胆总管结石并发十二指肠乳头旁憩室的外科手术治疗

胆总管结石并发十二指肠乳头旁憩室的外科手术治疗 胆总管结石并发十二指肠乳头旁憩室的外 科手术治疗 中国煤炭工业医学杂志2007年7月第10卷第7期 文章编号1007—9564(2007)07—0813—02 胆总管结石并发十二指肠乳头旁憩室的外科手术治疗 463400河南省平舆县人民医院外三科杨学堂谭永法 关键词胆总管结石;十二指肠憩室;外科手术 胆总管结石并发十二指肠憩室复发率高,患者年龄相对偏 大,临床治疗比较棘手.现将南方医院肝胆外科2000年1月一 2005年12月收治的214例胆总管结石并发十二指肠乳头旁憩 室患者的治疗情况进行回顾性分析,效果满意,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组共214例,男124例,女90例,年龄35, 85岁,平均55岁;憩室类型:单憩室196例,双憩室18例,憩室 最大直径6.0cm,并发十二指肠憩室炎3例,十二指肠憩室出血 1例.本组憩室均位于十二指肠乳头旁,即距离乳头1,2个环 形皱襞内.胆总管结石:并发胆囊结石118例,胆囊切除术后 36例,胆囊切除,胆总管切开取石术后28例;并发肝内胆管小 结石(左肝管内直径3~5mm)3例,单纯胆总管结石29例,慢性 胰腺炎48例.均经内镜塑行胰胆管造影术(ERCP)证实无肝内 胆管狭窄.十二指肠憩室检出方法:B超发现胆总管结石后行 ERCP检出189例,既往有上腹部不适病史行X线造影检出25 例.所有病例术前均确诊为十二指肠乳头旁憩室. 1.2治疗方法行腹腔镜胆囊切除(LC)+十二指肠乳头切开 取石术(EST),EST共16例.4例因行十二指肠憩室化而行胆 总管空肠吻合术.其余194例均采用胆总管切开取石术和/或 胆囊切除术,另)b2n行Oddi括约肌成形术,术中充分游离十二 指肠,十二指肠前壁横切口,切口不易过大,一般2,3cm即可; 在11点处切开十二指肠乳头括约肌,长约1,2cm,边切边缝, 注意十二指肠壁是否被切开,做到确实的止血及缝合胆管壁及 十二指肠壁;寻找胰管开口,一般位于4,5点位置,若开口较小 或术前有慢性胰腺炎,可用蚊式钳将其扩开;十二指肠壁内翻缝 合不易过多,术后有效的胃肠减压. 2结果 本组患者均痊愈出院.术后近期并发症:胆管炎(腹痛,寒 热,白细胞升高)18例,胰腺炎(血尿淀粉酶升高,无明显腹痛, 腹胀,呕吐等症状)12例,切口感染6例;无胆瘘,十二指肠瘘, 上消化道出血并发症,无死亡病例.除行微创手术不属此组随 访病例外,有16例患者失访,其余病例均经随访,间断胆管炎发 作11例,给予抗炎治疗治愈;胆总管结石复发5例(复发率为 2.5),行EST取石治愈,其余患者状态良好. 3讨论 3.1十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的关系十二指肠乳 头旁憩室,男女均可发病,可发生于任何年龄,但50岁以上多 见.随着十二指肠镜诊疗的普及,越来越多的十二指肠乳头旁 憩室被发现.文献报道?尸检发现率为6.9,14.3,国外 ERCP检查时的检出率为5,23%,国内报道与其相近.有 报道50岁以上者占67%.据统计十二指肠乳头旁憩室在尸 解和ERCP的检出率为15%,30_3],并有随年龄增加而增高 的趋势.乳头旁憩室与胰胆疾病的关系屡见报道,文献报 道.乳头旁憩室患者并发胆石症者达56.3,85.o.有报 *南方医科大学南方医院肝胆血管外科 ? 813? 道_6并发十二指肠乳头憩室因胆囊结石行胆囊切除术的患者中 继发胆总管结石者85.3%.并统计出老年乳头旁憩室患者行胆 囊切除术后更易继发胆总管结石.十二指肠乳头旁憩室引起胆 管结石的原因可能与下列因素有关:?憩室所导致的十二指肠 排空不良,压力升高或因憩室腔较大,食物残渣滞留,机械性压 迫胆,胰管造成排泄不畅,细菌过量繁殖而引起胆道感染.?当 细菌感染或有胆汁排泄不畅时,游离胆红素与钙结合,形成胆红 素结石,因此十二指肠乳头旁憩室多伴发胆总管结石_7]. 3.2十二指肠乳头旁憩室的形成及治疗十二指肠乳头旁憩 室的发生可能与以下因素有关:?乳头部从胚胎发生学来看是 前肠和中肠的愈合部,是先天性薄弱区;?十二指肠壁肌层在胆 总管,胰管和血管通过处较为薄弱;?Oddis括约肌收缩牵拉十 二指肠壁,肠腔内压增高使该薄弱区的肠壁向外突出,逐渐形成 憩室.