少数民族学生家庭经济困难情况调查表

少数民族学生家庭经济困难情况调查 学姓 名 性 别 出生年月 民 族 生本人身份证号码 入学前户口 ?城镇?农村 基本情孤 儿 ?是 ?否 残 疾 ?是 ?否 烈士子女 ?是 ?否 况 通信地址 家庭 信息 邮政编码 联系电话 通信地址 班 级 就读 学校 邮政编码 联系电话 与学生关年收入姓名 年龄 工作(学习)单位 职业 健康状况 系 (元) 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 (元)。 父母离异或已故的情况: 影响 家庭家庭遭受突发意外事件情况: 经济 家庭成员因疾病、年迈而劳动能力弱情况: 状况 有关家庭致贫其他原因: 信息 学生家长或监护人签字: 学生本人签字: 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见: 经办人签字: (加盖公章) 年 月 日