教育 病人和病人家属认识体温监测的重要性，学会正确测量体温、检视体温的方法，能进行动态观察;避免影响体温测量准确性的因素;提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力。 [评价] (1)病人理解测量体温的目的，愿意配合: (2)测量结果准确。 (3)病人知晓体温正常值及测量过程中的注意事项。 (4)测量过程中无意外发生，病人有安全感、舒适感。 (二)体温过高的护理措施 1(降低体温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。局部冷疗采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋，通过传导方式散热;全身冷疗可采用温水擦浴、乙醇擦浴方式，达到降温目的，具体要求见第十五章冷热疗法。药物降温是 通过机体的蒸发散热而达到降温目的，使用时应注意药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现象。行降温措施30min后应测量体温。 2。加强病情观察 (1)生命体征:定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4h测量一次，待体温恢复正常3d后，改为每日1,2次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。 (2)伴随症状:是否出现及其程度。 (3)原因及诱因:有无解除。发热主要由于感染或非感染因素引起，临床上多见于感染性发热。发热的诱因可有受寒、饮食不洁、过度疲劳;服用某些药物(如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等);老人、婴幼儿、术后病人等。 (4)治疗效果:比较治疗前后全身症状及实训室检查结果。 (5)观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。 3(补充营养和水分 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4(促进病人舒适 (1)休息:休息可减少能量的消耗，有利于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息，提供病人合适的休息环境:室温适宜、环境安静、空气流通。 (2)口腔护理:发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。 (3)皮肤护理:退热期，往往大量出汗，应随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。 5(心理护理 体温上升期，病人突然出现发冷、发抖、面色苍白，会产生紧张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的 需要，给予精神安慰。高热持续期，应注意尽量解除高热带来的身心不适，合理处理病人的要求。退热期，满足病人舒适的心理，注意清洁卫生，及时补充营养。 (三)体温过低的护理措施 1(环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在22-24?左右。 2(保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。 3(加强监测 生命体征观察，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。 4(病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。 5(积极宣教 教会病人避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着过少、供暖设施不足、某些疾病等。 第二节 脉搏的评估与护理 在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)。 一、正常脉搏的生理变化 (一)脉搏的形成 心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动，传至心脏各部，致使心脏收缩。当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。 (二)正常脉搏及其生理变动 1(脉率(pulserate) 脉率是每分钟脉搏搏动的次数(频率)。正常成人在安静状态下脉率为60—100缸分。脉率受诸多因素影响而引起变动。 (1)年龄:儿童脉率平均约90桫分，随年龄的增长而逐渐减低。老年较慢，平均约55,60次,分，到高龄时轻度增加(表14-2)。 (2)性别:女性比男性稍快，通常每分钟相差7—8次。 (3)体形:身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表面积越大，脉搏越慢。 (4)活动、情绪、运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快;休息、睡眠、则使脉率减慢。 (5)饮食、药物、进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快;禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。 正常情况下，脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱得难以测定时，应 测心率。 2(脉律(pulserhythm) 脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等。但正常小儿、青年和一部分成年人中，可见到吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 3(脉搏的强弱 它是触诊时血液流经血管的一种感觉。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关。 4(动脉壁的情况 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。 二、脉搏评估 (一)脉率异常 1，心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速(速脉)。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等，以增加心排量、满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高1?