经口鼻行气管插管的护理

经口鼻行气管插管的护理 自治区人民医院外科ICU 张秀敏 一、气管插管的目的 当患者病情严重，呼吸功能呈现衰竭现象时，体内血液会呈现缺氧及酸碱不平衡的现象，此时会给予气管插管治疗，同时并入人工呼吸器使用。 气管插管的一般目的在于: (1)提高血中氧气浓度。 (2)降低血中二氧化碳浓度。 (3)保持呼吸道通畅，控制或移除肺部的分泌物。 (4)保护呼吸道(例如昏迷中的病人可以插管方式，防止食道中的食物进入呼吸道而引起吸入性肺炎)。 (5) ICU患者抢救中最为可靠和有效的急救措施 二、气管插管的适应症 1、呼衰的病人 2、某些特殊外科手术的病人 3、心肺复苏需呼吸支持的病人 三、置管的操作 气管插管通常在紧急情况下由医生配合麻醉师插入,或患者术后从手术室带气管插管进入 1、:选用适宜的导管,成人一般管径为7~8.5mm，小儿根据不同年龄选 择。备管芯1个,牙垫1个,呼吸囊+面罩1套及其他物品 2、给适当的肌松药物或(和)镇静药物 1 3、病人取仰卧位,使头向后伸,用面罩给氧至少2min左手持喉镜从口 腔的右侧伸入,至显露声门后,右手持气管导管迅速插入气管,塞入 牙垫,退出喉镜,固定导管和牙垫。 4、检验插管是否成功:插管成功是指接上呼吸囊挤压,胸廓起伏,两肺听到对称呼吸音,耳贴近导管口处有呼出气流声,SPO2迅速上升。 5、固定气管插管，接呼吸器。 四、气管插管的位置 在气管隆突处1~3cm，一般成人插管深度在22~23cm左右，小儿试年龄而定，"过浅容易脱出,过深则影响通气。 五、气管.插管的并发症 1.插管时若操作不慎，会造成唇、齿龈、舌、咽、声带或气管的裂伤。 2.少数病人对于插管前所使用的麻醉剂或肌肉松弛剂会出现过敏或恶性反应(不过通常在反应出现后，可以迅速急救而维持住稳定的生命现象)。 3.当病人使用喉镜时，可能会造成病人的牙齿掉落。 4.若误插入食道或右主支气管中，可能会出现心律不整(此时若未妥善照护，则可能会造成感染)。胃胀气、一侧肺萎陷。 5.若长期使用气管插管 1)造成声门损伤 2)发生肺部感染。 六、患者气管插管期间的护理 1、保持气管插管固定 1.1 气管插管气囊充气适度 气管插管气囊充气不宜过多,以免压力过高,阻断局部粘膜的血液供应,导致粘膜坏死,气管狭窄变形,甚至气 2 管食管瘘等并发症。如气管插管气囊充气不足则漏气，不能达到要求的潮气量，易脱出。 1.2 合适的固定方法 : 胶布固定 寸带固定 固定器固定 牙垫与插管一起固定。 1.3 及时清理口腔分泌物以免使胶布失去粘性致脱出。 1.4 适当约束患者避免自行拔管。 1.5 躁动、不配合患者遵医嘱给予镇静。 1.6 小儿患者固定较困难应密切观察清醒度、不离开患儿 2 、保持呼吸道通畅 宗旨:及时、正确清理呼吸道 2.1评估:肺部听诊、按需吸痰 2.2正确的体位放置 对无禁忌症的患者，床头抬高30,45度，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅，可减少肺部感染率。给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息 2.3正确吸痰方法: (1)三步排痰顺序。即:一吸、二拍、三吸。 1) 一吸 即吸入药物。通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咯出。常用药物有α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。 2) 二拍 即翻身拍背。吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背:应将手五指并扰，向掌心微弯曲呈空心掌，从肺底到肺尖， 3 以边缘到中央，反复扣击背部，以增加共振力量，促使贴附气管、支气管壁上粘稠分沁物松动。同时嘱病人咳嗽，将痰咯入大气道。 3) 三吸 即吸痰。由于危重病人咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即便采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予及时吸痰。 4) 进行肺部听诊,评价吸痰效果。 5)吸痰注意事项 略 注:经气管插管吸痰时,应特别注意无菌操作,简介我科现用的吸痰包 6) 加强呼吸道湿化 气管插管后,气体经过鼻腔正常温化和湿化作用丧失而直接进入呼吸道,故必须加温湿化，加温湿化时,湿化器温度调节一般不超过37e,气道口吸入的气体温度应维持在32~35e之间，分泌物粘稠,可定时向气管插管内注入少量无菌生理盐水,一般成人每次2~3,小儿每次0.5~2,吸气时注入,必要时给予雾化吸入。 