【2017年整理】L —抗坏血酸棕榈酸酯

【2017年整理】L —抗坏血酸棕榈酸酯 L —抗坏血酸棕榈酸酯 Vc-棕榈酸酯 6-棕榈酰-L-抗坏血酸;(S)-(+)-2-[(R)-3,4二羟基-5-氧 -2, 化学命名 5-二氢-2-呋喃]-2-羟乙基十六烷 别名 维生素C棕榈酸酯 通称 L-抗坏血酸棕榈酸酯 英文名 —L-ascorbyl palmitate CAS No. 137-66-6 EINECS No. 205-305-4 分子式 C22H38O7 414.54 分子量 本品为白色或类白色粉末，几乎不溶于水，易溶于乙理化性质 醇和甲醇，在二氯甲烷和脂肪油中几乎不溶 结构式 国外参考药典:BP98, EP4, NF20, FCC? 检测项目 规格 红外图谱 符合EP4要求 鉴别 显色反应 符合EP4要求 溶液色泽 ?BY4 澄清度 澄清 比旋度 +21?~+24? 熔点 110~117? 干失 (%) ?0.5 灰份 (%) ?0.1 重金属 ?10 ppm 有机挥发性不纯物 符合NF20要求 含量 (%) 98.0~100.5 细菌 ?100/g 霉菌 ?10/g 微生物 (客户要求时检测) 大肠杆菌 不得检出 活螨 不得检出 返回 介绍一种新型食品抗氧保鲜剂 L,抗坏血酸棕榈酸酯 维生素C棕榈酸酯(L,抗坏血酯十六酯)是一种国际上认可的新型食品添加剂。它能起到抗氧保鲜作用，又是一种较好的营养强化剂,近年来已 有50多个国家大量用于食品中。 L,抗坏血酸棕榈酯，其抗氧化能力明显优于其它抗氧化剂，只需微量加入，即可起到保鲜作用，延长食品贮存时间，并能增加食品的色、香味 和营养，而且无毒、无害，安全可靠。它没有添加VC等引起的物理不稳定性，用于食品后能阻止亚硝氨产生，可预防癌症，对于预防心脑血管病和抗衰老有效果。主要用于各种肉制品、面食品、奶粉、食用油、饮料、 vc的营养和应用研究进展 VC又叫抗坏血酸，1932年Wamg和King首先分离出纯的VC并证明是抗坏血病因子。但长期以来，VC被排除在日粮之外，自80年代以后才被认为是家禽日粮中不可缺少的维生素之一，且在人们获得稳定型的VC产品之后，在一定的环境、营养和疾病情况下，证实其添加效应的结论才趋于一致。 l VC的理化性质及其稳定化产品 1.1 理化性质 VC是一个含有6个碳原子的酸性多羟基化合物。由于其分子中第2及第3位碳原子上的两个烯醇式羟基极易游离而释放出H+，故具有有机酸的性质。这种特殊的烯醇结构也使它非常容易释放氢原子，并使许多物质还原，因此VC具有还原剂的性质，在有氧化剂存在时，抗坏血酸可脱氢变成脱氢抗坏血酸。此反应是可逆的，因而脱氢抗坏血酸具有和VC相同的生理活性。但如果继续被氧化，就生成2，3-二酮古洛糖酸而完全失去生理活性。 VC为无色无臭的计状结晶体，熔点为190%,192?，味酸，溶于水及乙醇。VC具有很强的还原性，所以极易被氧化剂及热破坏，在中性或碱性溶液中破坏尤其迅速。光、微量重金属(特别是Fe和Cu)或荧光物质(如 核黄素)更能促其氧化。因而饲料原料中的VC在储存过程中被大量破坏。 1.2 VC的稳定化产品 目前，稳定性的VC制剂主要有3大类型:VC盐类，包膜VC，VC酪类衍生物。 VC盐类有VC钙盐和VC钠盐等，在某些情况下是相当稳定的，但它们往往水溶性好，在水溶性中不稳定，可迅速被空气氧化。 包膜所用的包被有甘油酪、硅酮、乙基纤维素和植物油和脂肪。VC包膜制品最成功的品种是乙基纤维素包膜VC。1191劣O’Keefe和Grant证明脂肪和蜡包膜VC比乙基纤维素更为有效。但脂肪包膜或包囊物等物理包膜保护效果也不理想(Latcha，1992)，在饲料加工中的摩擦会使包膜遭到破坏，制粒或膨化的高温会使脂肪包膜熔解，从而导致VC遭到破坏。 维生素酯类衍生物是最受人们关注的一大类，该产品就是在VC的第2位碳原子导入其他基团以稳定还原型VC的烯二醇结构，其加工和储存的稳定性高于色膜制品。VC酝类衍生物的典型产品有硫酸酪VC(ASS)、棕榈酸酪VC、单磷酸酪VC、多聚磷酯VC(LAPP)，磷酸酯镁VC(AMP)。其中以多聚磷酪VC的生物利用率最好，动物消化道内的酸性磷酸酯酶可以有效地将多聚磷酯VC水解产生游离VC，因而被广泛用作饲料VC添加剂。 2 VC在动物体内的合成、吸收与转变 VC在动物体内的生物合成都是从D-葡萄糖开始，经过下列反应而生成的，即D-葡萄糖?D-葡萄糖醛酸?L-古洛糖酸内酪?2-酮-L-古洛糖酸内酯? L-抗坏血酸。灵长目(如人类)、脉鼠、鱼类、骗蝇、某些昆虫及一些鸟类体内缺乏L-古洛糖酸内酯氧化酶，不能将古洛糖酸内酯转化L-抗坏血酸，因而不能生物合成VC，必须由食物供给。能够生物合成VC的动物中，两栖类和爬行类动物在肾脏中合成，成禽在肝脏中也能合成。 在应激条件下家禽合成VC的能力明显下降。在高温环境条件下，肉鸡在头3周内，VC的生物合成能力十分有限(Njoku，1992)，Cafntaris(1995) 认为2周龄前家禽体内合成的VC不能满足代谢需要，2周龄后合成的VC基本可满足代谢需要。犊牛直到4日龄才能够在体内合成内源VC，此阶段，仅能依赖母乳中低浓度的VC。近年来，快速生长或高产蛋量火鸡和肉鸡的选育或许降低了它们合成VC的能力(Rogen Fenster，Harsald weiser，1994)。 VC的吸收方式与碳水化合物(单糖)相似。在本身不能合成VC的动物体内，VC在肠道的吸收是一个依赖Na离子的主运转过程。不易患坏血病的动物对VC的吸收可能是被动扩张过程(Spencer，1963)。VC的吸收率随摄入量的增加而减少，如摄入100mg以下几乎100%吸收，若摄入200mg仅吸收70%。水杨酸类药物可干扰VC的吸收。在某些特殊情况下如腹泻、肠手术、胃酸缺乏、胃肠炎、消化道溃疡等，VC吸收减少。蔡辉益等(1996)的研究试验表明，在应激条件下，肉仔鸡对VC的吸收、代谢和动用速度比非应激条件下快，吸收利用率也由84.85%提高到85.71%。 血液中的VC主要分布于白细胞或血小板内，血浆和红细胞中含量也高，vC在组织中以抗坏血酸和脱氢抗坏血酸两种形式存在。绝大部分在体内分解代谢，其产物主要为CQ2和草酸，草酸随尿排出。剩下的VC(包括 内源性的)通过尿、汗、粪排出。也有一部分与体内有毒代谢产物相结合。尿中VC的排量主要取决于VC的摄入量、储存量及肾脏功能。当长期服用大量的VC，血浆浓度特别高并超过肾脏阀值时，VC从尿中排出，尤其对VC缺氧代谢能力低的动物和个体(如人)，可能会与草酸结合排出大量的VC而形成尿道草酸盐。VC在动物体内的消化、吸收、代谢、组织分配和利用率还有待进一步研究。 3 VC的生理功能及缺乏症 3.l VC参与体内多种羟化反应 脯氨酸和赖氨酸分别在胶原脯氨酸羟化酶和羟赖氨酸羟化酶的作用下羟化生成羟脯氨酸和羟赖氨酸。VC是这两种酶维持活性的辅助因子。羟脯氨酸和羟赖氨酸为胶原蛋白所特有，羟脯氨酸是维持胶原蛋自4级结构的关键物质，而胶原蛋白是结缔组织、管及毛细血管的重要组成成分，因而当VC缺乏时将导致毛细血管破裂，牙齿易松动，骨酪脆弱易折断，创伤时伤口不易愈合。 VC参与胆固醇的转化。肝细胞能利用VC使胆固醇羟化生成了7-a-羟基肥醇，它是形成胆汁酸的重要中间代谢产物。因而维生素缺乏时，胆汁酸分泌量减少，从而降低肝脏的解毒能力。此外，肾上腺皮质富含VC，尤其在应激时体内维生素多集中于肾上腺中，VC参与皮质类固醇合成中的羟化反应。 苯丙氨酸烃化为酪氨酸的反应，酪氨酸转变为对羟苯丙酮酸后的羟化，移位等步骤以及转变为酪氨酸的反应，均需VC的参与。VC缺乏时将导致苯酮尿症，黑酸尿症等。VC还参与肝脏生物转化过程中的许多羟 化反应。 VC作为羟化酶的辅助因子，能影响25(OH) 2D-a-羟化酶的活性。添加VC可刺激25(OH)2 D3及钙结合蛋白的合成(Weiser等，1988)，因而可以提高骨强度和蛋壳质量，可预防腔骨软骨发育不良。研究表明，排泄出的赭曲霉素代谢物4-羟-赭曲霉素，是在P-450细胞色素参与下的羟基化过程。P-450细胞色素的活性依赖于VC。若体内VC缺乏，P-450细胞色素将会减少。 3.2 VC参与体内的生物氧化反应 VC既可以氧化型，又可以还原型存在，作为受氢体和供氢体，参与体内的许多生物氧化还原反应。 VC能使疏基酶分子中的-SH维持在还原状态，从而使酶保持活性。重金属离子(M2+)能与体内的琉基类酶的-SH结合，使其失去活性以致发生代谢障碍而中毒。VC能使G-S-S-G还原为G-SH，后者与金属离子结合排出体外而发挥解毒作用，这一机理如图1(略)所示。 在机体内自由基产生和清除的平衡过程中，VC起着重要作用。VC还通过还原VE自由基，恢复VE的抗氧化作用，间接起到抗氧化剂的作用。同时，VC本身被烟酰胺嘌呤二核苷酸体系酶(NADH)所还原。 VC能使难以吸收的3价铁(Fe3+)还原为易于吸收的2价(Fe2+)，在血浆运铁蛋白中铁(Fe2+)进入铁蛋白的过程中起重要作用，还能促进叶酸转变为有生理活性的四氢叶酸，这些都可促进造血。因而VC缺乏时，红细胞的发育成熟受到影响而发生贫血。