，成人脉率约增加10抄分，儿童则增加15次,分。 2(心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓(缓脉)。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。 (二)节律异常 1(间歇脉(intermittentpulse) 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇)，称间歇脉。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩，则前者称二联律(bigeminy)，后者称三联律(trigeminy)。常见于各种器质性心脏病。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。 2(脉搏短绌(pulsedeficit) 在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。其特点是 心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的病人。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以消失。 (三)强弱异常 1(洪脉(fullpulse) 当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。 2(细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse) 当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝，称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 3(交替脉(ahernanspulses) 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室收缩强弱交替出现而引起。为心肌损害的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。 4(水冲脉(waterhammerpulse) 脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时，如将病人手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，就可感到急促有力的冲击。 5(重搏脉(dicroticpulse) 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉。发生机制可能与血管紧张度降低有关，当心室舒张早期，主动脉瓣关闭，主动脉内的一部分血液向后冲击已关闭的主动脉瓣，由此产生的冲动使重复上升的脉波增高而被触及。常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。 6(奇脉(paradoxicalpulse) 吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。是心包填塞的重要体征之一。奇脉的产生主要与左心室搏出量的变化有关。正常人，吸气时肺循环血容量增加，使循环血液向右心的灌注量亦相应地增加，因此肺循环向左心回流的血液量无明显改变。在病理情况下，吸气时肺循环血容量有所增加，但由于心脏受束缚，致体循环向右心回流的血量不能相应地增加，结果使肺静脉血液流人左心室的量较正常时减少，左心室搏出量减少，所以脉搏变弱甚至不能触及。 (四)动脉壁异常 早期动脉硬化，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状;严重时则动脉迂曲甚至 有结节。原因为动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多，使动脉管壁变硬，呈条索、迂曲状。 三、护理措施 (一)脉搏测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。常用部位见图14—7，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。 (二)脉搏测量(以桡动脉为例) [目的] 1(判断脉搏有无异常。 2(动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。 3(协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 [评估] 1(病人年龄、病情、治疗等情况。 2(有无影响脉搏测量的因素。 3(病人心理状态、合作程度。 [计划] 1(用物准备 表(有秒针)、记录本、笔，必要时备听诊器。 2(病人准备 ?体位舒适，情绪稳定。?测脉搏前有下列活动:剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20,30min后再测量。 3(环境准备 整洁、安静、安全。 第三节 血压的评估与护理 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压。 在一个心动周期中，动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。约等于舒张压+1,3脉压或1,,3收缩压+2,3舒张压。 一、正常血压的生理变化 (一)血压的形成 心血管系统是—个封闭的管道系统，在这个系统中足够量的血液充盈是形成血压的前提，心脏射血和外周阻力是形成血压的基本因素，此外大动脉的弹性对血压的形成也有重要的作用。 在心动周期中，心室收缩所释放的能量分为两部分:一部分是动能(推动血液在血管中流动)，另一部分是势能(形成对血管壁的侧压，并使主动脉和大动脉管壁扩张)。如果不存在外周阻力，心室收缩释放的能量将全部表现为动能，迅速向外周流失，动脉血压不能形成，只有在存在外周阻力的情况下，左心室射出的血量(60,80rml,次)仅1,3流向外周，其余2,3暂时储存于主动脉和大动脉内，形成较高的收缩压。心室舒张，主动脉和大动脉管壁弹性回缩，将储存的势能转化为动能，推动血液继续流动，维持一定的舒张压高度。大动脉的弹性对动脉血压的变化有缓冲作用。 (二)影响血压的因素 1(每搏输出量 在心率和外周阻力不变时，如果每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。