高雄市居家服务实施方案之研究-高雄市失能老人使用居家¸¸¸

高雄市居家服务实施方案之研究-高雄市失能老人使用居家¸¸¸ 高雄市居家服務實施方案之研究,高雄市失能老人 使用居家服務探討 目次 第一章、 緒論 2—6 第一節、 研究背景2-4 第二節、 研究動機、研究目的4-6 第二章、 文獻探討 7—14 第一節、 失能老人與長期照護 8 第二節、 老人居家服務內涵 8-11 第三節、 高雄市老人居家服務現況11-13 第四節、 服務品質的定義 13-14 第五節、 研究 14 第三章、 資料與研究發現 15—19 第一節、 受訪者基本資料 15 第二節、 使用居家服務原因 15-16 第三節、 老人與居家服務員互動的經驗與感受 16-19 第四章、 結論 20,23 附錄一、接受居家服務老人之訪談大綱及逐字稿 24-30 1 高雄市居家服務實施方案之成果評估研究,高雄市失能老人使用 居家服務探討 摘要 台灣地區目前失能的老年人口約有92000人,其中僅10,住在療養機構,90,仍住在家中。住在家中的老人大部分,約70000人,由家人照顧,僅有少部分,約7200人,僱人照顧,內政部,1996,。受到人口高齡化醫療科技,老人的壽命雖然延長,但罹患慢性疾病的機率也相對的增加,而且年齡愈大,不僅罹患慢性病種類愈多,基本日常活動功能如沐浴、穿衣、如廁、移動、大小便控制和進食等六項能力亦會逐漸衰退產生障礙。醫學雖克服許多疾病,但卻留下相對的的殘障,造成老人依賴期或殘障期更長,依賴他人照顧的老年人口急遽增加,使得對高齡者之「照顧期」會比以前還長,未來不僅強調治癒,更重視「照顧」。 在各縣市政府配合法令及中央的政策下,積極推動居家服務方案,使得服務量持續的增加。「服務品質」觀念對於照顧服務方案是非常重要,因此對於監督管理或提供服務方案的工作人員及社會服務機構,應該清楚確認服務對象總共接受多少服務,更應該明瞭服務對象接受到的服務品質層級為如何,因此本項研究選擇有購買能力之老人或家庭且使用居家服務為研究對象,瞭解使用者老人對於居家服務的期待、經驗及感受,及對於價格的想法,希望藉由這樣的研究,期能建立居家服務品質指標,以提供政府於規劃居家服務政策及民間單位實際上督導居家服務個案的參考。 2 第一章 緒論 第一節、研究背景 社會老齡化已是全球已開發各國的趨勢,根據內政部所發佈的台灣地區人口統計資料顯示,我國65歲以上老年人口在民國八十二年九月便已達到一百四十七萬二千人,佔總人口數的7.02%,在此時首度超過聯合國對於老齡化社會7%的定義,民國九十二年七月,65歲以上人口占總人口的比率更超越了百分之九的水準,在十年之間,老年人口的占比便增加了百分之二,經建會估計,在世界人口老化速度中台灣是世界第二名,顯然台灣人口老化的問題有愈來愈嚴重的趨勢。再者,行政院主計處估計,台灣人口的老化指數,六十五歲以上人口佔?至十四歲人口之比率,從八九年的二六,四,飆升至四六,,依照這種老化速度,十年後平均每四名工作人口須扶養一名老人,二十年後平均每二,七名工作人口須扶養一名老人。台灣早在民國八十二年便己進入高齡化的社會,老人福利則必當成為未來老齡社會中重要的社會資源。 老年人口的增加和老化趨勢,意味著老年人本身將面臨各種問題,首先,是經濟與健康上的衰退,其次,是社會疏離,再其次則是老年人本身的心理調適問題,蔡美華,1994,,這些問題在在都顯示著,老年人口在身心各方面的需求將日益增加。然而,隨著社會環境的變化以及台灣家庭結構上的變遷,老年人口以及老化的趨勢,使得越來越多老年人口陷入困境之中。在老年人口的困境方面,老年人口困境包括了,長期患病缺乏醫療資源、療養機構、缺乏照顧者、經濟困窘、遭受虐待等等,沙依仁,1998,。解 3 決老人照顧的問題,各國都致力於各種老人安養服務的發展。根據國外學者的研究指出,長期照護的服務型態分為機構是照護、社區式照護以及居家式照護,Broody、Schoonover,1986,。歐美先進國家在人口老化發展的初期,多以機構式照護作為長期照護發展的先峰,其後,卻發現機構式照護具高成本、缺乏生活品質以及人性化的照顧等問題,故於1960年,北歐國家首先提出了「在地老化」,Aging in place,的觀念,認為長期照護應儘可能的將其服務輸送至失能老人、身心障礙者或是其他有需要者的居住地,以協助並維持其生活的正常化,吳淑瓊、莊坤洋,2001,。 受到人口高齡化、醫療科技進步,老人的壽命雖然延長,但罹患慢性疾病的機率也相對的增加,而且年齡愈大,不僅罹患慢性病種類愈多,基本日常活動功能如沐浴、穿衣、如廁、移動、大小便控制和進食等六項能力亦會逐漸衰退產生障礙。賈淑麗,2000,及蔡啟源,1995,就指出醫學雖克服許多疾病,但卻留下相對的的殘障,造成老人依賴期或殘障期更長,依賴他人照顧的老年人口急遽增加,使得對高齡者之「照顧期」會比以前還長,未來不僅強調治癒,更重視「照顧」。 行政院衛生署自76年先行試辦居家照護,於78年是辦公保居家照護給付,提供居家重度功能障礙病人技術性護理服務,84年全民健康保險開辦,將居家護理納入全民健保給付範圍,給付技術性護理服務,85年擴大給付護理之家之專業性醫療護理服務。87年推出「老人長期照護三年計畫」,90年續「醫療剛第四期計畫,新世紀健康照護計畫」,政策的重點著重社區照護、維持家庭功能,使無自顧能力老人能於家中及其熟 4 悉之社區中就進得到適當的醫療與生活照顧,並於必要時提供機構式照護,以促進老人生活品質與尊嚴,其發展目標為居家及社區式照護70,,機構式照護30,,推行照護方案有居家護理、日間照護,於各縣市陸續成立長期照護管理示範中心建立單一窗口服務、提供暫托,喘息,服務、護理之家,出院準備服務、安寧療護計畫、呼吸器長期依賴病患照護計畫等。 