VC还能使红细胞中高铁血红蛋自还原为血红蛋白，恢复其运输氧的能力。 抗体(免疫球蛋白)中含有许多二硫键，它是由2个半胱氨酸分子联结而成，而半胱氨酸是由胱氨酸还原生成的，此反应也需要VC参与，同时在该还原反应过程中，VC被氧化成为脱氢VC，又可使新合成的免疫球蛋白肽链上的琉基(-SH)成为二硫键(-S-S)，促使抗体的形成(lamn，1971，DaHL，1976，Nichdrk，1989.Franchini，1994，宋振远，1994)。 3.3 VC与免疫 VC与免疫系统之间存在着明显的交互作用。VC维持和加强胸腺淋巴细胞的功能，但McCorkle(1980)报道指出，VC只对B淋巴细胞起作用，而不是T淋巴细胞。嗜中性白细胞起作用需要VC。VC直接参与体液免疫反应。 3.4 VC参与体内的其它代谢反应 在细胞内氨基酸中赖氨酸和蛋氨酸通过VC的作用生成肉毒碱，肉毒碱与脂肪代谢有密切联系。VC与糖代谢也有关。患坏血病动物的血糖水平增高，肝糖元减少，糖耐量下降。 4 VC与其它维生素及微量元素的相互关系 VC能减轻因VA，VE，VB，VB2 ，VB12和泛酸不足时出现的症状，增强VB1在体内的贮存量。VB6缺乏时，血中VC水平下降，补加VB6恢复正常水平。VB6和VC之间存在某种关系，但机理尚不清楚(Sauberlich，1985)。VA，VE不足时会影响体内VC的合成。VE和VC的生理功能存在着多方面的相互关系，但目前它们之间的相互关系的研究还不很深人，很多结论彼此矛盾(文杰，1994)。 VC可通过改变对铜、钒、硒、镉、钴的吸收、代谢和排泄等而与这 些元素发生相互作用。VC能促进肠道内铁的吸收，提高血铁含量，VC可促进硒的吸收(Combs6，1976)从而节省硒的需要。补充VC能够消除饲料中过量铜的不良反应，防止铜中毒。中毒剂量和亚中毒剂量的镉造成的不良作用可在一定程度上通过日粮中添加VC而消除(Fox等，197l)。添加VC能有效防止钒引起鸡蛋中蛋白质量下降的影响(Benabdejelil，1990)。 5 VC在动物生产中的应用 5.l VC在家禽生产中的应用 5.1.1 VC与家禽抗应激 在集约化家禽业中，面临着越来越多的应激因素。家禽在应激情况，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴引起肾上腺分泌糖皮质激素(主要是皮质酮，又叫抗应激激素)。VC在皮质酮激素的合成中起重要作用，因而释放皮质酮就会增加机体对VC的需要。皮质酮可激发糖惊异生作用以满足体内应激期间对能量的紧急需要以保证自身存活。皮质酮一旦耗竭或是合成不足，由糖原异生作用产生能量的过程就会停止而致死亡。皮质酮还可促进体内蛋白质和脂肪的分解，以保证机体内能量需求，降低应激。 但是，由于应激原的作用，糖皮质激素分泌过多，使血液中的含量超过一定浓度，将对家禽的体液免疫和细胞免疫产生抑制作用(汪琳仙，1993)。Pardue和Thaxton(1984)和宋振远(1994)等的大量试验证明，日粮中添加VC可降低糖皮质激素的分泌，避免因其分泌浓度过高而产生免疫抑制作用，从而提高抗应激能力。 应激素(如疾病，冷热应激，饥饿等)通过对下丘脑-垂体-甲状腺轴的作用，使甲状腺滤泡缩小，降低甲状腺素的分泌。而甲状腺激素对淋巴细 胞的增殖起重要作用。因而应激作用导致外用淋巴细胞数目减少，体液免疫反应降低。日粮中添加VC可缓和高温中甲状腺功能减退，同时甲状腺激素又可以增加内源性VC的分泌(Thextopn，l959;汪琳仙，1993;宋振远，1994)。 大量的试验结果表明，家禽在应激条件下，日粮中添加VC可以明显提高其机体免疫机能，降低发病率和死亡率，提高其抗应激能力，从而提高其生产性能和经济效益。Njoku P C(1990报道，在热带地区有热应激发生的一些月份，向肉用仔鸡日粮中添加30mg/kgVC是必需的。杨禄良(1996)在高温高湿条件下日粮中添加不同水平VC，观察对艾维茵肉鸡生产性能的影响。结果表明，末添加VC组死亡率高达18.33%，显著高于相应常温组(P,0.05)。在高温高湿组添加VC 100，200mg/kg组有降低死亡率的趋势。添加VC400mg/kg组可明显降低死亡率(P,0.05)。 Ahmad等研究报道，15月龄产蛋母鸡处在29.4,35?的环境条件下，添加25mg/kg比不添加者体温降低0.8,1.2?，而产蛋率提高4.8%。 家禽在使用疫苗或感染疾病期间，VC的合成效率较低，家禽VC的需要量增加。Franchini(1994)的试验表明，雏鸡感染新城疫时，日粮中添加500mg/kgVC可提高抗体滴度。Tacconi(1994)对两周龄时的肉鸡用支气管炎病毒(IBV)实施了试验感染。试验结果表明，添加300,300mg/kgVC可有效预防本病。 5.l.2 VC在种鸡饲料中的应用 许多研究表明，日粮中添加VC能够改善家禽的繁殖性能，Peebles和Brake(1985)报道了VC与肉用鸡生产性能之间的关系。母鸡日产蛋率， 受精率，受精蛋的孵化率，蛋的比重和胚胎存活率均因VC的添加而改善了，添加VC使每只母鸡生产的雏鸡数大约增加了l2只。Monsi和Ontchi(1991)在受热应激雄性肉用种鸡的饲料中添加0，125mg/kg，250mg/kg和500mg/kg的VC，精液量、一次射精的总精子数和一次射精的活精子数均因VC的添加而有显著的增加，雄性肉用种鸡在热应激条件下保持最佳的精液质量所需要的最低VC的浓度为250mg/kg，厉保林门(1996)在对AA父母代种鸡产蛋期所做的一系列试验表明，在连续35,38?的高温条件下，试验组每吨饲料添加100,150gVC，能使产蛋率保持相对平稳，明显减少中暑死亡率，且受精率、孵化率未发现有明显改变。不添加VC的对照组其产蛋率下降8.7%，种蛋受精率急剧大幅度降低。 dOBRESCU(1987)报道，火鸡日粮中添加15Omg/kg的VC增加了雄性种用火鸡的精液量，精子密度和总精子数。而后又报道，精子凝聚显著减少，雄性种用火鸡一次射出的精液可供受精的母鸡数大约增加了8只。 5.1.3应激条件下家禽日粮VC的添加量 Balkar S.Bains认为，应该在热应激开始之前就开始添加VC，在应激期间，应持续不断地投喂VC，无论是通过饲料或通过饮水都行。表l是各种应激条件下都适用的饲料中VC推荐添加水平。 表l 国内外专家学者建议的VC添加量 -1家禽品种 VC添加量/mg/kg 资料来源 肉仔鸡 前期:100, 后期:60,100 Bains(1996) 肉用种鸡 150,200 Ward(1994),Bains(1996) 蛋鸡 75,100 蛋用种鸡 100 Bslns 肉鸭 雏:150 丁角立(1994),Ball(1990) 生长:100 种用:150 火鸡 雏:150 蔡辉益(1994)和Roche公司 生长育肥:150 种用:200 丁角立(1994) 注:资料来自《动物营养学报》1997，9(40):1,3 5.2 VC在水产饲料中的应用 鱼类或甲壳类动物体内缺乏古洛糖酸内酪氧化酶，不能在体内合成VC，所以VC就成为鱼 虾所必需的营养成分(Ya-mamoto等，1978;Sato等Udenfroend，1978;NRC，1983)。VC可提高鱼是抗病力(Lightner等，1977)，促生长(Latscha，1992)，提高存活率(Heinen，1988)。VC也是脱壳所必需的物质(Guary等，1976)。已被证明，VC有助于鱼类对杀虫剂及药物的解毒作用(Mayer等，1977)，有利于免疫系统抵抗细菌感染(Bisel等，1982)。鱼类缺乏VC，生长缓慢，体型异常，伤口愈合减慢，抗应激能力下降(NRC，1981，1983)。日本鹿儿岛大学水产部测定了日本对虾饵料中添加VA，VE，VC对卵巢 发育的影响，结果表明，日本对虾饵料中添加VA 15mg/kg，VE5Omg/kg，VC5Omg/kg，可促进性腺发育。为了维持鱼类正常生长和防止缺乏症的发生，鱼类日粮VC含量建议为25,50mg/kg(Rrichard T.Lovell，1994) 啤酒、罐头、化妆品、医药、保健品等。 L--抗坏血酸棕榈酸酯 该产品化学名:棕榈酰-6-L抗坏血酸酯，在食品工业中作为营养强化剂和抗氧剂，具有维生素C的全部生理功能和亲油物质，在食品中强化维生素C和防止氧化，它克服了维生素C因水溶性和酸性大不适于高油脂产品的缺点。如:奶油、干酪、奶粉、炼乳、人造奶油、精炼油、起酥油、火腿、香肠、巧克力、胶姆糖、硬糖等，也可作脱水蔬菜的稳定剂。能有效地防止各种脂肪、油类和含脂食品变质，并能阻止肉类食品中硝胺形成，延长食品货架期，提高经济效益，本品被世界卫生组织WHO)食品添加剂委员会(FIO)定为具有营养性、无毒、高效，使用安全的抗氧剂，同时被美国药典收载作为医药辅料，用于调配油膏、软膏、霜剂、注射入微囊，在化妆品行业中可防止皮肤色素形成，对皮肤有美白效果，还用于热敏纸及塑料中作抗氧剂。 