中心静脉压监测

中心静脉压监测 第四十七章 中心静脉压监测 第二节中心静脉压监测技术评分 项目 项目操作要求 评分等级及分值 实际得分 A B C D 总分 5 5 4 3 2~0 仪 工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范 10 2 1.5 1 0 操作环境清洁 前准2 1.5 1 0 规范洗手和手卫生，戴好口罩 备 3 2 1 0 备齐用物，放置合理 3 2 1 0 检查一次性物品质量 75 2 1.5 1 0 操作确认有效医嘱 过程 3 2 1 0 核对床号、姓名，向患者解释，选择合适的穿 刺部位 5 4 3 2~0 打开监测仪，查看监测部信号 5 4 3 2~0 安装好静脉测压装置，将压力包充气至 300mmHg,并排尽管道内的气体 10 9~6 5 4~0 用正确手法行锁骨下静脉穿刺 5 4 3 2~0 妥善固定穿刺导管 5 4 3 2~0 正确连接测压装置 5 4 3 2~0 零点调节:将测压管刻度上的“0”调到与右心 房相平行(相当于平卧时腋中线第四肋间)处， 或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读 数，该读数就是零点 5 4 3 2~0 确定管道通畅(回血好，液面随呼吸上下波动) 20 19~11 10~6 5~0 正确测压:?转动三通，使输液管与测压管相 通，液面在测压管内上升，液面要高于患者实 际的CVP值，同时不能从上端管口流出;?调 节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管 相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读 数;?调节三通，关闭测压管，开放输液通路。 如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和 CVP值 5 4 3 2~0 管道系统连接紧密，防止进气 5 4 3 2~0 调节监测范围，去除干扰，设置报警范围 5 5 4 3 2~0 操作整理床单位，妥善安置患者，分类处理污物用 后 物 5 5 4 3 2~0 质量对患者的态度，与患者的沟通，操作熟练程度 控制 100 总计 第三节 中心静脉压监测技术风险防范 中心静脉压监测时存在纵隔、胸导管损伤，空气栓塞，心脏并发症，导管异位、折管或滑脱，静脉血栓、导管堵塞，损伤神经，血气胸，感染，动、静脉损伤等风险，其防范流程如下: 一、纵隔、胸导管损伤 临床表现:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造 成上腔静脉压迫;损伤胸导管时，穿刺点可有清亮淋巴液渗出 预防: 处理: 1. 导管质地不可太硬; 1. 胸腔内出现乳糜，应拔除导管，放置胸腔引 2. 颈内静脉穿刺时一般选择右侧，因右侧无胸流管; 导管; 2. 上腔静脉压迫时，应拔除导管并行急诊手术， 清除血肿，解除上腔静脉梗阻 3. 穿刺点勿太靠近胸骨，以免损伤胸导管引起 乳糜胸 二、空气栓塞 临床表现:肺动脉增压、中心静脉压增高，动脉压下降，低氧血症和高CO，2 血症，严重时心脏骤;患者感到心脏异常不适，发生呼吸困难和发绀 预防: 处理: 1. 取头低位穿刺，插管时嘱患者不要大幅度呼1. 头低左侧卧位或半左侧卧位; 吸，导针放入导管的瞬间，嘱患者屏气，以2. 经中心静脉导管抽吸心内气体; 防深呼吸造成胸腔内负压增加，使中心静脉3. 吸氧; 压低于大气压，空气从穿刺针进入血管; 4. 升压药维持血压，吗啡静脉注射等; 2. 拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，5. 遇心跳停止时，按心肺复苏的原则积极抢救 然后严密包扎; 3. 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，对 各个连接点进行必要的妥善固定，使之漏气 或掉落; 4. 