胰岛素剂量调整

胰岛素剂量调整 短期胰岛素强化治疗时需要对治疗方案和胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。 为确保患者安全，一般需要患者住院治疗，而具体疗程尚无定论。国内对新诊断的 T2DM 患者常给予 2～3 周的短期胰岛素强化治疗。 短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标 短期胰岛素强化治疗的疗程较短，因此，不以 HbA1c 达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是 FPG 和 PPG：一般 FPG 控制目标在 4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖 ≤ 10 mmol/L。 对于年轻、病程短、无并发症的新诊断 T2DM 患者 FPG 控制在 4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖在 ≤ 8.0 mmol/L，更容易获得临床缓解。患者在接受短期胰岛素强化治疗时，应同时进行医学营养及运动治疗，加强糖尿病患者教育。 短期胰岛素强化治疗方案 短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂，可继续使用二甲双胍或α- 糖苷酶抑制剂等口服降糖药，视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。 1. 基础 - 餐时胰岛素方案  方案：睡前注射 1 次基础胰岛素 (长效胰岛素类似物 / 中效人胰岛素)+3 次餐时胰岛素 (速效胰岛素类似物 / 短效人胰岛素)。 优势：较好地模拟生理性胰岛素分泌模式，是比较经典的胰岛素强化治疗方案，在获得有效血糖控制的同时也更经济。 初始剂量： ①此前未接受过胰岛素治疗的患者，初始每日总量 (IU)= 体重 (kg)×(0.4～0.5)(IU/kg)；基础胰岛素占全天总量的 40%～60%，余下部分按可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配三餐前注射。 ②已使用基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若 FPG 达标，PPG 不达标，基础胰岛素维持原剂量，口服降糖药改为三餐前给予餐时胰岛素 4～6IU；FPG 也未达标者根据 FPG 测值调整基础胰岛素剂量 ③预混胰岛素转换为基础 - 餐时方案时，可按照目前总剂量的 40%～50% 作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。 调整方案： ①根据空腹血糖调整基础胰岛素用量，根据同一餐前、餐后血糖差值调整餐时胰岛素用量。 ②先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量。 ③每 1～3 天调整 1 次，基础胰岛素剂量每次调整 2～6IU 或 10%～20%，餐后 2 h 血糖与本餐前血糖升高＜2 mmol/L 时仅调整基础胰岛素，＞3 mmol/L 时调整餐时胰岛素，每次调整剂量 2～4IU 或 10%～15%，直至监测血糖达标。 ④注意低血糖并查找原因，尤其是夜间低血糖，原因不明时，减少基础胰岛素剂量 10%～20%。 2. CSII（胰岛素泵治疗） 方案：采用人工智能的胰岛素输入装置，持续皮下输注胰岛素 (速效胰岛素类似物 / 短效人胰岛素)。 优势：通过个体化的基础率和餐前大剂量胰岛素，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，更好地控制血糖。 初始剂量： ①此前未接受过胰岛素治疗的患者，初始每日总量 (IU)= 体重 (kg)×(0.4～0.6)(IU/kg)，基础输注量占全天胰岛素总量的 40%～60%(平均 50%)，剩余部分为餐前大剂量总量。餐前大剂量按照 1/3、1/3、1/3 分配。 ②已接受胰岛素治疗的患者，根据血糖控制情况，胰岛素每日总量 = 用泵前胰岛素用量×(70%～100%)。 调整方案： ①30 原则：每餐前血糖与前一餐餐后 2 h，血糖波动＜1.7 mmol/L(30 mg/dL)。 ②50 原则：每餐后 2 h 血糖与同一餐前血糖波动＜2.8 mmol/L(50 mg/dL)。 3. 每日 3 次预混胰岛素类似物方案 方案：选择低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物 优势：更适合于午餐量较大、每日注射 2 次预混胰岛素难以控制午餐后血糖的患者；注射次数相对较少；仅需要一种胰岛素，减少人为差错的发生。 初始剂量： ①此前未接受过胰岛素治疗的患者，初始每日总量 (IU)= 体重 (kg)×(0.2～0.4)(IU/kg)，按 2∶1∶2 分配到早餐前、午餐前和晚餐前。 ②在预混胰岛素每日 2 次注射基础上改为预混胰岛素类似物每日 3 次注射，为：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量 2～4IU；午餐前加 2～4IU 或每日胰岛素总剂量的 10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物。 ③研究明血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数 (差) 分别是 0.74(0.25) 及 0.86(0.34)IU/kg。 调整方案： ①根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每 1～3 天调整一次，每次调整 1～4U，直到血糖达标。 ②若每日 3 次预混胰岛素类似物方案治疗效果不佳，可考虑改用基础 - 餐时胰岛素注射或 CSII 强化治疗。 短期胰岛素强化治疗期间的血糖监测 ①开始用泵的 3 天内，每日至少要监测 8 次血糖，即早、中、晚的餐前和餐后血糖，22 时的血糖，次日凌晨 3 时的血糖。 ②血糖趋于稳定达标，每天可监测 4 次血糖，即空腹、午餐后、晚餐前、22 时的血糖。 ③血糖达标并基本稳定，每天可测 2 次血糖，即空腹和餐后 (任选一餐) 血糖。 ④血糖达标并稳定，自我感觉良好，一般每周仍需监测 3 次血糖，其中一次必须是 FPG。 ⑤如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测凌晨 3:00 血糖或在有条件的情况下使用动态血糖监测。