中华人民共和国国家 食品添加剂 L-抗坏血酸棕榈酸酯 GB16314—1996 Food additive —L-ascorbyl palmitate 范围 本标准规定了食品添剂L-抗坏血酸棕榈酸酯的技术要求、试验 、检验规则、标志、包装、运输与贮存的要求。 本标准适用于用棕榈酸与氯化亚砜反应制取棕榈酰氯后与L-抗坏血酸反应制得的L-抗坏血酸棕榈酸酯，可添加于食品中作为抗氧剂及补充维生素C的营养强化剂。 引用标准 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文，本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。 GB 601-88 化学试剂，滴定(容量分析)用标准溶液的制备 GB 602-88 化学试剂，杂质测定用溶液的制备 GB 603-88 化学试剂，试验方法中所用制剂及制品的制备 GB 613-88 化学试剂，比旋光度测定通用方法 GB 8450-87 食品添加剂中砷的测定方法 GB 8451-87 食品添加剂中重金属限量试验法 《中华人民共和国药典》1995年版(二部) 化学名称、分子式、结构式、分子量 化学名称:L-抗坏血酸十六酸酯 L-ascorbic acid，6-hexadecanoate 分子式:C22H38O7 结构式: OH OH OH CH3(CH2)14COOCH2 CH O O 分子量:442.59(按1987年国际原子量) 国家技术监督局1996-05-21批准1996-12-01实施GB 16314— 1996 本品为白色或黄白色的粉末，有轻微气味，极微溶于水和植物油，易溶于无水乙醇及无水甲醇中，室温下，4.5ml，无水乙醇可溶解本品1g，且其溶解度随温度升高而增大。 项目指标: 含量(C22H38O7，计)，% ? 95.0 比旋度[ a ] +210,+240 熔点范围, ? 107,117 干燥失重,% ? 2.0 灼烧残渣,% ? 0.1 砷盐(以As计)，% ? 0.000 3 重金属(以Pb计)，% ? 0.001 试验方法: 除特殊规定外，试验中所用试剂均匀分析纯度试剂;水为蒸馏水或相应纯度的水;仪器、设备为一般实验室仪器、设备。 鉴别 原理 二氯靛酚钠溶液和碘液试验是根据本品在其结构上含有烯二醇式结构 ，易被二氯靛酚钠或碘氧化为 OH OH 双酮式结构 ，同时二氯靛酚钠溶液或碘液试验退色，据此可对本品进行鉴别。 O O 5(1(2(1 2，6-二氯靛酚钠溶液:0.1%(m/V)水溶液。 5(1(2(2 无水乙醇(GB 678)。 5(1(2(3 碘液:0.1 mol/L(GB 675)。 5(1(3 鉴别方法 5(1(3(1 取本品1g溶于10ml 无水乙醇中，该溶液可使0.1%的2，6-二氯靛酚钠水溶液退色。 5(1(3(2 取本品1g溶于10ml无水乙醇中，该溶液可使0.1%mol/L的碘液退色。 家技术监督局1996-05-21批准1996-12-01实施 GB 16314— 1996 5(2 含量测定 5(2(1 原理 采用碘量法，本品在其结构上含有烯二醇式结构 ，具有强的还原性，易被碘液氧化为 OH OH 双酮式结构 ，同时使碘还原生成HI。 O O 5(2(2 试剂和溶液 5(2(2(1 碘标准滴定溶液(0.1 mol/L);称取碘(GB 675)适量，按照GB 603K 中规定的方法制备。 5(2(2(2 无水乙醇(GB 678)。 5(2(3 测定方法 GB 16314 -- 1996 称取样品约0.3g(准确至0.0002g)，置于250ml，碘量瓶中，加50ml无水乙醇使之溶解，再加水30ml，摇匀，立即用0.1mol/L的碘标准溶液滴 定至黄色，30s内不退色为终点，记下碘标准溶液消耗的体积(ml)。 5(2(4 结果的计算 L-抗坏血酸棕榈酸酯含量X1(%)以质量百分数表示，可按式(1)计算: V?C1×0(2073 X1= ×100 m1 式中:V--滴定样品所消耗碘标准滴定淮的体积，mL; c1--碘标准滴定液的浓度，mol/L; m1--称量样品的质量，g; 0.207 3--与1.00ml碘标准滴定液[ c(1/212=1.000 mol/L)相当的以克表示的L-抗坏血酸棕榈酸酯的质量。 取两次计算的算术平均值为测试结果，应表示至一位小数。 5(2(5 允许差 本方法二次平行测定的允许相对偏差在0.3%以内。 5(3 比旋度的测定 5(3(1 仪器和试剂 5(3(1(1 仪器:采用GB 613 中规定的仪器装置。 5(3(1(2 试剂:甲醇(GB 683)。 5(3(2 测定方法 称取样品约2g(准确至0.02g),置于20ml容量瓶中,加甲醇溶解并稀释至刻度,摇匀,按照GB 613中规定的方法操作,并调节温度至25??0.5?,测定。 5(3(3 结果的说明 a×100 [a] 式中:[a] --25?时的比旋度; a--25?时的测定得的旋光度; l--旋光测定管的长度，dm; C2--100ml溶液中含L-抗坏血酸棕榈酸酯的质量(按干燥品计算)，g。 5(4 熔点范围的测定 按照《中华人民共和国药典》1995年版二部附录33页熔点测定法第一法测定。 5(5 干燥失重的测定 将约1g样品研成2mm大小的颗粒，置于称量过的与样品测定条件相同的情况下干燥30min的扁形称瓶中，精密称定，然后将装样瓶放入真空干燥箱中，在56?~60?下，压力在2.67Kpa(20mmHg)左右干燥1h，取出在干燥器中冷至室温，称定重量，从减失的重量和取样量计算干燥失重。 5(6 灼烧残渣的测定 5(6(1 试剂和溶液 硫酸(GB 625)。 5(6(2 测定方法 称取样品1g(称准至0(01g)，置于已在700?~800?灼烧至恒重的瓷坩埚内,先用小火缓缓加热至完全炭化,放冷后,加硫酸0.5ml~1.0ml,使其湿润,低温加热至硫酸蒸气除尽后移入马福炉中,在700?~800?中灼烧至恒重。 GB 16314-1996 5(6(3 结果的说明 灼烧残渣X2(%)以质量百分数表示，按式(3)计算: m2-m3 X2= ×100 m 4 式中:m2--坩埚与残渣总质量，g; m3--坩埚质量，g; m4--样品质量，g。 5(7 砷的测定 按照GB 8450中湿法消解砷斑法测定。 5(8 重金属的测定 按照GB 8451中干法测定。 6(检验规则 6(1 本品应由生产厂的质量检查部门进行检查，生产厂保证所有出厂的产品符合标准的要求，每件产品都应附有产品合格证。 6(2 使用单位可按照本标准对所收到的产品进行质量检验。 6(3 取样方法按包装件数而定，总件数n?3时，取样数为每件取样;总件数n?300时，取样数为?n +1;总件数n,300时，取样数 1/2 ?n +1。用清洁适用的取样器，深入每件包装的四分之三深度处。每件等量配样，用四分法缩样取化验用量的10倍量，分成两份，装入清洁、干燥、具有密封性和避光性的样品瓶中。瓶上贴有标签，注明产品名称、批号、生产厂名称和取样日期、取样人签名及必要的说明。一份送化验室，另一份密封保存，以备仲裁分析用。 6(4 如果检验的结果中有一项指标不符合本标准，应加倍取样件数，重 新取样品进行核验，产品重新检验的结果有一项不符合标准时，则整批产品为不合格品。 6(5 如果供需双方对产品质量发生异议;可由双方协商选定仲裁单位按照本标准进行仲裁。 7 标志、包装、运输、贮存。 7(1 包装上应有牢固的标志，内容应包括:产品名称(标明“食品添加剂”字样)，批号、产品生产批文号、生产日期、净重、商标、生产厂名、厂址和贮存条件。 7(2 本品应装于硬纸板桶/箱中，内衬牛皮纸袋和双层食品用聚乙烯塑料袋，夹层中放一包硅胶干燥剂。每桶/箱装量根据市场要求而定。 7(3 本品不得与有毒、有害或其他有污染的物品及具有氧化性物质混装、合运。 7(4 本品应贮存在避光干燥处，防止受潮、受热。 7(5 按规定包装，原包装保质期为贰年(开封后尽快使用，以免变质)。 食品添加物使用范围及用量标准草案 品名:L-抗坏血酸硬脂酸酯(维生素C)L-Ascorbyl Stearate(Vitamin C) 使用食品范围及用量标准 1.形态属胶囊状、锭状且标示有每日食用限量之食品，在每日食用量中，其维生素C之总含量不得高于1000mg。 2.其它一般食品，在每日食用量或每300g食品(未标示每日食用量者)中，其维生素C之总含量不得高于150mg。 3.婴儿(辅助)食品，在每日食用量或每300g食品(未标示每日食用量者)中， 其维生素C之总含量不得高于60mg。 使用限制:限于补充食品中不足之营养素时使用。 L —抗坏血酸棕榈酸酯 1(成分的组成,信息 描述 脂溶性维生素C 衍生物 化学命名 6-棕榈酰-L-抗坏血酸 别名 维生素C 棕榈酸酯 6-十六酰基-L(+)-抗坏血酸 化学文摘号 137-66-6 欧洲现有化学品目205-305-4 CHO 22387录号 分子式 414.54 g/mol 分子质量 2. 用途 含油食品、食用油、动植物油及高级化妆品中，也可 用于各种婴幼儿食品及奶粉中，具有抗氧化及营养强 化功能.