國內的研究指出,台灣地區目前失能的老年人口約有92000人,其中,僅10,住在療養機構,90,仍住在家中。住在家中的老人大部分,約70000人,由家人照顧,僅有少部分,約7200人,僱人照顧,內政部,1996,。另外亦有調查發現,75歲以上老年人口中,有11.8,認為居家服務乃政府應優先提供之老人福利措施,僅次於老人年金與醫療照護,內政部,1997,,再加上台灣目前與未來對於老人的居住安排,都傾向於居住於家中為主、台灣的長期照護體系仍未完善、去機構化的世界潮流、以及政府的老人相關照護政策皆以家庭為主等前提之下,促使居家服務居於一個相當重要的位置,胡幼慧,1996,。 第二節 研究動機 一、研究動機 ,一、,與子女同住的老年人口逐年遞減 5 由於家庭結構改變(婦女就業率增加、出生率下降),原本以家庭為照顧老人的傳統也被迫改變,所以必須獨立生活的老人年口也逐年增長。65歲以上老年人口的醫療健保支出佔總醫療支出的比重,也呈現持續增加的現象。我國老人與子女同住比率,隨著社會結構變遷呈現逐年遞減的趨勢,由民國七十九年底之62.3,,降為八十九年底之57.3,,下降5.0個百分點,而僅夫婦二人同住者占17.3,,老人獨居者占15.9,,則分別較十年前增加2.7與2.4個百分點,呈現逐漸增加之趨勢。 獨居老人日漸增加,十年來由16萬8千人增加至29萬9千人,成長78.4,〈資料來源,行政院主計處〉。 ,二、,每百位老人有10位需長期照護〈居家照護〉,其中近八成與配偶、子女或親友同住。 台灣地區需長期照護老人計18萬2千人,或占全體老人之9.7,,亦即每百位老人有10位需要長期照護,其中需輕度照護者最多,占37.7,,需重度照護者次之,占27.0,,而需中度照護與極重度照護者,分占17.8,與17.5,。需長期照護老人居住於安養機構者僅占7.7,,另獨居者占13.8,,其餘78.5,與配偶、子女或親友同住〈資料來源,行政院主計處〉,這項資料顯示了目前大部分長期照護責任仍由家庭獨力負擔,造成其子女沉重的身心與財力負荷。 本項研究選擇以「服務品質」切入探討,因品質管理與社會工作價值是相互融合的 6 ,施宜廷、梁慧雯譯,1999,,且都是以服務對象優先,重視服務對象需求,利用服務對象的回饋,持續地改善服務的品質。常常見到許多研究報告或文獻中會以提昇服務品質作為期許,可見服務品質的重要性,但實務上,發現許多服務方案都以服務對象滿意度調查檢測服務方案有無達到服務品質,而問卷調查中的問項的使用,大都是工作人員以專業和個人的判斷來決定,而非以服務對象為主,施宜廷、梁慧雯譯,1999,。其實針對問卷調查的評估方式,現有很多社會服務組織在使用,但因問卷的完成在於案主,而案主卻受限於資訊的取得管道較少,而對於服務的要求亦相對無法具體呈現,致回答問卷時,會傾向回答不知道或滿意等,如此所收集到的問卷調查統計資料的可靠性都有疑慮,間接造成組織於評估服務方案時會有錯誤的訊息及認知,如何設計一套符合老人需求的服務品質指標即相當重要。 居家服務與機構照顧服務兩者特性有所不同,王增勇,1999,說明居家服務係由服務員一人在案家獨立提供服務,並無同伴或工作督導在場,督導人員無法時時看見與掌握服務員工作情況,都得靠服務員的良心及案家監督,因此如何確保居家照顧服務品質,是值得深思的。在美國參議院老人特殊委員會1988年的報告,描述居家照顧服務品質議題聽證會時發現,「在當今的法規系統中,幾乎沒有涵蓋案主權利的保護或認可。假使照顧的品質被提及,也經常是藉由法規,而不是透過實際所輸送的照顧品質。在決定照顧品質的組成時,實際上案主的意見或回饋並沒有被考慮進去」,趙善如、趙仁愛譯,2001,。由此可知,居家服務因受到服務場所為老人住家之因素影響及對於照顧品質的一直以來未納入服務對象的意見,使得居家服務品質難以監控,甚至受到忽視。 7 以台北市及高雄市為例,居家照顧服務方案均採「方案委託」型態,委託民間單位提供服務,在以訂定委託契約方式作為監督輔導的依據,並實施評鑑考核機制,瞭解委託單位提供服務情形,而委託單位培訓服務員,再由社工或護理人員指派,並提供監督,督促服務員工作狀況及老人接受服務的情形,因此對於公、私部門都需扮演監督照顧品質角色,政府部門實施評鑑及民間團體工作人員於督導時,如能有一套以老人觀點為出發點之居家服務品質指標,是相當重要課題。同時Gibson亦提出老人服務的提供方式已產生五項改變,其中一項為重視規則和照顧品質,即政府減少直接供給者的角色,藉由委託契約的方式來提供服務,在這種趨勢下,建立測量結果之指標和品質監控之機制特別重要〈呂寶靜,2002〉。 高雄市老人居家服務的執行情形,以九十一年二月份所服務個案,其中中低收入共有123名,自費個案59名,令研究者疑惑的是自費個案量並不多,既然居家服務可減少老人機構化及減輕主要照顧者的負荷,一般失能老人家庭對於居家服務的需求應該有其之迫切性,自費數量應更多,,且依據楊培珊,1999,指出民眾面對社會人口的高齡化及自己本身的退化和疾病,心理上已較以往有所準備,對社會福利的接受度較為增加,及仍然願意優先使用本地人服務,因外勞語言及生活飲食習慣不同,等因素影響下,預期居家服務在未來仍將持續蓬勃進展,經進一步瞭解,目前各項福利的現況,在服務對象之資格上,政府對於沒有購買能力的中低收入戶家庭總是優先提供照顧,就居家服務方案而言,高雄市政府社會局對於低收入戶採完全補助方式,每月最高補助60小時, 8 對於中低收入戶則採70,補助,30,自費負擔之補助標準,而一般戶則由委託之民間單位自行依其成本收取費用,政府較無涉入干預。 對於經濟上較為弱勢低、中低收入戶老人,政府大都優先提供補助使用相關服務,而對於非中低收入戶,強調以使用者付費的觀念由使用者自行選擇。