十二指肠乳头旁憩室占消化道憩室的第二位,但临床上 由于无特异性症状而被忽视.利用X线钡餐检查常因憩室小 或憩室内食糜充填及憩室炎症而不易发现,进而造成漏诊或误 诊.近年来由于ERCP技术逐渐开展,极大地提高了该病的诊 断率.十二指肠乳头旁憩室本身很少引起症状,当憩室腔内潴 留,细菌过度生长繁殖引起炎症时,则可出现上腹部疼痛,不适 或烧灼感等症状.本组有3例十二指肠乳头旁巨大憩室的患 者,表现长期上腹部疼痛,早期行B超检查并未发现胆管结石, 经检查十二指肠炎症明显,表明其症状与憩室炎有关.另有1 例,由于十二指肠炎症出血,以上消化道出血为表现入院.由于 十二指肠乳头旁憩室紧邻胆总管下端,炎性憩室可直接压迫胆 管,憩室炎症可波及乳头,造成乳头炎.长期刺激使Oddis括约 肌功能受损,乳头狭窄,胆汁瘀积和胆胰管扩张等,从而继发胆 管结石,胆囊结石或急性胰腺炎.关于十二指肠乳头旁憩室的 治疗,临床症状较轻者可行内科保守治疗.对反复发作上腹部 疼痛,症状明显者,多主张手术治疗,手术方法为憩室切除或十 二指肠憩室化].本组4例即因症状明显及憩室出血采用十 二指肠憩室化术. 3.3胆管结石并发十二指肠憩室的处理随着胆道介入的发 展,内镜下行EST,LC+EST等微创手术治疗胆总管结石逐渐 显示其创伤小,恢复快,住院时间短,经济等优点.该治疗方法 的成功报道较多_2I1.本组患者的治疗遵循了微创的原则. 超声诊断为胆管结石后,首先行ERCP并拟行EST,发现并发 十二指肠乳头憩室后,根据憩室位置,结石大小,结石数目,尽量 行EST治疗.由于EST是新技术,能较好掌握此技术的医院 不多,据统计三甲医院以下的医院很少开展此手术,且能开展此 手术的医院,医生对适应证的掌握也有分歧.在早期,十二指肠 乳头旁憩室被认为是EST的危险因素,尤其当十二指肠乳头位 于憩室边缘或位于较大的憩室内_l”.这是因为憩室与胆总管 共壁部分组织结构薄弱,行EST容易发生穿孔.且单纯胆管结 石行EST术由于保留了胆囊,术后因十二指肠液反流易出现反 ? 814? 复发作的胆囊炎.虽然近年来,EST技术渐成熟,但仍有大多 数并发十二指肠憩室的患者不能行EST术,需及时采取外科手 术.过去常常只采用胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流术, 经充分术前准备,加强围手术期处理,手术并发症及病死率大大 下降,已是肝胆科医生掌握的基本手术.但根据前述讨论可见, 并发十二指肠乳头旁憩室是引起胆管结石复发的主要原因之 一 ,因此,单纯行T管引流并不能解决根本问题,往往结石复 发,需再次手术,增加患者经济和心理负担.本组有36例胆囊 切除术后,28例胆总管切开取石术后胆总管结石复发即属此 例.因此只有解决了胆总管下端通畅问题,才能有效地防止结 石复发.其手术方式有十二指肠乳头切开成形术,胆总管十二 指肠吻合术,胆总管空肠Roux—Y吻合术.胆总管十二指肠吻 合术虽然简单,但并发症较多,不能同时解决胰管通畅的问题. 胆总管空肠Roux,Y吻合术有同样弊端,且手术复杂.我们以 为十二指肠乳头切开成形术易掌握,同时解除了因十二指肠乳 头旁憩室引起的胰管梗阻,为治疗该病的最合理术式.本组病 例即采用该术式.该术式最常见且危险的并发症为急性胰腺 炎,因此术后应常规检查血尿淀粉酶,术后应用”施他宁”3d,以 预防发生胰腺炎,其主要的预防措施为术中游离胰头部及切开 括约肌时动作要轻柔.本组有12例术后出现血尿淀粉酶升高, 无明显腹痛及胃肠道症状,给予支持治疗后恢复顺利.其他并 发症有十二指肠瘘,出血,本组患者无一例出现. 综上所述,对于并发十二指肠乳头旁憩室的胆总管结石因 其复发率高,患者相对年龄偏大,临床治疗比较棘手.采取胆总 管切开取石加十二指肠乳头成形术能有效预防术后结石复发及 出现的胆胰并发症.只要做好充分准备,术中细心操作,注意围 文章编号1007—9564(2007)07—0814—02 ChineseJournalofCoalIndustryMedicineJu1.2007,Vo1.10,No.7 手术期处理.施行该术式是合理,安全的. 4参考文献 [1]IotveitT.Juxtapapillaryduodenaldiverticula[J].Endoscopy, 1988,20:175 [2]杨俊涛,李义兵,周月庆.ERCP十二指肠乳头旁憩室21例[J1. 