用做 VE 的抗氧增白剂，在油脂中抗氧效果 非常明显且耐高温，适用于医药、保健品、化妆品等， 并适用于烘烤煎炸用油的抗氧剂，对猪油的抗氧效果 优于植物油。通过国家质检中心的检验完全达到国家 GB1631-41996 的标准，也符合国外 FCC ( IV ) 标准，是一种无毒无害的多功能营养性抗氧保鲜剂。 3(危害识别 最重要的危害 对水性有机体有害，在水性环境下可能会导致长期的 反作用 4(急救措施 眼部接触 立即用自来水冲洗10 分钟，强行翻开眼皮 皮肤接触 立即除去包裹的衣服，以水和肥皂洗涤受影响的皮肤 吸入 将伤者移送至新鲜空气中，使之保持平静 内科医生注意事项 向内科医生咨询 对症治疗 5(灭火措施 高压水龙头/干粉/泡沫/二氧化碳 合适的灭火媒质 应考虑粉尘爆炸的危害 特殊危害 沉降气体/蒸汽/水雾 消防员保护 6(意外泄漏措施 环境保护 不可令其流入排水沟或下水道 清除方法 收集固体(避免尘状)并移交给废物去除 以少量乙 醇清洁受污染的区域 7(处理和储藏 技术措施 在封闭系统中处理，如果可能的话加入惰性气体(例 如氮气)有必要进行局部的排气通风采取预防措施防 止静电防止形成尘粒，有非常高的尘爆危险性 合适的材料 不锈钢、铝、搪瓷、玻璃、聚乙烯当使用塑料时，应 考虑可能的静电效应 储藏条件 于干燥处储藏室温下储藏 有效期 室温下储藏30 个月，20 至25?，储存于未开封的 原装容器中，参看标签上注明的有效日期 包装材料 紧密封口，材料:不锈钢、铝、搪瓷、玻璃、聚乙 烯、纤维胶合板(以聚乙烯袋衬里)， 纸板(以聚乙 烯袋衬里) 产品包装 固体粉状采用 1/5/10/20/kg，内置无毒PVC双层塑 料袋外加纸箱或纸板桶包装 8(暴露控制,人员 防护 人员防护装置 如果开放处理或意外泄漏粒子面罩或者具有独立供呼吸防护 氧装置的呼吸器 手防护 防护手套 眼防护 防护眼镜 9(物理和化学性质 颜色 白色至微黄色 含量 >=95% +12—24 比旋度 粉状 形态 近乎无臭味 气味 0.24 g/cm3(松) 0.55 g/cm3(实) 堆积 不溶于水，植物油中300 mg/L， 密度 乙醇中100,000 mg/L 溶解性 107~117? 熔点 10(稳定性和反应 能力 应避免的环境 光照、加热、潮湿 应避开的物质 氧化剂 11(毒理学信息 急性毒性 LD50 >20,000 mg/kg (口服，小鼠) LD50 >10,000 mg/kg (口服，大鼠) 局部效果 粉末可能会刺激皮肤和眼睛 敏化作用 可能会导致轻微过敏(豚鼠) 慢性毒性 低毒性 诱变性 没有导致人体诱变的嫌疑 致癌性 无致癌性(若干物种) 生殖毒性 无致畸性，无胚胎毒性 口服摄取量达到每天9 克不会造成任何严重的毒性 反应，然而，即使更少的也有可能导致腹泻，每日允 许摄入量 60 mg/kg一般认为对人体是安全的 12(生态学信息 内在的生物降解性 内在生物降解可能 生态毒性 48%，28 天 空气污染 (MITI Test?, OECD No.302C)对鱼类具中等毒性(悬 浮)(虹鳟)LC50 (96h) 51 mg/LLC100 (96h) 100 mg/LLC0 (96h) 25 mg/L遵守当地/国家法令 13(处理时应考虑 的因素 残留物中的废物 在合格的装置中与废气一起焚化而得到净化遵守当 地/国家关于废物处置的法令 14(运输信息 按 运输法令中未 加以归类 15(常规信息 EU 分类和标记 对水性有机体有害，在水性环境下可能会导致长期的R52/53 反作用避免排放到外界。参看特别指示/安全性数据S61 排放限度(瑞士) 表 水危害等级(德国) 50 mg/m3, 当质量流量?0.5 kg/h 时 1:对水有轻微危害 本安全性数据表中的信息是基于现有的科学知识，并不作为关于产品特性的任何保证 L —抗坏血酸棕榈酸酯 Vc-棕榈酸酯 中文名称:抗坏血酸棕榈酸酯 类别:抗氧化剂 国标编号:GB2760-96 04(011 一般用途:含油脂食品、方便面、食用油脂、氢化植物油 ;婴儿配方食品 一般用量:一般为0.2g/kg(以抗坏血酸计);婴儿配方食品为0.01g/kg(以油脂中抗坏血酸计) 分子式:C22H38O7 分子量:414.54 国际编码(INS):INS 304 化学文摘分类号:CAS 137-66-6 国际酶委会标准编码:EEC No.E304 欧共体(EEC)编码:EEC No.E304 FAO/WHO 编号:304 该品种为美国FDA认可的添加剂。 理化性质与加工方法 一般理化性质:白色和黄白色粉色粉末。略有柑橘气味。极易溶于水和植物油。易溶于乙醇(1g/4.5ml)。熔点107-117度。 加工或制造方法:由棕榈酸与L-抗坏血酸酯化而得。 使用方法及毒理数据 用途:抗氧化剂;护色剂;营养强化剂。 使用限量: 1、 FAO/WHO(1984):配制婴儿食品10mg/1000ml(所有类型配制婴儿食品的即饮制品);婴儿食品罐头、谷物为基料的加工儿童食品200mg/kg (单用或与抗坏血酰硬脂酸合用量)。 2、 按FAO/WHO(1987):各种油脂的抗氧化，500mg/kg。 3、 USDA(9CFR?318.7,1994):人造奶油0.02%。 毒理数据: 1、 日允许摄入量(ADI 0~1.25mg/kg(以抗坏血酰棕榈酸酯与抗坏血酰硬脂酸酯之和计，单独摄取或共同摄取，FAO/WHO，1994)。 2、 日允许摄入量(ADI) 不作特殊规定(EEC，1986)。 3、 一般公认安全，GRAS(FDA，?182.3149;GMP)。 质量标准与检测 质量标准:FAO/WHO，1978 1、含量(以干基计) ?95.0% 2、比旋光度 +21-+24度 3、硫酸盐灰分 ?0.1% 4、干燥失重 ?2% 5、砷(以As计) ?3mg/kg 6、重金属(以Pb计) ?10mg/kg 常规鉴别方法: 1、溶解性 极难溶于水;易溶于乙醇。 2、熔程107-117度，按常规方法测定。 3、 试样在乙醇中的溶液可使2，6-二氯靛酚试液(ts-84)褪色。 主要成分分析:取试样0.800g，加于由脱二氧化碳水50ml、氯仿50ml和稀硫酸试液(ts-241)25ml的混合液中。立即用0.1mol/L碘液滴定此混合液，确保充分振摇。加数滴淀粉试液(ts-235)作为指示剂，滴定至终点。每毫升0.1mol/L碘相当于抗坏血酰棕榈酸酯(C22H38O7)20.73mg。 参考药典:BP98, EP4, NF20, FCC? 检测项目 规格 红外图谱 符合EP4要求 鉴别 显色反应 符合EP4要求 溶液色泽 ?BY4 澄清度 澄清 比旋度 +21?~+24? 熔点 110~117? 干失 (%) ?0.5 灰份 (%) ?0.1 重金属 ?10 ppm 有机挥发性不纯物 符合NF20要求 98.0~100.5 含量 (%) 微生物 细菌 ?100/g (客户要求时检测) 霉菌 ?10/g 大肠杆菌 不得检出 活螨 不得检出 通称 维生素C棕榈酸酯 6-棕榈酰-L-抗坏血酸; 化学命名 (S)-(+)-2-[(R)-3,4二羟基-5-氧-2,5-二氢-2-呋喃]-2- 羟乙基十六烷 CAS No. 137-66-6 EINECS No. 205-305-4 C22H38O7 分子式 分子量 414.54 结构式 L —抗坏血酸棕榈酸酯 Vc-棕榈酸酯 6-棕榈酰-L-抗坏血酸;(S)-(+)-2-[(R)-3,4二羟基化学命名 -5-氧-2, 5-二氢-2-呋喃]-2-羟乙基十六烷 别名 维生素C棕榈酸酯 通称 L-抗坏血酸棕榈酸酯 英文名 —L-ascorbyl palmitate CAS No. 137-66-6 EINECS No. 205-305-4 C22H38O7 分子式 分子量 414.54 本品为白色或类白色粉末，几乎不溶于水，易溶理化性质 于乙醇和甲醇，在二氯甲烷和脂肪油中几乎不溶 结构式 国外参考药典:BP98, EP4, NF20, FCC? 检测项目 规格 红外图谱 符合EP4要求 鉴别 显色反应 符合EP4要求 溶液色泽 ?BY4 澄清度 澄清 比旋度 +21?~+24? 熔点 110~117? 干失 (%) ?0.5 灰份 (%) ?0.1 重金属 ?10 ppm 有机挥发性不纯物 符合NF20要求 98.0~100.5 含量 (%) 细菌 ?100/g 微生物 霉菌 ?10/g (客户要求时检 大肠杆菌 不得检出 测) 活螨 不得检出 L —抗坏血酸棕榈酸酯 Vc-棕榈酸酯 国外参考药典:BP98, EP4, NF20, FCC? 检测项目 规格 红外图谱 符合EP4要求 鉴别 显色反应 符合EP4要求 溶液色泽 ?BY4 澄清度 澄清 比旋度 +21?~+24? 熔点 110~117? 干失 (%) ?0.5 灰份 (%) ?0.1 重金属 ?10 ppm 有机挥发性不纯物 符合NF20要求 98.0~100.5 含量 (%) 微生物 细菌 ?100/g (客户要求时检测) 霉菌 ?10/g 大肠杆菌 不得检出 活螨 不得检出 返回 七夕，古今诗人惯咏星月与悲情。