输液瓶液体快输完时及时更换液体，避免液 体滴空，最好使用输液管终端具有阻挡空气 通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致 通过滤器进入静脉，更换输液导管时应先阻 断静脉留置管，待确保导管各接头都连接妥 当并无漏气现象时，再打开留置管的阻断阀 三、心脏并发症 临床表现:导管进入右心房或右心室内，可发生心律失常;导管质地较 硬，可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞(心包填塞) 处理: 预防: 1. 出现上述症状时，立即退出导管; 1. 熟练操作; 2. 严密心电监护，抗心律失常治疗及缓慢心脏2. 导管质地不可太硬; 压塞等对症治疗; 3. 严格掌握导管插入深度，以导管顶端插至上 3. 症状严重者，行开胸手术 腔静脉与右心房交界处即可，避免过深; 4. 穿刺置管过程需连续监测ECG、SpO和呼2 吸、血压，及时发现心律失常 四、导管异位、折管或滑脱 临床表现:重力滴速很慢，或液体自导管的破损 处或进皮点外漏，经导管不能顺利抽的回血 处理: 预防: 1. 发现导管异位后，即在透视下重新调整导管1. 劣质导管一律不用; 位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，2. 置管后常规行X线导管定位检查，确认导管 再在对侧重新穿刺置管; 位置; 2. 如发现固定导管的锋线松动，应及时给与重3. 妥善固定导管，针体应留在皮肤外2~3cm， 新固定; 并用胶布加固，对躁动、意识障碍等重症患 3. 导管不全滑脱，确定还在深静脉管内，可继者要加强固定措施，在导管出口处与皮肤固 续使用，否则拔除并按压置管处; 定缝合一针，伤口用无菌输液敷料覆盖，防 4. 管道被意外拔出时，应立即按压置管处 滑脱，必要时适当约束肢体，防止自行拔出; 4. 对留置管做好标记，经常检查深度，进行其 他操作时应注意避免将导管拉脱或推进; 5. 各衔接部位须连接牢固，更换敷料时操作手 法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导 管拔出 五、静脉血栓、导管堵塞 临床表现:液体不能滴入，或推注药物不畅，严重时栓子进入导致栓塞。 1.疼痛:加剧; 2.肿胀及压痛:肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉僵硬，局 部广泛性压痛; 3.运动和感觉障碍:表现为感觉过敏、减退或消失 预防: 处理: 1. 应用硅橡胶导管降低静脉血栓形成的发生1. 如遇输液不畅、疑有管腔堵塞时，严禁强行 率; 冲管，只能拔除导管，以防血块堵塞; 2. 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免2. 也可反复回抽，沿导管的走向逆行持续揉 血液在导管内凝固，阻塞管腔，输血前后用摩，边回抽边揉摩，直致将导管内血栓条抽 生理盐水冲洗，输液完毕应用肝素盐水或生出，再用生理盐水接导管口，回抽血液，观 理盐水注入; 察判断针管内确无凝血块，方可继续保留导 3. 每次输液(输血)时必须用注射器回抽置管管; 是否通畅，排除其他因素后方可使用; 3. 对导管内静脉血栓明确者，即应拔除导管， 行溶栓治疗，尿激酶可用于导管血栓性堵塞 4. 静脉穿刺成功后应进行回血试验，测压完成 后，应及时打开输液器输液，避免管道堵塞， 并持续或间接滴入低剂量肝素，预防静脉血 栓形成 六、损伤神经 临床表现:臂丛神经损伤时，有放射到同侧 手臂的触电样麻木感或酸胀、上臂抽动 预防: 处理: 1. 了解深静脉穿刺置管区域的局部解剖关系、1. 拔除穿刺针或导管; 正确体位，防止影响血管解剖位置，应掌握2. 患侧上肢进行肢体锻炼，按摩; 多种进针穿刺技术，避免同一部位反复穿刺; 3. 神经刺激症状明显者，可适当应用一些营养 2. 掌握穿刺角度和置管深度; 神经的药物 3. 对不配合和烦躁患者可酌情使用镇静药; 4. 选择合适导管，导管质地不可太硬 七、血气胸 临床表现:插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀;胸腔内输入 高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难，甚至休克。