世界华人消化杂志,1999,7(7):642 [3]胡冰,周岱云,龚彪.ERCP临床诊疗图谱[M].上海:上海科学 技术出版社,2004:202 [4]包家林,施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系[J1.中 华消化杂志,1996,16(3):274,276 [5]李智华,周永碧,陈敏,等.十二指肠乳头旁憩室174例临床分析 [J1.中华消化内镜杂志,1998,15(2):131 [6]张卫中,徐明策,史志红,等.老年十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾 病的关系[J].第一军医大学学报,2003,23(9):952 [7]Echenique—elizondoM.Juxta—ampullaryintraluminaldiver— ticulumandacutepancreatitis[J].JOP,2004,2j5148—5150 [8]石定,乔进鹏,范君度.十二指肠乳头旁憩室434例临床分析 [刀.中国实用内科杂志,2000,20(6):368 [91高泉根,袁建毛,邱建平,等.胆囊及胆总管结石的内镜序贯治疗 [刀.苏州大学学报,2004,24(4):554—555 [101张仲萍,齐武钢,孟兆瑞,等.内镜下逆行胰胆管造影加乳头切开 对胆总管结石的诊疗价值[J].实用放射学杂志,2004,20(9): 790—792 [11]SeibertDC,MatulisSR.Consistentimprovementinsphincter— otomeorientationwithmanualgrooming[J].Gastrointestinal Endoscopy,1995,42(4):325 [2006一O8,O1收稿2006—12—19修回] 生物共振治疗荨麻疹与过敏性鼻炎316例疗效观察 063000河北省唐山市妇幼保健院李晓梅张晓燕 关键词荨麻疹;过敏性鼻炎;生物共振 荨麻疹和过敏性鼻炎虽然不直接威胁生命,但慢性病患者 因其反复发作带来的不适和痛苦,一定程度上降低了生活质量, 以致于影响了工作.我们采用生物共振疗法治疗以上二种疾病 取得了比较好的疗效,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料荨麻疹患者239例,男113例,女126例,<20 岁105例,伴湿疹55例;<40岁97例,伴药物过敏37例;<70 岁37例,伴支气管哮喘1O例.病程1,5年.过敏性鼻炎患者 77例,男39例,女38例,<20岁51例,伴慢性花粉病35例;< 4O岁18例,伴皮肤划痕症8例;<7O岁8例.病程5,2O年. 1.2治疗方法 1.2.1过敏原检测利用百康生物共振治疗仪所带490种过 敏原样本,通过红外线接收器对患者的指上假褶点进行检测,3 岁以下的儿童不能配合检测者采用测肌张力方法检测出过敏 原.或根据历史经验判断,有时用母乳作为过敏原,特殊情况下 使用患者自带的过敏原检测. 1.2.2检测及治疗期间嘱患者做到以下几点:?治疗后每天喝 1500ml水;治疗后6h禁酒,咖啡和红茶,治疗前一天禁酒;?健 康合理饮食:治疗期间不吃已知过敏食物,禁食含防腐剂,人造 色素食物,水果蔬菜要洗干净;?禁食猪肉;?少食微波烧烤食 物,对体弱者可适量补充维生素和微量元素;?要保证充足睡 眠,远离电磁干扰;?保持个人卫生,治疗当天洗澡,过敏皮肤疾 病少用化妆品,保持心情愉快.在服用抗过敏药过程中治疗时, 可逐渐减量但不可骤停,检测和治疗前休息15min. 1.2.3方法将239例荨麻疹和77例过敏性鼻炎患者的血, 尿,唾液少许置于信息杯中,作基础治疗后再作排除毒素,应力 干扰和后续治疗,最后脱敏治疗,一种过敏原治疗1次的时间为 7~30/min,每周1次,病重者和急性的患者每周2次,一种过敏 原治疗8次为1个疗程. 1.3疗效判断治愈:皮疹和流涕,喷嚏完全消失,治疗后1年 接触过敏原不再复发;显效:皮疹和流涕,喷嚏完全消失,但接触 过敏原后有轻微反应;有效:皮疹和流涕减轻;无效:病状略有改 善或脱敏治疗期间不定时复发. 2结果 2.1荨麻疹治疗239例,治愈179例,显效9O例,有效5例, 无效25例,总有效率89.5. 2.2过敏性鼻炎治疗77例,治愈64例,显效5例,有效3 例,无效5例,总有效率93.5%.