吾生虽晚，世态炎凉却已看透矣。情也成空，且作“挥手袖底风”罢。是夜，窗外风雨如晦，吾独坐陋室，听一曲《尘缘》，合成诗韵一首，觉放诸古今，亦独有风韵也。乃书于纸上。毕而卧。凄然入梦。乙酉年七月初七。 -----啸之记。 1号 第一站:病史采集:男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。病历分析是十二指肠溃疡。第二站:体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski征。基本操作，腹穿。第三站:正常心电图，右侧气胸。 2号题 病史采集:发热，右颈部包块 病例分析:腹股沟斜疝，肠梗阻 操作:皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法， 吸痰 上机:肝癌，三度房室传导阻滞等 3号题 第一站:病史采集:呼吸困难 病例分析:子宫肌瘤 节育环 4号题 病史采集:反复发作喘息，加重;病例分析是:乳腺囊性增生(鉴别诊断:乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查:B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检;治疗原则:戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮) 1、病史采集:患者女，,,岁，发热，咳嗽，咳痰,天入院。 ,、病案分析:男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清 (大体是这样，好多记不得了) 第二站:测呼吸(边讲边做)，听肺部，视腹部(边做边讲)，肩甲角体位，胃手术的消毒范围(边做边讲，问这个手术是否要备皮) 后面问(生命体征,) 5号题 病史采集 咳嗽 咳痰 病例分析 前列腺肥大 操作 穿手术衣 腋窝淋巴结的触诊。 谁有第三站的 麻烦补充 6号题 咯血 水痘 7 号题 第一站;病史采集是关于一个下肢水肿10天来就诊的病人，既往有冠心病史。 病案分析为一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性 8号题体检:甲状腺触诊 单手肝脏触诊 膝反射 操作:左前臂外伤10小时后清创缝合 病史采集:胸骨疼痛3年，2小时再发。冠心病 病例分析:内痣 伴出血，脱垂 9号题 1、病史采集:患者女，,,岁，发热，咳嗽，咳痰,天入院。 ,、病案分析:男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清 (大体是这样，好多记不得了) 2 u第二站:测呼吸(边讲边做)，听肺部，视腹部(边做 边讲)，肩甲角体位，胃手术的消毒范围(边做边讲，问这个手术是否要备皮)后面问(生 命体征,) 病史采集:反复发作喘息，加重 ; 病例分析是:乳腺囊性增生(鉴别诊断:乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查:B超、乳腺 钼靶、肿物穿刺活检;治疗原则:戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10天服用甲基睾丸酮 10号题 第一站 病史询问题号10号，题目是活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年。 病例分析是35号，急性肠梗阻 第二站 体格检查是68号，题目是肺下界移动度的叩诊， 肋脊角肾区扣痛，巴宾氏基征阳性的检查 操作时胸外心脏按压 第三站 肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折 ，一个是肠梗阻，CT是脑出血 11号题 病史 是女性26岁 低热盗汗 腹泻2月 病例分析是 65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作 服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解血压高既往多在150-180、90 110之间 操作 是48和1 内容是颈部浅表淋巴结检查 和 阑尾炎手术的消毒,体 格还有个膀胱 12号采集是 腹痛，黑便，消瘦 病历分析是 结核性胸膜炎 体格检查 胸部视诊 问题是胸骨角对的第2肋间 脑膜刺激征 问题是浮髌实验的意义 操作是 背部脂肪瘤的切除 问题是头颈、四肢扯线时间 14号题 病史采集:上腹痛，呕吐, e p! U( J# b2 Y& O 病例分析:COPD 15号题 病史采集是腹痛，呕血，黑便。病例分析是过敏性鼻炎和支气管哮喘 16号题: 采集:上腹痛5年，加重伴呕吐2天。病例分析:胸痛7天，加重4小时。诊断应该是心梗。感觉时间比较紧，后面的进一步检查和治疗都是瞬间写的，肯定丢分不少，亏啊～ 第三站 心肺听诊:奔马律、右下方呼吸音减弱;X线:左肺炎(左胸闷、气喘n天，忘记了)、股骨骨折;CT(饱食后恶心、呕吐2年):肝癌;心电图:心梗、另一题好像错了，选了左束支传导阻滞;医德医风:A。得了18分 17号题 号题采集:上腹痛5年，加重伴呕吐2天。 18号题 病史采集。 女17岁，腹痛，腹泻，呕吐。 病例分析 肺心病，心功能2级，心衰。 慢性扁桃体炎(还有关节疼痛，怀疑风心病) 体格检查， 乳房触诊，直肠指诊，肋脊角扣诊 C、脊肋角叩击痛操作(5分) 被检查者体位、肋脊点选择正确(2分) ? 嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分)，肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。 ? 叩击操作正确(3分)。 检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背(1分)，每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉(1分)，两侧均叩，进行对比(1分)。 D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作 技能操作 救护车，上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定 考官提问 1胸骨角的临床意义? 胸骨角位于胸骨柄、体交界处，两侧与第二肋软骨相连,是临床胸部计算肋骨的标准之一 2如果患者腹部发现条形物 考虑哪些疾病 19号题，病史采集:肝硬化腹水 病例分析:急性乳腺炎 操作:穿脱手术服带无菌手套 体检:心脏的听诊，膝关节和小腿的检查，问了浮髌试验, 3站:考了脑梗～正常心电图，三度房室传导阻滞， 20号题:1、笔试:病例分析:乳腺囊性增生 2、操作:穿手术衣、乳腺触诊、腹部触诊:反跳痛、紧张度等 上机拿了19分，最后一道是抗生素的，错了 21号题，体格检查:脾触诊，问题:肿大分几度:轻度肿大(肋下小于2cm)，中度肿大(不过脐)，重度肿大(过脐或腹中线)、技能操作前臂清创术，问题:为什么先清创后缝合 22号题 病史采集:腹泻便血 病例分析:心肌梗塞 操作:腹股沟淋巴结，心脏叩诊，振水音，小腿骨折包扎 上机的不肯定 23号题: 患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。(18分) 考试与评分标准: (1)、考官问:你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容, )或凹陷(1分)，心尖搏动位置与范围是否左移和弥散(1分)。 答:心前区有无隆起(1分 (2)、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围(12分)。 A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作 B、被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部。(1分) 例:仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。(暴露不规范扣分) C、视诊法正确(5分) 24号题 一、病史采集病例分析 1,厌油腻 右上腹痛伴黄疸～ 2，左颞顶部出血 三、上机 脑出血 奔马律 第2站 1、间接法测血压 、心脏叩诊 、腹部血管杂音听诊 2、上臂开放性骨折的紧急处理及三角巾包扎 25号题 操作 左前臂外伤10小时后清创缝合 26号题:颈椎第7棘突的位置，腹部包块的触诊。简易呼吸器的使用。 27号题目 一、病史采集病例分析 1,进食油腻厚右上腹痛伴黄疸～2，左颞叶出血 三、上机 脑出血 奔马律 28号题 操作:皮肤弹性，肺部叩诊，肝脏触诊，皮肤消毒，腹部皮肤消毒 病史采集:肝癌 病历分析:高血压一级 心律失常 低钾血 30号题病史采集 :男性 青年 上腹胀痛伴呕吐，既往有溃疡病史。 