蔡啟源,2000,就認為政府長期以來鎖定中低收入戶為居家服務之主要對象,較為忽略非中低收入戶之老人。同時呂寶靜,1999,從我國社區照顧現況分析,政府過去政策一再忽略「民眾有盡量留在家庭的權利」、「政府有確保依賴成員獲得有品質服務之責任」,吳淑瓊,2002,,對於有經濟能力購買服務的一般家庭,萬育維,1996,認為政府應扮演監督者、協助者及風險分攤者的角色。未來政府的政策方向除繼續對於弱勢中低收入老人持續提供服務外,對於非中低收入戶老人使用居家服務的情形亦應有進一步介入及瞭解,監督其收費及輔導服務品質,而非僅將政策焦點完全集中於中低收入。政府應確保中低收入及一般老人都能使用良好品質的服務及達到效益。 本項研究想要深入探討自費使用居家服務的老人,對於使用該項服務的期待、使用經驗、感受,且認為該項服務品質應是如何呢,因中低收入個案限於個人或家庭經濟之考量及政府於成本的顧慮,對於所使用居家服務時數多有限制,造成較無法完全符合需求,且中低收入個案常因需獲得政府的補助及照顧,致對於居家服務的滿意度,基於個人實務經驗上的瞭解,老人或家屬大都傾向滿意。但相對於自費居家服務個案而言,因本身具有購買服務的能力,故擁有地位及有著較多的權利,引自周真真,2000,,且 9 當居家服務來自公部門所提供的且為免付費者,會發生過度使用的情形,在瑞典為解決這樣的問題,採用服務付費,fee-for-service,和市場政策,market policies,,認為付費制度可以提昇服務品質,因為使用者可相對要求付費之代價,Sundstrom , Tortosa,1999,。 因此本項研究選擇有購買能力之老人或家庭且使用居家服務為研究對象,瞭解使用者老人對於居家服務的期待、經驗及感受,及對於價格的想法,希望藉由這樣的探索,期能建立居家服務品質指標,以提供政府於規劃居家服務政策及民間單位實際上督導居家服務個案之參考。 二、研究目的 居家照顧服務需求日益增加,許多相關議題受到社會的關注,如居家照顧服務品質,包括不適切的服務與老人受虐的發生率等,趙善如譯,2001,,因此,如何有好的照顧服務品質,劉嘉年,1996,指出,可由結構、過程、成果三方面加以評估,但除將評估過程分為三個層次外,鄭讚源,2000,指出須再加上有適切的評估指標,而所建立的評估指標除從專業人員角度外,更應從服務對象著手,因為品質的服務是以顧客為導向。為重視有購買能力之老人或家庭使用居家服務的情形、瞭解失能老人對於居家照顧服務需要和期待,當老人的需要和期待獲得滿足,就達到具有服務品質,故實有必要針對非中低收入自費個案進行探討。 本項研究將以收集文獻的方式對「服務品質」面向能有更深一層的認識,同時希望 10 藉由訪談,瞭解自費個案使用居家服務的整體狀況,針對其全面性加以探討。針對自費使用居家服務的現況進行分析,瞭解目前自費使用老人居家服務的狀況,探討居家照顧服務品質及對於價格的想法,期望透過本研之結果可作為未來推動居家服務的參考。 本項研究目的如下, ,一、,瞭解高雄市失能老人使用服務措施與政策執行的現況。 ,二、,瞭解影響失能老人使用服務的因素。 ,三、,居家服務政策的改進方案。 11 第二章 文獻探討 第一節 失能老人與長期照護 長期照護,Long-term care,是提供罹患慢性病或失能的人口在醫療上、個人、社會及心理上,一段長時間的照護服務,對於需要接受長期照護的個案,往往是因為生理上或是心理上的失能,使得無法完成日常生活上必要執行的活動,熊惠英,1992,。因此長期照護服務取決於是否失能,可能發生再任何年齡層,但目前所談論的長期照顧服務較偏重於老年人,陳世堅,2001,指出因老人長期照顧工作性質異於一般慢性疾病或因病成為永久殘障的照顧工作,由於年老罹病率增加,需要長期照顧維持生存,另外因為老年其身體逐漸退化的因素,特別是老人,生理自然衰弱致無法照顧自己,因此老年人口是長期照顧市場的主要服務對象。 在長期照護需求評估中,常採用一個人的功能是否能在社區中獨立生活來判斷是否有長期照護需求,吳淑瓊等,1996,。目前常用ADLs和IADLs兩種指標,評估長期照顧服務對象之功能,其中日常生活活動能力指標ADL,activities of daily living,包括清潔房屋購物及其他差事,準備食物、洗衣、雜事,若活動能力發生障礙則代老人 12 質型平日生活必要的家事活動受限,需要社會服務方面的生活照顧,才能獨自在社區中生活,熊惠英,1992,吳淑瓊等,1996,。因此對於失能老人再提供照顧服務時,工作人員必須先評估老人日常生活活動能力及工具性日常活動能力、照顧資源及需求,以提供符合長期照顧服務型態。 長期照顧有不同分類,熊惠英,1992,將長期照顧型態分為機構內照護及居家或社區照護兩大類,謝美娥,1993,則將長期照顧型態以發生的處所和服務的密度作為標準,分為家庭照護或非正式照護、居家照護、日間照護、機構照護等四類。對照國內目前長期照護型態除由家人提供或請外勞、看護之外,提供機構化的長期照護服務有護理之家、養護中心、長期照護中心,提供居家式長期照護服務有居家服務、居家護理,提供日間照護服務有日間照顧中心等三種型態。 第二節 老人居家服務內涵 ,一,國外居家服務內容 英國Warwickshire 縣提供到宅照護,home care,是針對那些易受傷害者,為促使其儘可能在自己家中自立生活並減少發生危險,對其提供一種實務支持,practice support,,其目的乃在提供有彈性及有品質的個人照護及支持服務,這些服務根據社工人員所擬定照護計畫中的評量需求,以滿足個人在家可以有安全與舒適的生活,引自周月清,2000,。