南京市鼓楼医院

南京市鼓楼医院 南 京 市 鼓 楼 医 院 南京大学医学院附属鼓楼医院 采集和使用临床样本开展科学研究知情同意 姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 入院日期: 医学是一门在实践和研究中不断发展和完善的学科，建立在临床实践和科学研究相互结合和促进的基础上。在医学研究中，直接使用患者临床样本进行科学实验，可以得到人体疾病机制最为可靠的结论，有利于开发新的诊断和治疗方法，进而提高医疗诊治水平。每一份临床样本都是医学研究的重要组成和依据，故我们需要留取、保存您的临床样本，用于相关的医学研究。南京大学医学院附属鼓楼医院是一所集医疗、教学和科研为一体的综合性三甲医院，具有开展医学研究的能力和责任。医院伦理委员会已从保护患者合法权益的角度，对于临床样本的采集与保存、相关资料的汇总和知情同意进行审核，批准以上活动的实施。患者享有知情同意的权利，在留取样本前须征得您的同意。 医方告知: 患者或家属需要了解以下内容: ?在征得您同意的情况下，我们会将您在医院治疗期间的部分组织/血液/体液样本保存起来，并进一步用于科学研究。 ?临床样本采集都是在保证病理诊断和各种检验项目准确度的前提下进行的，不会影响您疾病的诊断和治疗。 ?不论您的诊断结果如何，您所捐赠的样本仅仅用于疾病相关的科学研究，以解决人类面临的健康问题。 ?是否同意参加本项目不会影响对您的诊断和治疗。您可以随时改变决定，我们一旦得到不同意使用的告知，您未使用的样本将被销毁。但是已从样本中获得的研究资料将用于人类的医学事业。 ?利用您的临床样本进行科学研究，获得的研究结果在长远看来将会促进医疗技术的发展。所有研究或相关资料不会告知您本人和其他人，不会存入您的健康档案，也不会影响您目前的治疗。 ?我们可能查阅或使用您的病历并进一步了解您的健康状况的信息。您捐赠的样本可能被赠送或转让给其他单位的研究合作者，但您的个人信息如姓名、电话、地址等将用编号替代，不会透露给任何人和机构。 患者选择: 在您或家属或代理人了解上述情况后，如您同意将您的临床样本及临床信息用于科学研究，请在下面签字。 医患双方的共识: 医方已履行了告知义务，患者已享有知情权、选择及同意权。本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的示，并将受我国有关法律的保护。一旦发生争议，双方保证通过合法途径解决。本同意书一式二份，医患双方各执一份。 患者或近亲属或法定代理人签字: 执业医师签字: 与患者的关系: 年 月 日 年 月 日