病例分析:青年女性 多汗 心悸 体重减轻。 FT3 FT4 TSH 升高 有突眼，双手震颤 ，心电图 窦性心动过速。甲状腺二度弥漫性肿大。心尖部可闻及2/6吹风样杂音。辅助检查 FT3 FT4 TSH升 高 体格检查:1、甲状腺二度肿大 ，口述内容。2、肝脏单手触诊。3、膝反射(正常情况应该下肢抬高)提问:甲状腺肿大分度 基本操作:患者左前臂有一深达5cm伤口 ，请在模拟人操作清创缝合术。 注意无菌操作。 31号题 病史采集:胸部闭合损伤。病例分析:甲状腺癌 技能操作 1、腋窝淋巴结的触诊 2、吸氧术 多媒体:1、肠梗阻X线片 2、左侧股骨骨折X线片 3、正常心电图，室速心电图 4、硬膜下血肿CT片 32题河南执业 病史采集 间断咳嗽咳痰 痰中带血 有吸烟史 病例分析 风湿 胸廓体表标记 膀胱检查 脑膜刺激征 阑尾炎换药 心电图正常 室速(不确定) 食管癌 股骨骨折 外加 脑出血 33号题 病史:肺结核，。 病例:糖尿病 /病史采集:咯血并发热/盗汗 [肺结核] /病例分析: ,型糖尿病 中年男性\三多一少症状\有家族史\尿糖阳性(鉴别诊断:糖尿病、 甲状腺功能亢进症;进一步检查:检查血脂、定期监测血糖变化、24小时尿糖定量、眼底 检查、肝肾功能检查。治疗原则\:一般治疗。生活规律，预防感染、饮食治疗、降血糖药 物治疗) 体格检查:口述呼吸运动 肝脏单手确诊 浮髌试验 /操作:脊椎搬运\ /第一题心脏听诊:心律不齐\ 第二题肺部听诊:两肺哮鸣音并啰音 第三题X光:右侧气胸 第四题X光:胫腓骨骨折\ 第五题:CT片.脾破裂 第六题心电图:正常 第七题心电图:室上性心动过速 第八题:医德医风,这题就不说了,要是不会做直接回家 34号题 病史采集:咳嗽咯血2个月 胸痛2周 病例分析:反复腹痛2个月 十二指肠溃疡 并出血 中度贫血 体格检查:眼睛角膜巩膜检查 胸部叩诊 墨菲事诊阳性诊鉴于什么病 面罩给氧的方法，湿 化瓶的作用 上机操作:正常心电图、阵发性室上性心动过速、右尺桡骨骨折 35号题，急性肠梗阻 36 号题: 采集:女性，四肢关节疼痛 讨论:男性，22岁，腹痛伴呕吐2天 查体:胸部体表标志 腹部液波震颤 操作:吸氧 提问:颈椎前屈后伸的最大角度都是多少, 吸氧为什么要湿化,1减少对黏膜的刺激 2使气道和分泌物湿化 3使肺泡湿化 提高活性 利于气体交换 大手术后为什么要吸氧, 1、大手术多为全身麻醉，全麻术后早期患者有呼吸遗忘，呼吸肌功能未完全恢复，吸氧有 助于提高血氧。 2、开胸及开腹手术后呼吸功能受限，必须吸氧。 3、大手术容易造成机体的应激反应，患者肺功能受影响较大，应当吸氧 37号题 病史采集:女性40岁，关节疼痛伴晨僵1个月 病历分析:男，7 0岁，反复憋喘，加剧1小时 。左心室大。) v3 f* @3 \0 c. x2 p 下午考操作 39号 题目:膝关节疼痛半个月 病史采集答案: 诊断:疾病:左膝骨关节炎 问诊要点:(总分15分) 问诊内容(10分) 一、 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ? 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ? 有无关节功能受限及程度 2分 ? 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感 2分 ? 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分 2、诊疗经过(3分) ? 影像学检查和化验检查结果 1分 ? 全身或局部用药情况及效果 1分 ? 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分) ? 膝关节外伤史，手术史 1分 ? 结核病史 1分 ? 风湿或类风湿病史 1分 40号题:病史:尿路感染， 病例:甲亢(鉴别诊断:继发甲亢、单纯性甲状腺肿;进一步检查:血清T3、T4、和TSH、甲状腺摄131I率、自身抗体包括TsAB、TGAB等)治疗原则:一般治疗，包括休息、加强营养和镇静、抗甲状腺药物治疗、放射性I131治疗或手术治疗，药物治疗不满意时可选用 42号题 体检 甲状腺触诊 肝脏触诊 膝反射 43号题一站:血尿 麻疹 二站:胸部体表标志，单手肝触诊，肛检 穿手术衣，戴手套 三站:左股骨颈骨折、脑梗、正常腹部平片、窦速、心肌梗死 44号题 采集是肾结石，患者三小时前突发右腰背部疼痛，伴血尿。 分析是左侧枕顶叶出血性脑梗塞，高血压三级 病史采集:右腰剧烈疼痛伴有血尿3H0 f8 i* E6 U& k9 w2 w& Z" q2 Z! {& \ 病例分析:女57岁右侧肢体活动障碍3天，头颅CT:左顶枕部血肿，右侧肌力三级，右巴氏(+)，右腱反射减弱。 第二站: 体格检查: 口述:触诊共振的方法 脾脏触诊 做脑膜刺激征 考官问题:颈强直的表现,意义,克、布氏征意义, 操作: $ M, H# ?& A6 Q1 B R" d' C$ K 胃大部切除术使用碘伏消毒 x+ \6 T# L ]. R3 c0 p! A" U 考官问题:油污，胶布的去除方法,2 f# y" l1 o9 Y7 _ 两次碘酊消毒间为什么要等待,等待时间是多少, 机考第一题是收缩期奔马律，第二题是左下肺呼吸音减弱，第三道是左侧鼓骨骨折，第四道是急性胰腺炎，第五道是窦性心动过速，第六道是急性心肌梗死，第七道忘了，第八道是护士叫病人自己测脉搏，医生在场没阻止，两者都错了 第三站: 左下肺呼吸音增强 CT急性胰腺炎# @) G9 }' I# | 股骨颈骨折 窦速 急性心梗 让病人自己测脉搏(不应该) 45号题 .病史采集:血尿 .脾亢 47号题: 第一站:男.64岁.尿量增多伴易饥，多食1月 病案分析:男.64岁，上腹隐痛伴消瘦4月，加重一月事我问刚考完的考生的，具体不详～ 48号题，病史采集，甲亢 ， 病例分析， 31岁，女，阴道淋漓出血6天，下腹痛1小时。左下腹撕裂样痛伴肛门坠胀感，末次月经39天前，查体休克体征，全腹紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音可疑阳性，宫颈举痛，后穹窿饱满，血常规，中度贫血。。。。异位妊娠破裂，失血性休克，贫血 乳房视诊。墨非证。脑膜刺激征 阳性表现意义 吸痰 50号题 病史采集 题号50 内容 8岁女孩，头痛伴发热、喷射性呕吐。 病例分析 题号70 内容 左肘关节脱位(手掌着地跌倒，肘后三角关系异常) 技能操作 侧体温，心脏听诊，脾脏触诊。 机考 左肺尖部支气管呼吸音及湿罗音 (肺部听诊)、 窦性心动过速 (EKG)、右下肺炎(X片)、 室性心动过速,(EKG)、桡骨骨折(X片)、脑出血(CT)、 输血前谈话及签 字(医德医风) 52号题 病史采集 baozha性头痛伴意识障碍5小时 病例分析 颈部皮肤破溃 红肿 中央青紫 周围有浓点，WBC，N均高，有糖尿病病史18年， 尿糖+++ 操作 乳房视诊触诊 脾脏触诊 呼吸机使用 上机 我错了一个 不知道哪一个 我做的是 (支气管)肺泡呼吸音+罗音 二联律 胸腔积液 腓胫双骨折 窦缓 室颤 胰腺炎 医 德医风是描述病情要委婉 上机记得不清楚了 好像是这几个答案 仅作参考 第53号题 福建福州 第一站:男性 60岁，头痛伴右侧肢体无力及意识障碍5小时。 病例分析:右肝癌 脾肿大(1度) 陈旧性肺结核 第二站:胸部视诊 体表标志 墨菲征 脑膜刺激征 左上臂脂肪瘤切除 第三站:肠梗阻 股骨颈骨折 脑梗塞 右肺上叶支气管呼吸音和湿罗音 三联律 三度房室传到阻滞 54号题 1。胰头癌 意识不清伴左下肢无力 2。吸氧术 脾触诊 胸廓视诊 3。左束支传导阻滞 窦缓 肺炎 胫腓骨骨折 55号题、.病史采集:抽搐;病例分析:肝硬化;操作:肺部叩诊、膀胱检查、膝反射、腹 穿 58号题 1.病史采集:女，30岁，乏力、心悸、活动后气促2月，1年来月经量多。 2.病例分析:胆囊炎 胆囊结石 3.体格检查:锁骨上淋巴结触诊、乳房视诊、脾脏触诊 问题:脾脏肿大分度。 4.技能操作:穿脱隔离衣 问题:多久换一次、清洁部位是那些 59号题 病采:乏力，纳差。巩膜黄染 分析:结核性胸膜炎 股动脉穿刺。血气分析。。。心脏触诊。。。。后面不记得了~~ 请帮忙补完，谢谢 60号题 第一站:病史采集:发热、头痛、腰痛4天，少尿一天(流行性出血热) 病例分析:发热、胸痛12天，胸闷2天(结合性胸膜炎、右侧胸腔中度积液) 第二站:胸壁的标志(指出并描述，描述太难了) 肛门指检 腹壁触诊 压痛反跳痛 腹壁反射的神经节段 三腔二囊管使用 第三站:第一题 病史是60岁发热 咳嗽1周 第3 4 肋间听诊 答案分别是 A 3/6级震颤 隆隆音 向心尖放射 B4/6级震颤 隆隆音 不向心尖放射 C3/6级震颤 隆隆音 向心尖放射 D3/6级震颤 隆隆音 不向心尖放射 青年，饱餐后呕吐。