Sundstrom , Tortosa ,1999,在比較西班牙與瑞典的居家服務 13 ,Home help,時,指出居家服務的目標為直接或間接減輕照顧者的負擔,使照顧者與老人有更好的關係,延長老人在家的時間,增加老人的獨立和自主性及生活品質,且減少使用機構照顧,但居家服務是不能完全取代機構照顧。 香港政府自70 年代至今都是以家居照顧和社區照顧為施政重點,提供一系列家居及社區支援服務,其中有家務助理服務,以鼓勵有關家庭繼續照顧其年老成員,或使老人儘可能繼續留在社區內,過著一個獨立和受到尊重的生活,李翊駿,1998,。因此香港政府在推動老人福利工作的出發點,以家居及社區支援服務為主軸,以讓老人留在社區內為精神。 國內居家照護主要分為二大類,有社政體系的「居家服務」及衛政體系的「居家護理」,此二類的服務內容有所不同,其中居家護理於民84 年納入全民健保給付後,在現今國內長期照護發展快速,且較為普遍。依據謝美娥,1993,將居家照護服務分為居家醫療照護、居家護理照護、個人照護及家事服務等四類,第一類居家醫療照護指由醫師出診,為臥床老人診療與治療服務,不過由於費用問題,已逐漸消失,第二類居家護理照護,指由醫護人員到案家提供照顧和指導,包括注射、更換鼻胃管、氣切內外管、導尿、傷口護理等,第三類個人照護指針對症狀已穩定,但日常生活活動項目仍需協助的病患提供生活上照顧如洗澡、移動、服藥等,第四類家事服務指極為鎖碎的服務,包括整理居家環境、準備餐食、洗衣等,有些老人仍自我照顧能力,但對於處理週遭環境 14 事物較有困難。因此,居家護理照護是由居家護理師負責提供護理服務,而後二者個人照護及家事服務非由護理人員提供,國內大都稱為「看護」提供服務,以目前國內社政實施居家服務,包含個人照護及家事服務,為免造成混淆,本研究欲探討的服務品質是指居家服務,不包括居家護理。 在許多國家中,居家服務在任何老人政策制定前早已存在很長的一段時間,而居家服務最初的發展是非技術性及非專業性的工作,主要是協助提供一般家事服務,但隨著老年人口的增加、疾病慢性化的趨勢,面對迅速擴增的老人照護需求,不但讓家庭比以前更需要多元且長期的照護服務協助,家庭內結構的轉變也讓家庭提供照護服務時面臨到更多的限制,因此在1960 年代後,居家服務的消費者以老年人居多,引自許瓊文,2001,。吳淑瓊等,1998,分析世界主要國家長期照顧服務之演進,就指出自1960 年代開始,社區與居家服務紛紛推出,如擴大居家護理服務、居家照護服務、改善老人住宅的設備等。由此得知,許多國家自1960 年代開始大力擴展居家服務。 在國內民國七十二年起台北市、高雄市、台灣省各縣市政府陸續開辦「在宅服務」。自民八十六年六月十八日修正老人福利法後,依據老人福利法於第三章「福利措施」第十八條明訂,「為協助因身心受損致日常生活功能需他人協助之居家老人得到所需之持續性照顧,地方政府應提供或結合民間資源提供下列居家服務」,服務項目包括居家護理、居家照顧、家務服務、友善訪視、電話問安、餐飲服務、居家環境改善及其他相關 15 之居家服務。自此「在宅服務」名稱是正式由「居家服務」所取代。 內政部社會司為落實社會福利「家庭化、社區化」原則,結合社會資源共同推動居家服務,於民87 年訂定「加強推展居家服務實施方案暨教育訓練課程內容」,明定居家服務之服務對象、服務項目、服務人員角色及訓練課程時數等內容。以服務項目而言,就分為二大類,家務及日常生活照顧服務、身體照顧服務,而將服務人員分為居家服務員及居家服務督導員,對於服務員及督導員分別規範職前、進階、成長訓練課程及所需時數。內政部所訂定居家服務實施方案及訓練課程,是各地方政府辦理居家服務員訓練所依循的共同標準,但從所列課程中大致可看出,較偏重於案主生活照顧課程及技巧、服務關係建立與溝通技巧、相關社會資源認識等,而對於老人因本身老化或受疾病影響所產生的生、心理變化及如何因應方面相關訓練課程較少。 居家服務有許多不同方向之定義,社會工作辭典,1990,對於「居家照顧」,，ome care,的定義為,「服務目的在於運用受過專業訓練的人員,協助居家之罹患慢性病或無自我照顧能力者,促使其具備獨立自我照顧能力及社會適應力」。王玠,1991,則認 為居家照顧服務一般是指在家中提供社會及物理服務,其目的在提供尚能自理,住在社區之老人,所需必要日常的生活照顧,包括家事服務、簡易護理及精神支持等服務,,以協助老人能在其所熟悉的環境中獨立自主,安享晚年。蔡啟源,2000,就以社會工 16 作立場而言,認為有關老人看護、護理部分屬於衛生相關單位負責,社政單位之居家服務宜將服務重點放置於社會性照顧層面,即關懷、心理支持、環境照顧、社會參與及人際參與方面。 綜合上述,研究者以使用者觀點探討歸納出居家服務具有下列特性,1、服務提供及發生是在老人住家中,2、保有老人原本的生活方式,3、依據老人的個別需要提供不同照顧層面、服務項目及內容,4、減少老人使用機構照顧,但非替代機構照顧,5、增加老人自主性及自立能力,6、減輕照顧者的負擔。除以使用者的觀點外,楊培珊,2000,以居家服務與其他專業相比較,特別提出五點特性,服務場所在案主的家中,隱密性高的工作環境,服務場所就是案主的生活領域,頻繁的身體接觸,案主功能的不穩定性,居家服務工作範圍模糊。 不論是國內或國外,在面對高齡人口持續增加,為落實在地老化政策,都大力推動居家服務,既然居家服務的最終目的是延長失能老人在家的時間,同時也能減輕家人照顧負擔,可見得居家服務項目可由老人照顧工作及家庭協助二方面加以探討,根據吳味鄉,1993,參照許多學者的分類方式,將老人照顧工作主要分類為,〈1〉疾病照顧〈2〉金錢支持管理〈3〉、精神支持〈4〉、出外照顧〈5〉日常生活的照料等五大方面。