主要为:?测量 中心静脉压时出现负值;?输液通路通畅但抽不出回血 预防: 处理: 1. 尽量一次穿刺成功，失败后更换穿刺部位，1. 气胸气压小于20%可不做处理，但每日胸部 避免多次、反复在同一部位操作; X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放 2. 注意穿刺深度，防止穿刺针太深误伤动脉并置胸腔闭式引流; 穿破胸膜所引起血胸; 2. 张力性气胸应即行粗针胸腔穿刺减压或置胸 3. 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸腔闭式引流; 存在 3. 出现液胸时应立即拔出中心静脉置管，必要 时行胸穿抽液，血胸严重时必须开胸止血 八、感染 临床表现:穿刺点局部发红、化脓，或伴有全 身症状，如发热、寒战、低血压、精神淡漠等 预防: 处理: 1. 多毛者穿刺部位应备皮，尽量避开有感染或1. 待达到治疗目的后立即停止静脉留置管; 可疑感染灶的局部皮肤，0.5%聚维酮碘液消2. 有感染迹象时，停止高渗液体的输入，换等 毒导管口皮肤; 渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的 2. 严格执行无菌操作原则，提高操作技术水平，体格检查，取所需溶液及患者的血、痰、尿 减轻插管部位炎症反应，避免皮下隧道转移; 标本做细菌培养; 3. 减少导管留置时间，减少导管接头操作次数，3. 如发热体温不降超过6~12h，排除全身其他 检查进皮点有无红肿等炎症表现，穿刺部位部位的感染，应考虑感染源来自导管，需拔 3~5d更换无菌薄膜一次，深静脉置管穿刺部除导管，头端做细菌培养; 位消毒后，涂金霉素软膏封闭穿刺点，用无4. 对于局部有炎症患者，去除分泌物，用碘伏 菌纱布包裹不少于3d; 及酒精消毒，穿刺部位红肿或化脓，应及时 4. 在更换输液管及测压、推注药物时应注意执拔除静脉导管，行血培养和导管细菌培养， 行无菌操作，防止静脉炎或败血症的发生，根据药敏结果全身应用抗生素 有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生 物的侵入，减少导管败血症发生; 5. 多腔多用途导管较单腔管发生率高，宜选择 单腔置管; 6. 加强基础疾病的治疗及护理，增强机体免疫 力 九、动、静脉损伤 临床表现:动脉损伤及静脉撕裂伤时，可致出血、局 部血肿，严重时血胸、出血性休克;颈部血肿还可压迫 气道，引起呼吸困难 预防: 处理: 1( 了解深静脉穿刺置管区域的局部解剖关系、1. 如怀疑血气胸，可行胸腔闭式引流，必要时 正确体位，防止影响血管解剖为止，可使用紧急开胸止血; 超声引导，或以细针定位，防止误入动脉; 2. 若误穿动脉应压迫5~10min后，再做静脉穿 2( 选择合适导管，导管质地不可太硬; 刺，外部加压至少5min，放置血肿形成; 3( 掌握多种进针穿刺技术，避免同一部位反复3. 确认颈动脉损伤，需要较长时间压迫止血， 穿刺，注意进针方向正确，用7号针头作试如同时在肝素化期间仍需压迫或局部冷敷， 穿可提高穿刺的安全性，同时在试穿或穿刺误入锁骨下动脉时，可以从颈部靠近锁骨 时应接上空注射器，以便及时区别动静脉血处，锁骨下动脉投影点进行压迫止血; 管，穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须4. 如果血肿较大，必要实行血肿清除术; 将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤; 5. 对颈部血肿患者压迫气道时，可紧急气道插 4( 对不配合和烦躁患者可酌情使用镇静药，以管; 6. 出血严重者，予以止血及补液治疗 免影响操作，导致血管损伤; 5( 避免使用左侧颈内静脉，如果已使用左侧颈 内静脉，避免再置入其他的导管装置(如透 析管、外套管); 6( 穿刺前常规查凝血功能，对凝血功能不好者， 选择股静脉置管比锁骨下静脉置管更安全， 穿刺当日血液透析者可将使用肝素减半，仍 渗血者可用沙袋压迫4~6h