ct提示肝癌，注意看片不要被病史和备选答案胰腺炎迷惑。 女 61号题 发热腹泻两天 病史采集胸部外伤 肝脏单双手触诊 导尿 胸骨旁线描述 62号题诗28岁男，神志不清相关的， 64号题 病史采集是，女性，咳嗽，咯痰6天 ， 病例分析是。系统性红斑狼疮 体格检查是眼部的检查 心电图左束支传导阻滞 65号 病史采集:女 3岁 发热，咳嗽三天 病历分析:肠结核 体格检查:口述观察呼吸频率，类型，节律 液波震颤 脑膜刺激症 直肠指检 技能操作:带无菌手套(ID=195523 提供) 66号题 第一站 病史采集:男性5岁儿童，发热5天，皮疹2天 病例分析:男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受 伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。PE:P140bpm BP80/60mmhg 面色苍白，呼吸 急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋 骨骨擦感(4、5、6)，心音遥远…… 第二站:测量血压，肺下界叩诊，肝上界叩诊;穿手术衣和无菌手套，做接台手术脱手术衣。 第三站:胸骨左侧4、5肋间收缩期粗糙性杂音 右侧胸痛、咳嗽(应该是右侧呼吸音减弱) 左腕部疼痛(应该是左侧桡骨骨折) 腹部外伤(应该是肝破裂) 右侧胸腔积液 窦缓 室上速 一车祸昏迷患者需急诊手术，没有家属，怎么做(我选的报告院领导) 67号考题:第一关:病史采集:患儿，男 8个月，高热伴惊厥2天 病历分析:男，44岁，胸骨后疼痛伴反酸，反食10年。 第二关，胸部视诊 肝脏触诊 心室除颤 第三关: 心脏听诊，高血压病20年， 女，38岁，发热2天，胸部X线 心电图两个 下肢X线骨折一个， 腹部CT 一个 医德医风一个 68号题 爱滋病 题目是肺下界移动度的叩诊，肋脊角肾区扣痛，巴宾氏基征阳性的检查 操作时胸外心脏按压 第三站，也都不算难。就是注意一下几个肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个 股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血。 71号题 病史采集:发热两周，发现右颈部肿物1周 病例分析:维生素D缺乏性佝偻病 体检:胸廓视诊，肝脏触诊，脊柱的检查 操作:穿脱隔离衣 第72号题 1.、病史采集 男性 21岁 干咳、低热3天 咯血1天 (一)现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无感冒 劳累 郁闷等 2主要症状 咳血的性质和量 3次要症状 咳嗽的性质 出现的时间 是否咳痰 量及颜色 低热的规律 程度 是否伴有盗汗 肩酸 乏力 4 伴随症状 发病以来有无胸痛 呼吸困难 有无其他部位的出血 5 一般情况 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过哪些检查 2 治疗用药情况 二相关病史 1 是否有药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无麻疹 百日咳 有无心肺疾病 有无结核病接触史 个人职业和吸烟史 家族结核病史 可能性肺结核 不做卷面回答 病例分析病例分析(写个大概，记得不是太清) 女性 35岁 已婚 一年前发现右下腹一拳头大小肿块 7天前运动后发现 右下腹区隐痛 2个小时上厕所后右下腹剧痛伴恶心呕吐 查体 右下腹一边界不清的囊性肿块 大小约婴儿头大小 不易移动 子宫被压往后部 右下腹区压痛 反跳痛 P104 R20 血压60 100 G3P1 节育器避孕 血象多少忘记了 很高就是了 (其他记不太清了，相信已经不影响判断了) 对了 左下腹及心肺等(-) 诊断 1 右侧卵巢囊肿蒂扭转 2急性腹膜炎 诊断依据不用说了吧～ 宫外孕 鉴别诊断 急性阑尾炎 急性盆腔炎 滤泡和黄体破裂 76号题 病史采集:类风湿性关节炎 病历分析:高血压、肺水肿 77号题 一、1、自发性胸痛2年，发作3天 2、男，16岁，发热2天，腹痛腹泻1天，有外面就餐史。 (我考虑是急性细菌性痢疾伴重度脱水) 二、心脏触诊，脾脏触诊，跟腱反射 清创缝合术 78题:第一站:心悸伴“心脏停跳”2年 加重3天 分析:卵巢癌 大量腹水 第二站:心脏叩诊 振水音 腹膜反射 操作:心除颤相关位置 操作 及同步 不同步的适应症 第三站 心率不齐 吸气性啸鸣 X片:食管静脉曲张 胫骨颈骨折 等 忘记了 第80题。 第一站看图片 上机:上肺呼气相啸鸣音，三联律，硬膜下血肿，右肾铸型结石，急性心梗，室性期前收缩， 医德:奔放的交代病情 操作:乳房视诊，小腿查体，浮髌试验，人工呼吸 问题:橘皮征意义，浮髌意义，人工呼吸潮气量，单人CPR呼吸胸外按压比率。 81号题 病史:胰腺炎 病例分析:艾滋病 操作:前臂骨折 止血清创 包扎 体格检查:腹部包块，腹壁反射，肺上下界叩诊 85号题，吸氧，病历特发紫癫 体格，心脏触诊，扁桃体检查，移动浊音 87号考题:问诊:女性，17岁，腹痛、腹泻伴呕吐3天 病例分析:男，44岁，乏力加重1个月。既往高血压，服药控制。查体130/90mmHg，余全阴。实 验检查血糖11mmol/L，尿糖阳性，钾3.25。剩下不记得了。我写2型糖尿病+高血压1级+低钾血 症。 操作:扁桃体检查。问扁桃体肿大如何划分。 胸部体表标志。问如何分锁骨中线、腋中线、肩胛骨、肩胛间区 胸腔积液胸穿做培养 肝脏触诊 上机:心肺听诊我听不懂;胸片右侧中部一个团块，我答肺癌;CT很可能是胰腺炎;心电图我没把 握;医德是患者得癌，家属要求隐瞒，患者要求告知，怎么处理 88号题:病史采集:腹胀、双下肢水肿并尿少1个月。 分析:高血压，脑出血，右侧肢体偏瘫 180/100mmHg，右侧肌力0，肌张力低下，CT有高密度影 二站:颈部淋巴结触诊，呼吸运动，肝触诊 淋巴瘤切开缝合 三站:老人哮鸣音并湿罗音 心脏听诊(心包摩擦音,) CT 高空坠落(脾出血,) X线腓骨骨折(是否有胫骨看不清楚) 心电图2题 医风是女的得支气管扩张，要求医生不要告诉男朋友，你怎么办 89号题:心脏叩诊的心界范围病史是呕血已型病毒型肝炎肝硬化病例是急性乳腺炎，乳腺脓肿体格是肺下界叩诊腹部震颤膝关节反射 90号题病采:腹泻、发热 病分:乳腺增生 操作:腹股沟淋巴结触诊 腹部体表标记分区 心脏触诊 91号题 病例分析 结肠癌 ，还是直肠癌99号题 95号题采集是幽门梗阻哈 分析是ji结核 我刚考试回来，早上的95号题(早上是结核和幽门还是肠梗阻)，下午悲剧了，第2站的题考官是随机抽取的，呵呵，还好都是我看过的，第三站还是早上的有脑出血还是梗赛哦，然后是心电图是正常还是房颤。X线考的腹部平片，胸部听的是孝明音，其他的简单，不说了。奉劝各位同仁多看看书，随机抽题还是小有危险 96号:病采:肠梗阻;病分:肺结核,胸腔积液 99号 脑梗死 肺底移动度 插胃管 100号题 急性肾炎 胸外伤 101 号题 病史采集:咳嗽 咯血 病例分析:慢性肾小球肾炎、 轻度贫血 操作: 插胃管 肝脏单手触诊 腹部胸部视诊 膝关节小腿检查 肩胛上区描述 锁骨上窝描 述 102，结膜，巩膜，眼睑检查，心脏触诊，人工呼吸。 106病史采集:女性，双手关节疼痛、晨僵三月(类风关) 病例分析:男性27岁，多饮多食，脾气暴躁，心脏闻及杂音，(甲亢并甲心) 操作:右上臂开放性骨折，无活动性出血，现场急救处理及三角巾包扎，提问:骨折外固定目的,活动性出血要如何处理, 体检:指出一些重要体表位置(第七颈椎棘突，腋后线，肩胛下区，锁骨下凹) 脾脏触诊，肛门指诊(注意体位) 上机:左侧桡骨骨折，脑梗，房早，三度房室传导阻滞，输血之前告知 110号考题 第一站 病史采集 女 54岁 尿量增多4月余 病例分析 男 46岁 咳嗽咳痰2月余 加重一周 PE:心脏听诊无异常 血尿常规无异常 右下肺呼吸音减弱 叩诊浊音 X:右下肺团状影 边缘清晰 肋膈角变钝 既往肺结核20年 已治愈 笔者答:1 肺结核(空洞性,陈旧性,) 2 右侧胸腔积液 第二站 1 肺部听诊 Murphy征 小腿 膝关节检查 浮髌试验(患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起，则为阳性。)浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过10ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。 如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。 2 腹壁脂肪瘤切除 第三站 1 三联律/房扑, 2 右肺肺泡呼吸音+湿罗音 3 房颤 4心肌梗死 5食管癌 6股骨干骨折 7脑出血 8病人不愿做必要检查 应耐心说服 111号题第一站 1。尿路刺激征 2。