而呂寶靜〈2002〉將家庭提供的協助一般分為四種,〈1〉協助老人吃飯、盥洗、穿衣服、洗澡、上廁所、移動等個人照顧,〈2〉提供給老人工具性支持,譬如食物製備、衣物 17 換洗、家事清理等工具性日常生活活動之協助,金錢支持,陪伴看病及生病時的照料,〈3〉情感性支持,包括關心與慰藉、傾聽問題〈4〉財務支持。 因此,正式體系所提供的居家服務項目,應包含生病時的照顧、個人日常生活照顧、工具性支持、外出陪伴照顧、精神性情感支持及金錢的管理等方面的協助,但金錢的管理涉及財務安全,大都由家人或老人自己管理,較不會交給居家服務員協助。 國內學者對於居家服務項目有不同的分類,蕭蔚,1991,從美國實務工作加以細分居家服務工作,而蔡宏昭,1994,則以國內尚在推動老人在宅服務期間認為在宅服務工作應包含五大項。王增勇,1997,指出西方國家將居家服務以不同專業區分為二種不同模式,醫療型與社會支持型。醫療型模式主要是護理專業主導,以失能慢性病人為對象的個人長時數看護服務,而社會支持型則是由社會工作專業主導,針對輕度失能的老人或身心障礙者對象的短時數家務協助、購物、陪同就醫等服務。不論是由護理專業或社會工作主導,都各自有其服務的範圍。 由國內外對於居家服務分類項目加以探討,大部分居家服務都包含有個人照顧及家事服務二大項目,並再加上其他項目。因此個人照顧及家事服務確實是失能老人需要被協助的項目,且與生活息息相關。國內居家護理與居家服務現分屬與衛政與社政不同單位,居家護理服務範圍是以技術性護理為主,居家服務較偏重於家事協助及生活上的照 18 顧。因此研究者認為居家服務項目應包含四大項,家務服務,洗衣、整理環境、煮飯等,、個人生活照護服務,協助洗澡、上下床、如廁、就醫等,、社會性照護,含陪伴外出、交談、傾聽、精神紓解等,及個別需要服務,如代辦相關文件等,。 第三節 高雄市老人居家服務現況 高雄市為第二大直轄市,屬於高度都市化的城市,其中居家服務推動,范麗娟,1996,就指出高雄市原老人在宅服務係由社會局自行招募看護員,針對60歲以上低收入、罹患慢性病、長期臥病、行動不便需長期照顧者,由看護員、志工協助處理家事、個人衛生、文書、慰問等服務。高雄市政府社會局自88年元月起將遠於74年即辦理多年「老人在宅服務」轉型為「老人居家服務」,目前所提供老人居家服務係委託四家民間單位,培訓居家服務員,並由服務員進入老人家中提供家務服務、日常生活照顧及身體服務等,服務過程中四家民間單位均由社工或護理人員進行督導,以瞭解服務品質。 高雄市老人居家服務之執行係依據政府與民間服務單位雙方所簽訂之契約書,其內容重點如下, 一、服務對象,設籍高雄市六十五歲以上因身心受損致日常生活功能需他人協助之居家老人。 二、服務項目, ,一,家務及日常生活照顧服務,換洗衣物之洗滌與修補、居家環境改善、家務與 19 文書服務、友善訪視、電話問安、餐飲服務、陪同或代購生活必須用品、陪同就 醫或聯絡醫療機關、法律諮詢,其他相關之居家服務。 ,二,身體照顧服務,協助沐浴、穿換衣服、進食、服藥、翻身、拍背、肢體關節 活動、上下床、陪同散步、運動、協助使用日常生活輔助器具、其他服務。 三、補助標準,高雄市政府社會局依據老人不同的經濟條件,給予不同的補助每小時一八:元。 ,一,高雄市列冊低收入戶每月最高全額補助六十小時居家服務。 ,二,高雄市列冊中低收入戶每月最高補助六十小時,其中七十,費用由政府負 擔,於三十,自行負擔。但自九十一年七月十五日後調整修正為以失能程度 分三階段補助, 輕度失能,每月最高八小時免費補助,第九至廿小時補助六十,,第廿 一小時至第六十小時補助五十,。 中重度失能,每月最高十六小時免費補助,第十七至卅六小時補助六十,, 第卅七小時至第六十小時補助五十,。 ,三,高雄市非中低收入戶,自九十一年七月十五日起以失能程度分二階段補助,本 研究訪談期間,尚未實施本項補助, 輕度失能,每月最高八小時免費補助,第九至廿小時補助五十,。 中重度失能,每月最高十六小時免費補助,第十七至卅六小時補助五十,。 20 四、辦理方式, 委託四家民間單位,分行政區提供居家服務,招募及培訓居家服務員,民間單位並設置社會工作或護理人員負責調派個案、輔導居家服務員及督導服務員之服務品質。對於中低收入公費個案,社會局先轉由民間評估單位評估老人功能喪失的程度、日常活動的能力、工具性日常生活能力及老人照顧資源,經整體評估後,建議社會局個案所需之時數及服務項目,並經社會局核定時數後,再交由委託單位提供服務及定期督導。而對於非中低收入自費個案係由委託單位自行開發,個案所需時數不需經社會局核定,收費標準自行訂定。 以目前高雄市居家服務自費收費標準,四家委託單位依成本計算自行辦理,收費狀況各自不同,以日計每小時收費約為120,130 元,有一家每次服務加收50 元管理費,大都以使用時數愈長,單價計算愈便宜。 第四節 服務品質定義 由於服務本身是一種無形的東西,服務品質並沒有廣為普遍人們所共用的定義,服 21 務本身也會因接受者與提供者不同的角度而有不同的看法,因此本研究將從「服務」及「品質」相關概念界定清楚後,再討論服務品質的概念與意義。而對於居家服務而言,「服務品質」又是什麼,了解居家服務品質的特性,才能對居家服務品質的衡量與評估系統作有效的管理。 一、服務的特性 翁崇雄,1998,將服務定義為「有代價地為他人提供一對方所需求的行為」,Kotler,1999,將服務特性歸納有四種,無形性、不可分割性、異質性和易消逝性。,引自,江雅筑、2001, ,一,無形性,intangibility, 無形性是指服務所提供的是無形的產品,所以購買前,是無法看到、摸到、 聽到、品嚐或聞到。由於具備此項特性,使得服務不像實體產品一樣,可展 示給大家看並且明確的衡量其產品品質。因為消費者無法在購買前先行試 用,所以對消費者來說,服務的購買是一項高知覺風險的消費行為,因此消 費者經常藉由其他象徵來判斷品質的優劣,這些象徵包括口碑、聲譽、溝通 等等。 ,二,不可分割性,inseparability, 不可分割性是指服務的生產與消費是同時發生的。一般實體產品的生產和 22 消費通常不是同時產生的,其需要經過製造、銷售,最後才被消費。因為服 務具有不可分割性,使得提供服務的人員和顧客之間的互動關係就變得密切 且重要。 ,三,異質性,heterogeneity, 異質性是指服務具有高度的變動性,常會因為服務提供者、服務的時間或服 務地點的不同而發生變化。因此維持服務水準的穩定性是一件不容易的事。 ,四,易消逝性,perishability, 服務無法像實體產品一樣,可將產品儲存起來供某一個特定時點銷售或使用, 因此服務業無法像製造業一樣能夠做最後的品質管理,也無法事先生產服務以 等候消費者的購買。所以如何維持服務的生產力及品質,將是另一項重要的課 題。 除上述所提四項外,沈慶盈,2001,指出包括尚有非金錢成本高,且難以衡量,案主的需求程度不一,以致於服務過程無法標準化,案主與顧客不一致,亦即付錢者與接受服務對象不同,使得滿足顧客需求並不見得能滿足案主需求,常常需同時滿足多重目標,而非只是以營利為目標和需受到大眾的監督等特色。 高服務品質是所有服務業共同所追求的目標,老人長期照顧服務工作因服務對象是失能老人,對於服務情況提供服務之單位更是需要充分掌握其服務品質。老人長期照護服務性質與一般服務及急性醫療照護服務相比較,許瓊文,2001,指出老人長期照 23 護服務因較屬半專業的服務特性及經常需要照護的服務,而非偶發短期性照護,因此個人會較有誘因與服務提供者發展長期關係,以維持照護服務品質。也就是說,就長期照護而言,使用者因必須經常性使用服務,與服務人員之間接觸較為頻繁,彼此之間所建立的關係也較長期性,使用者較容易判斷服務品質及掌握服務的狀況,相對上,服務提供者亦容易評估服務狀況。以居家服務而言,使用者老人容易掌握服務狀況,但對於提供居家服務的單位,因是由居家服務員到老人家中提供照顧服務,不像機構式照顧採集中管理,服務提供者較易評估其狀況,因此要探討居家服務品質,也顯得較為不容易。 第五節 研究方法 國內居家服務已實施多年,但對於居家服務的品質之面向,較少有相關研究探討,本研究為深入探討居家服務品質,依據簡春安,1992,指出,質性研究的適用條件包括有,對於進入一個很不熟悉的社會系統,研究主題是鮮為人知的,而研究的重點又在於當事者的心靈世界、心路歷程與血汗辛酸,以及瞭解當事者對事、物、人的意義與目標。 因本項研究深入探討當老人對於自己身體失去自主自立能力,日常生活需依靠他人照顧之時,此時藉由居家服務的協助讓老人得以繼續生活於家中,但在老人接受服務的歷程中,其對於居家服務的想法,又產生何種經驗,老人受到身體老化及疾病的影響,在口語表達上較無法像一般人能有清晰的描述,需由深入訪談失能老人,及家人的幫助,對使用居家服務的想法,藉由使用者的描述,以老人的觀點,完整呈現其經驗、感受及期待,因此研究者在選用研究方法時,依據研究目的、研究問題選擇質性研究方法。 24 第三章 資料分析與研究發現 目的主要瞭解自費使用居家服務過程中老人與居家服務員互動的經驗與感研究 受,及對於居家服務價格之看法,因此在資料分析上,先介紹受訪者的背景資料,而後描述受訪者為何使用居家服務為起點,進而探討與服務員互動之經驗及感受,對服務內容的看法,之後再從其經驗及感受,分析對於居家服務的期待,建立服務品質的面向。 第一節 受訪者基本資料 接受訪談者,一共有四位,其中兩位女性75歲(代號為A)、女性77歲,代號為B,,另兩位男性70歲,代號為C,,男性80歲,代號為D,。 使用居 代性年居住狀 身體狀況 家服務服務內容 使用期間 號 別 齡 況 時數 25 家事,如買 高血壓、 與先生每月24 菜、托地、洗 A 女 75 青光眼、12 個月 同住 小時 衣服、陪伴就 行動緩慢 醫等 洗澡、洗衣 與子女每日24 B 女 77 全身癱瘓 服、餵食、服曾經連續使用一個月 同住 小時 藥、換尿布 關節炎、陪伴就醫、煮 與子女每月80 C 男 70 糖尿病、飯、洗澡、洗11 個月 同住 小時 骨質疏鬆 衣服 白內障、 與妻、 青光眼、每月36 煮飯、整理房 D 男 80 子女同目前中斷使用 心血管疾小時 裡 住 病 第二節 使用居家服務原因 當家中有失能老人,根據許多研究資料顯示,家庭已先評估是否有照顧人力,當沒 有足夠照顧人力時會考慮尋求外界支援,如請外勞、看護、居家服務等。其實無論使用 26 何種服務,都是起源自老人或家人的需求。從訪談過程中瞭解家庭會使用居家服務的原因,有下列因素, 一、獨居生理功能不佳需人協助時 案主A,因為我都不能自己去醫院,自己洗澡了啊，這些事都不能自己做。我去年四月開刀關節炎,需人照顧。 二、身體功能尚好,不願意勉強自己做 案主D,我們身體還算健康,有白內障、青光眼開刀,只是年紀大,作家事太累了,所以才請人。 三、家人無法照顧 案主C,因為我都不能自己去醫院,自己洗澡了啊，這些事都不能自己做。我去年四月開刀關節炎,需人照顧,開刀完人不舒服,… … .女兒都是做生意,很忙,小女兒晚上很晚才回來。請個人好幫忙照顧我也給女兒幫忙啊， 四、家人擔心老人孤單寂寞 27 D子,其實我們不是為了工作,才請服務員,而是想找個人陪爸爸。 五、主要照顧者需要助手 B丈夫,阿伊出院後,我無法扶伊起來,很不方便,請人幫我扶伊起來。 六、外勞返國期間缺人照顧 B子,之前是因為請外勞穩定,一次簽約三年,不會說走就走,一個月二萬多元,會請服務員,因為外勞契約到期,重新申請,這段時間只好請本國照顧。 