石家庄铁道大学家庭经济困难学生困难原因调查表

石家庄铁道大学家庭经济困难学生困难原因调查表 附件3 石家庄铁道大学家庭经济困难学生困难原因调查表 学院(系): : 班级: 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 困难原因填写说明:1、学生在情况符合的选项?内划?～否则不划任何符号。 2、班级评议小组在下表右栏内对学生所划原因进行审核。 班级评议小组此栏由学生本人划定(困难原因及代码) 补充说明 审核 ?1-1.孤儿～无任何亲友资助 限选 ?是 ?1-2.孤儿～依靠有固定收入的亲友抚养～但本人生活仍很困难 ?1-3.双亲均患重病而失去全部劳动能力且需长期治疗～家中几乎没有经济来源 一项 ?否 ?1-4.单亲且患重病而失去全部劳动能力～需长期治疗～家中几乎没有经济来源 ?2-1.无父亲,亡故或离异未再婚, ?2-2.父亲因患重病而完全丧失劳动能力,同时需要长期治疗, ?2-3.父亲因患病而丧失部分劳动能力,因此导致正常收入减少, 限选 ?是 ?2-4.父亲因年迈,残疾,而丧失全部劳动能力 一项 ?否 ?2-5.父亲因年迈,残疾,而丧失部分劳动能力,因此导致正常收入减少, ?2-6.父亲,健康,无固定收入且收入低,因下岗等, ?2-7.父亲患慢性疾病～需长期治病,因此导致支出增加, ?3-1.无母亲,亡故或离异未再婚, ?3-2.母亲因患重病而完全丧失劳动能力,同时需要长期治疗, ?3-3.母亲因患病而丧失部分劳动能力,因此导致正常收入减少, 限选 ?是 ?3-4.母亲因年迈,残疾,而丧失全部劳动能力 一项 ?否 ?3-5.母亲因年迈,残疾,而丧失部分劳动能力,因此导致正常收入减少, ?3-6.母亲,健康,无固定收入且收入低,因下岗等, ?3-7.母亲患慢性疾病～需长期治病,因此导致支出增加, ?4-1.家中成员,除父母外的直系亲属,长期患病,需要长期治疗, 限选 ?是 ?4-2.家中成员,除父母外的直系亲属,年迈,60岁以上～几乎无任何收入, 一项 ?否 ?4-3.家庭人口多,4口或4口人以上,～但劳动力少,低于或等于25,, ?5-1.家中多子女上学?,学费总额在6000元/年以上～不含学生本人, 限选 ?是 ?5-2.家中多子女上学?,学费总额在4000-6000元/年～不含学生本人, ?5-3.家中多子女上学?,学费总额在2000-4000元/年～不含学生本人, 一项 ?否 ?5-4.家中多子女上学?,学费总额在2000元/年以下～不含学生本人, 限选 ?是 ?6-1.本人患重病,正在治疗且需提供医院诊断, ?6-2.本人意外致残,需医院诊断, 一项 ?否 限选 ?是 ?7-1.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭,需低保证明, ?7-2.家庭个体经营者破产负债,负债两万元以上, 一项 ?否 ?8-1.家中遭受特大自然灾害,如:地震、洪水造成粮食绝收且房屋倒塌, 限选 ?是 ?8-2.家中遭受严重自然灾害,如:地震、洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌, 一项 ?否 ?8-3.家中造成一般自然灾害,如:地震、洪水造成粮食减产, ?9-1.是少数民族～民族人数在2000万以上 限选 ?是 ?9-2.是少数民族～民族人数在2000万以下 一项 ?否 ?9-3.不是少数民族 ?10-1.衣食缺乏保障～难以维持基本生活～属于生存型困难 限选 ?是 ?10-2.生活处于较低的水平～完成学业有困难～属于生活型困难 一项 ?否 ?10-3.能基本完成学业～但身心综合能力发展受到限制～属于发展型困难 注:本表为《高等学校学生及家庭情况调查表》的补充表格，由各学院(系)留存备案。 1