3 、加强口腔护理 对于保留气管插管的患者,每4---6小时进行1次口腔护理,24小时更换牙垫,应注意严格无菌操作,使得患者气管插管的保留时间得以延长。 4 、心理护理 护理人员应做好耐心细致的解释工作,主动关心,安慰患者,与患者及其家属进行交流,以满足患者的各种需求 5、 防止意外情况的发生 5.1 自行拔管和气管插管脱出(非计划性拔管) 。对于不能合作,极度烦躁,未用镇静剂的患者,应使约束带适当固定双上肢,防止自行拔出气管插管" 4 5.2 气管插管被痰堵塞 。长时间气管插管行机械通气患者,若呼吸道分泌物粘稠,或吸痰管插入深度不够,可发生气管插管被痰堵塞,为防止发生堵管现象,必须加强气管内的湿化和吸引,有条件最好使用带有加温湿化装置的呼吸机,痰液粘稠者,应定时向插管内注入少量生理盐水,以稀释痰液,吸痰时,吸痰管插入要够深" 5.3 气管插管打折 、扭曲 、牙齿咬瘪 。(见实物～) 分析意外情况发生的原因 1 患者因素 疼痛!紧张!舒适改变是发生的主要原因,占自行拔管的11%—38% 1)置管后鼻腔或口腔内异物存在,感到不适,加之导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫,使病人疼痛难忍而拔管2)在浅睡眠或镇静药物即将失效时的朦胧状态,患者的行为可不经过大脑皮层的控制,拔管是患者本能的缓解不适的反应3)在气管插管后,患者语言交流困难,容易产生孤独感甚至恐惧心理4)各种设备的声音或报警声也可使患者失眠!烦躁,5)疾病本身的痛苦,使病人对治疗失去信心而拔管。 2 医护因素 1)导管固定不当 。导管固定不牢而脱管占的17%~47%，固定管道的胶布容易受湿度和温度的影响,特别是在被分泌物、汗渍等浸湿松脱后未及时发现和更换,使固定作用失效而脱管。 2.)缺乏有效的约束 。因四肢未加约束或约束不当而自行拔管，对于有拔管倾向的病人适当有效的四肢约束非常重要,可以起到限制病人活动的作用,从而防止意外拔管的发生。(有的患者和家属对约束患 5 者四肢有强烈反感,故做好解释工作非常重要。) 3 )护患沟通和知识宣教不足。 病人因病情较重,护士往往忽视对病人的健康教育,患者对全身各种管道的意义认识不足,而缺乏对自身所置管道的自我保护意识常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外拔管。 4) 护理操作失当。 在进行护理操作时未妥善固定好导管。如进行口腔护理、吸痰或翻身时动作不当致使导管被牵拉过度而脱出。 附:我院外科ICU经口、鼻气管插管的管理 1、 每班接班时，测量插管外露的长度，听诊双肺呼吸音，并做记 录。若与上班次不同，则需查明原因。如需调整外露长度，必须 在值班医生的监护下进行或由值班医生调整，并记录。调整前后 听诊双肺呼吸音。 2、 妥善固定气管插管。1)患者返ICU后，须用寸带或插管专用 固定夹固定气管插管，松紧合适。患者清醒前给予约束双手。清 醒后给予解释取得配合。2)在翻身、扣背、拍胸片、配合各种检 查更换体位时，患者的头不能过分屈曲或过高、过底，以免牵拉 气管插管引起移位或脱出。注:1)无论在任何情况下，移动了病 人都要先检查气管插管是否妥善固定。2)小儿、婴幼儿气管插管 短、无气囊，爱咀嚼，更易滑脱，故在固定时要特别用心。3)躁 动患者及时医生，视病情遵医嘱给予镇静。4)血氧饱和度不 稳定或下降时，首先检查气管插管的位置是否良好，并及时报告 医生。 6 3、 保证气管插管通畅。1)正确使用呼吸机湿化器，成人温度调 至37—39摄氏度，小儿调至35—37摄氏度，以防痰痂形成。2) 2—4小时定时湿化、膨肺吸痰，记录痰量、性质。3)若本班发现 气管插管不通畅(打折、扭曲)即吸痰管不能下到一定深度，立 刻报告当班医生及时解决问。不许留到下一班，有客观原因请 记录清楚。 4、 若违犯操作规程，发生脱管、堵管现象，视情节给以一般差错、 严重差错、事故等行政处罚及200元——不等的罚款。 6 拔管前后的护理 1)拔管前 吸净气管内、咽喉部、口腔的分泌物,解开固定插管的布带,松动胶布,将气囊放气,吸痰管放入气管插管便吸痰便拔除气管插管。 2)拔管后 将患者头转向一侧,再次吸净口腔内分泌物,立即吸氧,并做口腔护理,注意观察有无呼吸窘迫症状、上呼吸道堵塞、声音嘶哑的发生。 3)拔管时在床旁一定准备好重新插管装置 注:计划性拔管应由医生执行。 7