由于主动脉和大动脉被扩张的程度大，心舒期弹性回缩力也大，血液向外周流动的速度加快，到心舒末期，大动脉存留的血量增加并不多，舒张压虽有所升高，但程度不大，因而脉压增大。因此，收缩压的大小主要反映每搏输出量的大小。 2(心率 在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减少，心舒未期主动脉内存留的血量增多，舒张压明显升高。由于动脉血压升高可使血流速度加快，因此心缩期内仍有较多的血液从主动脉流向外周，但收缩压升高不如舒张压明显，因而脉压减小。因此，心率主要影响舒张压。 3(外周阻力 在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留住主动脉中血量增多，舒张压明显升高。在心缩期，由于动脉血压升高使血流速度加快，收缩牙的升高不如舒张压明显，脉压减小。因此，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。 外周阻力的大小受阻力血管(小动脉和微动脉)口径和血液粘稠度的影响，阻力血管口径变小，血液粘滞度增高，外周阻力则增大。 4(主动脉和大动脉管壁的弹性 大动脉管壁的弹性对血压起缓冲作用。随着年龄的增长，血管中的胶原纤维增生，逐渐取代平滑肌与弹性纤维，以致血管的可扩张性减小收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。 5(循环血量和血管容积 正常情况下，循环血量和血管容积相适应，才能保持—定水平的体循环充盈压，正常值约为7mmHg(0(933kPa)，它是形成血压的重要前提。如果循环血量减少或血管容积扩大，血压便会下降。 (三)正常值及其生理变化 1(正常血压 测量血压，一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90,140mmHg(12~18.6kPa)，舒张压60,90mmHg(8,12kPa)，脉压30,40mmHg(4,5.3kPa)。 2(生理变化 (1)年龄:血压随年龄的增长，收缩压和舒张压均有逐渐增高的趋势，但收缩压的升高比舒张压的升高更为显著(表14-3)。 (2)性别:女性在更年期前，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。 (3)昼夜和睡眠:通常清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压最高。睡眠不佳血压可稍升高。 (4)环境:寒冷环境，由于未梢血管收缩，血压可略有升高。高温环境，由于皮肤血管扩张，血压可略下降。 (5)体形:高大、肥胖行血压较高。 (6)体位:立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，这与重力引起的代偿机制有关。对于长期卧床或使用某些降压药物的病人，若由卧位改为立位时可出现头晕、眩晕、血压下降等体位性低血压的表现。 (7)身体不同部位:一般右上肢高于左上肢，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第—三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗右侧血压比左侧高10—20mmHg(1(33,2。67kPa)。下肢血压高于上肢20,40mmHg(2(67,5(33kPa)，具原因和股动脉的管径较肱动脉为粗，血流量大有关。 此外情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。饮酒、摄盐过多、药物对血压也有影响。 常人的血压波动范围较小，保持相对恒定状态。当血压超过了正常范围即为异常血压。 二、血压评估 (一)高血压(hypertension) 1999年世界卫生组织和国际高血压联盟(WHO,ISH)制定的高血压标准见表14—4: (二)低血压(hypotension) 血压低于90,60—50mmHg(12,8,6(65 kPa)称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。 (三)脉压差的变化 1(脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。 2(脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。 三、护理措施 血压测量可分为直接测量血压和间接测量血压两种方法。直接测量血压法精确、可靠，但它属于一种创伤性检查，因而临床上广泛应用血压计间接测量血压。血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而的。 测量血压时，是以血压和大气压作比较，用血压高于大气压的数值表示血压的高度。如测得的动脉血压是100mmHg，即表示动脉内血液对血管壁的侧压力比大气压高100mmHg。 (一)血压计种类与构造 1(血压计的种类 主要有水银血压计(立式和台式两种，立式血压计可随意调节高度)、无液血压计、电子血压计三种(图14-9)。 2(血压计的构造由三部分组成 (1)加压气球和压力活门。 (2)袖带:为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层套一48cm长的布袋。小儿袖袋宽度要求为:新生儿长5,10cm，宽2.5,4 cm;婴儿长12—13.5cm，宽 6—8cm;儿童长17—22(5cm，宽9—10cm。袖袋宽度一定要合适。如袖袋太窄，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高;袖袋太宽，大段血管受阻，测得数值偏低。橡胶袋上有两根橡胶管，一根与加压气球相连，另一根与压力表相通。 (3)血压计 1)水银血压计(mercurymanometer):又称汞柱血压计。由玻璃管、标尺、水银槽三部分组成。在血压计盒盖内面固定一根玻璃管，管面上标有双刻度(标 尺)0-300mmHg(0-40kPa)每小格相当于2mmHg(0.5kPa)，玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，玻璃管下端和水银槽(贮有水银60克)相通。水银血压计的优点是测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂。 2)无液血压计(aneroidmanometer):又称弹簧式血压计、压力表式血压计。外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值。其优点是携带方便，但可信度差。 