對於獨居老人而言,因知道自己身體狀況不佳或因不想勉強自己作粗重的工作,且家中沒有協助人力,只好尋求正式體系居家服務的協助,除此之外,老人中有些雖非獨居,但白天獨處,有些老人雖然認為沒有必要請人幫忙,自己慢慢做就可以了,但家人擔心,老人只好聽從家人的意思。無論是老人或家人的需求,居家服務確實協助家庭解決老人照顧問題,獨居老人平時可以有居家服務員的協助,將服務員作為家人替代人力。 第三節 老人與居家服務員互動的經驗與感受 對失能老人家庭而言,當老人需要被照顧時,吳味鄉,1993,指出,老人照顧分 28 為三大類,一為自我照顧部分,二為非正式照顧部分,如配偶、成年子女、鄰友,三為正式照顧,強調由政府或機構所提供的照顧工作。居家服務的介入,即是正式支持系統所提供的協助,而其中非常重要的角色為居家服務員,雖然並非為有血緣關係的家人,一旦進入家庭後,老人與服務員互動亦將日漸隨著緊密,有時甚至比家人相處時間還多。至於案主對服務品質的認知,因接受照護者往往較難評估照護品質的好壞,因此案主或家人大多會視與服務人員的互動關係加以評估服務品質的好壞(謝美娥,1993,沈慶盈, 2001)。由此可見,老人與居家服務員的互動關係對於服務品質的影響是相當重要的關鍵。居服員與老人互動互賴依存關係是屬於一種動態的,並非靜止不變,經常會受到彼此個性、老人身體狀況變化、服務的情形等因素而產生變動。當居家服務員介入照顧,Levine,1999,認為,他們和老人及家庭三者的關係可能會使家庭定義的界限和家庭 應做些什麼的期待受到考驗,然而雖然每種情況都會有,但對家庭照顧者和老人最好的方式,應該要和居家服務員發展非正式和合作關係,甚至是情感性的,但非侵入老人和家庭隱私的範疇〈引自劉素芬,2001〉。因此居家服務員與老人的關係是相當微妙,且不容易拿捏。從訪談的個案中,案主與服務員互動情況有正面及負面的感受。 一、居家服務受肯定的互動情況 ,一,既定服務內容之外,能關注老人情感需求 29 自費個案可選擇所需居家服務時數,並不受政府補助短時數的限制,但因受到價格影響,儘可能使用短時數。因此短短的服務時數,居家服務員在案家的服務時間相當有限,通常只能來去匆匆。但因為有些服務員願意花比服務時間更長時間陪伴老人,甚至陪伴老人走過喪偶期間的傷痛,讓老人及家人與服務員之間有著深入的互動關係,以致當原來服務員無法再服務時,老人都不願意更換別人,產生極度依賴。 其實可以呼應此的為周真真,2000,所指出政府在提供居家服務定位是屬於短時數的補充性或喘息性服務性質。除短暫服務外,對於老人而言,在剛開始與居家服務員互動,從彼此都很陌生,到最後老人不願意接受新的服務員,可見老人與服務員之間已有情感。賴建仲,1998,就指出,其實案主接受服務初期,雖不免拒絕或遲疑,後來逐漸產生安全感,終而形成生活不可少的保障或期待。 老人對於居家服務員產生信賴,絕非只有老人單方面的付出,相信服務員也相對付出許多關懷。王增勇,1999,提到居家服務機構所建立的理想服務員形象是「專業的、熱忱的、有愛心的」,而許多服務員本身也認為從事居家服務工作是「行善積德」。楊培珊,2001,就指出其實服務員在與案主所簽訂契約規範之外,服務員還額外付出許多「情緒的心力」,因此服務員與案主的關係由單純的工作關係進展到「人性關懷」的關係。案主與服務員的正面互動關係,讓案主在生活上有了另一個依靠,而服務員除工作外也發揮了愛心。 30 ,二,服務員願接受指導,而且遵守規範 居家服務員進入不同家庭協助,而每個案主或家庭都有著不同的規定,服務員必須藉由互動中觀察瞭解後加以遵守。 居家服務項目雖包含家事服務、個人照護、社會性照護,但服務項目並非一層不變。Kane , Kane,1987,認為照顧工作是屬於勞力密集且相當程度的非特定性,對於失能老人所提供的服務,除了包含各式各樣的項目外,還必須隨時配合老人的需要加以因應,引自周真真,2001,。因此服務員是否能配合老人的需要及接受老人的指導提供服務,亦是老人所關注的層面。 ,三,服務員願意服務,使用者心懷感激 二、居家服務負面感受的互動情況 ,一,服務員流動率高 任何組織都會面臨工作人員的流動,但對於居家服務單位而言,因居家服務工作薪資不高、工作辛苦、一天工作環境不固定的,且是在老人家中,遇到問題僅能一人尋求 31 解決等特性,造成服務人員較常有異動的情形,使用者必須面對服務員更換。服務員的流動大都受到工作關係的影響,萬育維、羅詠娜,1993,所作「台北市居家照顧服務人力資源之探究」指出,服務員的工作因常被視為傭人性質工作、工作辛苦、地位薪資低、不易吸引人投入,造成服務員流動率高。王增勇,1999,更指出在政府補助不足及民間機構財力有限之下,服務員福利待遇偏低,流失率高。在訪談個案中,都有更換服務員的經驗,並非受訪者主動要求更換,而是隔日服務員就不來了,致案主須時時重新適應新的服務員。 ,二,服務員要趕場很忙碌,會遲到早退 黃惠芬,2002,曾針對全國長期照護機構及居家服務機構名冊中,分層隨機抽樣,其中居家服務機構12 所,得知居家服務員人口學基本資料,平均年齡41.457歲,九成服務員以女性為主,在專業資歷方面,服務年資以1-5 年為最多,佔90,,排班型態以居家服務單位分派個案為原則,每天時數最少以2 小時,最多10 小時者,佔60,, 每日照顧最高人數方面,分布於2-4 人,平均照顧人數為3人,以4 人為最多佔70.7,。由以上調查資料得以瞭解,有七成居家服務員一天須照顧4 位個案,如以一天工作8 小時為前提,服務時間加上交通時間,勢必會影響個案應接受的服務時間,造成服務員必須趕場,甚至會有遲到早退的情形發生。受訪老人也反應了服務員要趕場的情況。 32 ,三,服務員不遵守工作倫理 服務員與老人彼此關係的好壞,是影響居家服務是否能繼續進行的重要關鍵。