结核性腹膜炎 第二站 语音震颤 脑膜刺激征 脾脏触诊 板状腹 浮病试验 清创术 第三站 大叶性肺炎 胫腓骨骨折 食管癌 113病史采集:男性患者，右背部剧痛半血尿3小时急诊入院。 病例分析:男性患者，多饮、口渴、消瘦4月。有家族糖尿病史，尿糖(+)。 体格检查:对光反射、乳房触诊、肝脏单手触诊。 技能操作:四肢浅静脉穿刺取血。 114号病史采集 女 30 岁 无痛性血尿2月 115题: 病例分析:急性胆囊炎、胆囊结石 体格检查:锁骨上淋巴结触诊、乳腺触诊、腹部触诊、压痛反跳痛 117号题: 第一站:病史采集(甲亢,) 病例分析(十二指肠溃疡穿孔+急腹症) 第二站:体格检查:气管检查+肺底移动度叩诊+移动性浊音叩诊 问:气管右移见于什么病,三凹征,肺底移动度范围,, 操作:阑尾炎手术区碘伏消毒 问:碘伏要消毒几次,第二遍消毒与第一次间隔几分钟,是否需要备皮, 第三站:吹风样收缩期杂音,胫腓骨骨折,脾破裂,阵发性室上速,医德医风(第二次胃切 除，解释治疗利弊，让病人拿主 118第一站:1、病史采集:女性患者，神志不清伴出冷汗3小时。既往有糖尿病史8年。2、病例分析:急性胰腺炎。 第二站:1、体格检查:肺脏的叩诊(方法、顺序);眼睑、结膜、巩膜、瞳孔的检查;考官问题正 常人体型分类(5种)。2、基本技能:戴无菌手套，考官问题:与戴手套相关的复习一下，为何要 冲洗手套(避免引起炎症及组织粘连)。 第三站:上机考，随机出题，体型选择题。 122号题 福州 病史采集:患者头痛3天，伴右侧肢体无力、意识模糊 病例分析:患考右侧胸部刀刺伤3小时，血压80、50mmmhg 考虑:开放性血气胸，失血性休克， 操作:三腔二囊管,呼吸运动的检查，膀胱检查，脑膜刺激征， 第3站考虑:舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑 出血。 125号题 病史采集:发热伴颈淋巴结肿大 126号题1、病历:肾盂肾炎，病史:出血，关节炎2。室间隔。湿罗音。 3。脑膜刺激症4。导尿 130号题 第一站病史采集考的是男性22岁发热腹痛腹泻里急后重2天来院 病例分析是左肘关节后脱位 呼吸运动的查体，腹部的液波震颤，脑膜刺激征三项 131病史采集:意识障碍 病例分析:股骨颈骨折 外伤 操作:胸穿 查体:乳房视诊 132号题: 病史采集:停经两月，下腹痛 病例分析:红斑狼疮，面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少 133号题 病史采集:急性右下腹疼痛三小时，有卵巢肿瘤史 病例分析:患者突发言语障碍，头ct低密度影 133广西考场号题第一站:病史采集:女性，36岁，右下腹痛伴恶心、呕吐3小时来诊，既往妇科“良性肿瘤”史。 病例分析:诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞;高血压。男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，症状好转，现转住院进一步治疗。 第二站:1)肺部听诊，问胸膜摩擦音的听诊位置;肝脏触诊，手部检查。2)妇科肿瘤患者行手术治疗，要求在前臂尚未洗手消毒的情况下为患者做手术部位消毒;问为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。 第三站:1.红斑狼疮患者胸闷，呼吸困难，听诊心尖部:A.心包摩擦音，B.胸膜摩擦音，C.舒张期吹风样杂音，D.舒张期吹风样杂音。 2.右下肺呼吸音减弱。 3.左肺炎症。4.左股骨颈骨折。5.肝癌。6.这个心电图看不清。7.阵发性室上性心动过速。 8.(我个人认为选A)医德医风:肺癌患者做支气管镜术前医生告知术中难受无法忍受时用手拍床，医生会做相应处理，不要突然坐起来，然而手术过程中病人多次拍床医生只是口头安慰，没有做相应措施减轻病人痛苦，病人很不满:(答案的大致意思)A.术后应该理解患者的痛苦，向患者解释已经做了相应的措施，有些不适是无法消除的;B.术前谈话内容不能兑现，医生要向病人赔礼道歉。C.显然是错的。D.术中只是口头安慰，与术前谈话不符合，有欺骗病人的嫌疑 136液波震颤。腹穿。脑膜刺激症。认了几个体表标志，病史采集是8月男孩，发热伴惊厥。病历分析是肝硬化。心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折。 137病史采集:男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天 病例分析:自身免疫性溶血性贫血:女，56岁，2月前HB72g/l， 皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性， coombs实验阳性，TB36， DB4. 操作:骨穿:细胞计数和涂片 及培养取多少骨髓, 查体:乳房视诊，脑膜刺激征操作及阳性表现， 振水音临床意义 138号第一站 病例分析:缺铁性贫血 病史采集:儿童腹泻半年，体重无增加 第二站 体格检查:胸、背部体表标志，腹股沟淋巴结触诊，肝脏单双手触诊 基本操作:女病人导尿 142号，这是我们科的一个大夫考完的，她也没说太清楚，大体是:第二站:腹壁反射，心肺叩诊，单鼻孔吸氧。第一站病例分析是心衰，高血压。第三站:右侧气胸，胫腓骨骨折，窦速。其余不清楚了 143号题: 第一站:病史采集:男36岁，反复咯血2年，加重1天。 病例分析:男26岁，上腹隐痛、伴呕吐1天。患者1天前大量饮酒后出现持续性上腹部隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血，呕吐后腹痛可缓解。大便正常。查体:、、、、、、、、(除了剑突下压痛，其余都是阴性体征——)。实验室检查:血RT(正常) 第二站:插胃管(操作)体检是心脏触诊，双下肢视、触诊，腹部液波震颤，提问:浮髌试验,见于什么情况,脑膜刺激征有哪些，如何检查,插胃管患者咳嗽怎么办, 第三站:1个心音听诊(不确定)1个右下肺炎听诊(肺泡呼吸音+湿罗音)，2个心电图(室上行心动过速、室颤)2张X光片(降结肠癌、胫腓骨骨折)1张CT(脑出血)1个医德医风 144号题 病例分析:反流性食管炎 操作:测体温，消毒;心脏叩诊 145号题 病史采集:肺结核 病例分析:蛛网膜下腔出血 操作:脑膜刺激征，血气分析 147题病史:左膝关节痛1年，加重3天。 病例:反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月。 查体:眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法。 问:瞳孔大小不等见于,板状腹见于, 操作:腰穿。 问:腰穿禁忌症。 上机:脑出血、消化道穿孔、窦速等等。 胸骨旁线是位于胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线 150号题 腰痛患者 脑外伤 扁桃体检查 右肺下界移动度 肋脊角叩击痛 大的是腰穿 病历分析:疑问 男性，29岁。间断咳嗽，咳黄痰25年，发热，咯血2天。 25年前患麻疹肺炎后，开始出现间断咳嗽，咳黄痰。曾因症状反复加重住院治疗，发作时每日咳痰量约300ML，静置后分层。间断高热，经抗炎后可好转。1周前受凉后再次发热，咳嗽，2天前开始间断咯血，最多1次量约300ML。发病以来睡眠差，食可，二便正常，体重无变化，否认结核，糖尿病，心脏病，无烟酒嗜好 查体:T38.9 P96 R24 BP125/75 神清，急性热病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，左下肺可闻及大，中水泡音和散在的干罗音，心界不大，心律96 齐，心脏各瓣膜未听及杂音。腹部查阴性，双下肢不肿，可见杵状指。" f: g s l4 x$ l1 E6 q 辅查:X线胸片:左中下肺野纹理增粗紊乱，并有多发直径约1~2CM的囊状病变，部份内有液平。 考前需要准备的问题(详细答案) 考官的提问以及答案 清洁伤口第一次换药后什么时候第二次换药 如果没有污染，第二次换药就是拆线的时间,引流伤口天天换 操作:导尿术，问:第一次放尿不能超过多少,为什么, 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过1000ml。因为大量放尿可使腹腔内压突然降低，大量血液滞留在腹腔血管内，导致血压下降而虚脱;又因膀胱内压突然降低，导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。 现场心肺复苏，心脏按压及人工呼吸比率是多少,--最新的标准是无论单双人均是30:2 两次碘酊消毒要间隔多久，为什么 20秒, 隔离衣多久消毒一次 隔离衣每天更换，如果弄湿了或是污染了立即更换 两囊管是通的怎样知道出血是否停止,问2放气的时候注意什么 通过胃管抽吸胃液观察有无继续出血;放气之前一定要喝石蜡油20ml左右，10分钟后缓慢放气