3)电子血压计(electronicmanometer):袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。其优点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差。 (二)血压测量(以上肢血压测量法为例) [目的] 1(判断血压有无异常。 2，动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 3(协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 [评估] 1(病人年龄、病情、治疗等情况。 2(有无影响血压测量的因素。 3(病人心理状态、合作程度。 [计划] 1(用物准备 血压计(sphygm。man。meter)、听诊器(steth。sc。pe)、记录本(体温单)、笔。 2(病人准备 ?体位舒适，情绪稳定，愿意合作。?测量前有下列活动:吸烟、运动、情绪变化等，应休息20,30min后再测量。 3(环境准备 整洁、安静、光线充足: [实施] 1(操作步骤 2(健康教育 教会病人家属币确使用血斥计和测量血压，帮助病人创造在家中自测血压的条们。教会病人及家属正确判断血压测量结果，以便能动态观察血压变化;正确判断降压效果，及时调整用药;采用合理的生活方式，提高自我保健能力。. [评价] 1(病人理解测量血压的目的，愿意配合。 2(测量结果准确。 3(病人知晓血压的正常值及测量过程中的注意事项。 4(测量过程中，病人有安全感、舒适感。 第四节 呼吸的评估与护理 机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸(respiration):呼吸是维持机体新陈代谢和其他功能活动所必需的基本牛理过程之一，——旦呼吸停止，生命也将终结。 1(外呼吸(externalrespiration) 也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两过程。 肺通气指通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换。 肺换气指肺泡与血液之间的气体交换及其交换方式通过分压差扩散，即气体从分压高处向分压低处扩散。如肺泡内氧分压高于静脉血氧分压，而二氧化碳分压则低于静脉血的二氧化碳分压。交换的结果静脉血变成动脉血，肺循环毛细血管的血液不断地从肺泡中获得氧，放出二氧化碳。 2(气体运输(gastransport) 通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。 3(内呼吸(internal respiration)也称组织呼吸。即组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式同肺换气，交换的结果动脉血变成静脉血，体循环毛细血管的血液不断地从组织中获得二氧化碳，放出氧气。 (二)呼吸调节 1(呼吸中枢 呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等部位，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。 2(呼吸的反射性调节 (1)肺牵张反射:由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，称肺牵张反射，又称黑?伯反射。即当肺扩张时可引起吸气动作的抑制而产生呼气;当肺缩小时可引起呼气动作的终止而产生吸气。它是一种负反馈调节机制。其生理意义是使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。它与脑桥呼吸调节中枢共同调节着呼吸的频率和深度。 (2)呼吸肌本体感受性反射:指呼吸肌本体感受器传人冲动引起的反射性呼吸变化。呼吸肌本体感受性反射参与正常呼吸运动的调节，尤在呼吸肌负荷增加时作用发挥更大，即呼吸肌负荷增加，呼吸运动也相应地增强。 (3)防御性呼吸反射:包括咳嗽反射(coughreflex)和喷嚏反射(sneezereflex)。喉、气管和支气管粘膜上皮的感受器受到机械或化学刺激时，可引起咳嗽反射:鼻粘膜受到刺激时，可引起喷嚏反射。以达到排除呼吸道刺激物和异物的目的。因此，它们是对机体有保护作用的呼吸反射。 3(呼吸的化学性调节 动脉血氧分压(PaO:)、二氧化碳分压(PaCO:)和氢离子浓度 [H’]的改变对呼吸运动的影响，称化学性调节。当血液中PaCO:升高，[H’]升高，Pa02降低时，刺激化学感受器，从而作用于呼吸中枢，引起呼吸的加深加快，维持PaO:、PaC02和[H’]的相对稳定。其中PaCO:在呼吸调节过程中有很大的作用。 (三)正常呼吸及其生理变化 1(正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为16,18次,分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力(表14—5)。呼吸与脉搏的比例为l:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 2(生理变化 (1)年龄:年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次,分。 (2)性别:同年龄的女性呼吸比男性稍快。 (3)活动:剧烈运动可使呼吸加深加快;休息和睡眠呼吸减慢。 (4)情绪:强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气。 (5)血压:血压大幅度变动时，可以反射性影响呼吸，血压升高，呼吸减慢变弱;血压降低，呼吸加快加强。 (6)其它:环境温度升高，可使呼吸加深加快。 二、呼吸评估 (一)频率异常 1(呼吸过速 呼吸频率超过24次/分称为呼吸增快，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高10C，呼吸频率大约增加3,4次,分。 2(呼吸过缓 呼吸频率低于12次,分，称为呼吸减慢。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。 (二)深度异常 1(深度呼吸 义称库斯莫(Kussnlaul’s)呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，以便排出较多的二氧化碳调节血中的酸碱平衡。 2(浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样:可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。 (三)节律异常 1(潮式呼吸 又称陈-施(Cheyne?Stokes)呼吸，是一，种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停(5,30s)后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏(表j4—5):潮式呼吸的周期可长达30s至2rain。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒?:产生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到——定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化: 2(间断呼吸 又稍;毕奥(Blot’s)呼吸:表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替(表14，5)。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现:其产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，预后更为不良，常在临终前发生。 (四)声音异常 1(蝉呜样(sh'ident)呼吸 表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，产生机制是由于声带附近阻塞，使空气吸人发生困难。常见于喉头水肿、喉头异物等。 2(鼾声(stertorous)呼吸 表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄昕致;多见于昏迷病人。 (五)形态异常 1(胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱腹式呼吸增强。 2(腹式呼吸减弱。胸式呼吸增强 正常男性及儿童以腹式呼吸为主:如由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。 (六)呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)是一个常见的症状及体征，病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，町出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为: 1(吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷L由于卜呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 2(呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 3(混合性呼吸困难 其特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大 片肺不张、大量胸腔积液等。 三、护理措施 (一)呼吸测量 [目的] 1(判断呼吸有无异常。 2(动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况: 3(协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据: [评估] 1(病人年龄、病情、意识、治疗等情况。 2(有无影响呼吸测量的因素。 3(病人心理状态、合作程度: [计划] 1(用物准备 表(有秒针)、记录本、笔、必要时备棉花。 2。病人准备 ?体位舒适，情绪稳定。?保持自然呼吸状态。 3。环境准备 整洁、安静、安全。 [实施] 1(操作步骤 精神放松，具有识别异常呼吸的判断能力，学会自我护理+ [评价] 1(病人理解测量呼吸的目的，愿意配合: 2(测量结果准确。 3(病人知晓呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。 (二)清除呼吸道分泌物的护理措施 1(有效咳嗽 咳嗽是—种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具 有清洁保护和维护呼吸道通畅的作用。护理人员应加以指导，帮助病人学会有效的咳嗽。 实施要点有: 病人取坐位或半卧位，曲膝，上身前倾，双于抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两 肋夹紧，深吸气后屏1~ 3s(有伤口者，护理人员应将双于压在切口的两侧)，然后病人 腹肌用力及两手抓紧支持物(脚和枕)，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。 2(叩击 用手叩胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。叩击的方法是:病人取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即于背隆起，手掌中空，于指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自上而下,由外向内轻轻叩打。边扣边鼓励病人咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位扣打。 3(体位引流 置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流人大气管并咳出体外，称体位引流。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人应禁忌。其实施要点: (1)休位:病人患肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。 (2)嘱病人间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。 (3)痰液粘稠不易引流时，可给于蒸气吸人、超声雾化吸人、祛痰药，有利排出痰液。 (4)时间与次数:每日2—4次，宜选择在空腹时进行:每次15—30min。 (5)监测:?病人的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。?引流液的色、质、量，并予以记录、如引流液大量涌出，应防止窒息如引流液每日小于30mi，可停止引流。 拍打与体位引流后，随即进行深呼吸和咳嗽，有助于分泌物的排出