鐘文君,1999,指出照顧者與老人的關係要維持或結束,其考量的重點在於關係的結果是否讓人滿意。老人與服務員間互動的關係,因基於真誠、真實的平等基礎上。當二者關係呈現虛假、欺滿時,而家庭有其他可選擇關係,且會較先前關係好時,便增加家庭結束現有關係的可能性。受訪老人覺得與居家服務員彼此關係呈現虛情假意時,讓老人起了反感,因此老人選擇更換居家服務員,結束關係。 ,四,服務員素質不一 每位居家服務員在擔任居家服務工作前,都必須取得居家服務員職前訓練證明書,雖然訓練課程是經由內政部規定的,各地方政府據以實施。但因服務員之前具有的經歷背景就有所不差異,因此擔任居家服務員後所表現出來的能力或技巧亦會有所不同。 居家服務員一人在案家工作,需時時面對案主的生、心理上的變化,工作技巧是否足夠因應,是消費者所在意的。萬育維、羅詠娜,1993,就指出居家服務員本身往往缺乏足 夠且有系統的專業訓練,使得工作技巧無法提昇。實務經驗得知老人生理變化是難以掌握,經常因為一次跌倒或併發症,老人身體或行動能力就每況愈下,而需要更多照護技 33 巧。因此居家服務員訓練是否足以因應老人身體變化,立即提供適切的照顧服務呢,吳玉琴,2001,將居家服務人員訓練課程與日本對照後,發現國內依內政部所制定「加強推展居家服務實施方案暨教育訓練課程」內容,居家服務員的訓練課程,三階段,職前、進階、成長,課程總計一0 六小時,而日本三級的課程總計四一0 小時,訓練時數是國內課程將近四倍,顯示出日本課程內容較為細緻化。因此以國內訓練課程,容易造成服務員經常面臨老人的照顧變化時,而專業知識或技巧較有不足的情況,使用者只要經過比較出就可分出服務員素質的好壞。但這對於服務使用者來說,因為居家服務是無形的,無法事先衡量,所以是具有風險。 ,五,服務員代班管理層面有問題 老人若一人獨居,行動不便,以輪椅代步,居家服務員在其日常生活上扮演非常重要的角色,當服務員連續三天不能來服務,將嚴重影響其的生活品質。居家服務單位為督導居家服務員,通常設有社工或護理人員負責調派居家服務員及進行服務過程督導,但督導人員無法隨時能看到服務員的服務情形,致對於服務品質的掌控完全只能依靠服務員及案家主動告知,如老人不願反應或無力監督,再加上服務單位如果沒有主動抽查了解,服務情形就只能操控於服務員,造成管理層面的死角。 從老人與居家服務員正面及負面的互動關係中得知,當雙方有良好正面的互動情 34 形,服務員得到老人或家人的信賴,服務員願意接受老人的指導等,都有助於服務的持續性,進而肯定居家服務及提昇服務品質。然而,這次的訪談中發現有部分老人為了維繫與居家服務員的關係,對於服務員不敢多作要求,對自己的權益較不積極爭取,如服務員遲到、請假未有代理人來服務等等,任由服務關係一直發展下去,其實居家服務員的服務內容與案主的生活息息相關,一旦居家服務員個人不能自我要求及重視工作倫理,如準時、請假有代班、未逾矩服務關係時,再加上服務單位又未能主動掌握服務情況,將使得居家服務的功能大打折扣。 第四章 結論 第一節 結論 在工商業忙碌的社會中,由非親人,如看護、外勞等,照護老人的方式非常普遍, 35 研究期間從新聞報導中得知國內外都有發生看護或外勞疑似虐待老人致死或重傷的事件,而且都是由家人裝設監視錄影器後才爆發,可見照護品質常因老人無法表達或不敢表達,且因只有服務人員在場,家人又未能親眼目睹,導致品質的監控確實不容易。國內為因應失能老人及身心障礙者的照顧需求,及創造國人就業市場,正迅速擴展推動居家服務,期望藉由個別式的居家服務讓老人能持續在家得到照顧,因此對於居家服務品質的確保,絕對是不容忽視的,因為有高品質的居家服務,才能使老人有高品質的生活。 本次研究主要是從使用者與居家服務員互動經驗與感受，使用者對於價格的看法、居家服務品質的面向三方面,發現下列現象。 一，使用者與居家服務員互動關係上的正面感受 建立關係往往是服務員進入個案家首先遇到的問題,如何讓陌生的彼此,藉由互動而熟悉瞭解,關係建立的過程就會受到許多因素的影響,如老人或服務員的個性、身體狀況、家人介入等。訪談中發現個案對於居家服務員的肯定來自三方面, ,一,既定服務內容外,能關注老人情感需求 居家服務工作包含有關懷及照料。服務員願意額外付出許多時間服務關懷案主,陪伴老人聊天,讓老人及家人對於服務員有安全感,產生信賴,變成生活上不可缺少的人。服務員雖非家人,但在服務員的陪伴下,關係建立後,已不再是陌生的二個人,不論是 36 服務員或老人彼此之間都會有情感的交流,老人受到年齡、身體、行動狀況的影響生活圈逐漸縮小,而子女又忙於工作或沒有子女,此時,服務員願意付出更多時間陪伴、傾聽,對於老人社會支持網絡是一大力量。 ,二,服務員願意接受指導,而且遵守規範 居家服務工作項目包含有三大部分,家事服務、個人身體照顧、社會性照護。有些項目屬於較勞力密集,也有部分項目與老人身體照顧密切有著相關,亦有部分是較不需勞力,是需要花心思的。可見居家服務是與人高密度接觸的工作,雖居家服務機構與個案之間訂有服務契約,已事先規範應作事項,但因老人的需求會改變,服務員與個案經常互動,必須隨時配合老人的需求,在允許的服務範圍下,調整工作項目,也因此對於服務員願接受指導配合,讓老人認為有助於彼此互動關係。 ,三,使用者心懷感激 老人於服務員互動關係上,即使個案是付費請居家服務員到家中協助,但並沒有因此就認為可對服務員要求作任何事,反倒是認為服務員願意來幫忙協助,非常感謝, 當互動的關係中,老人存著感激的心,因此在關係上亦呈現較為正向的肯定。 二、使用者與居家服務員互動關係上的負面感受 37 ,一,服務員流動率高 ,二,服務員要趕場很忙碌,會遲到早退 多數案主使用居家服務,每日服務時數屬於短期性質,如每日二至四小時,少數個案使用每日十二小時或廿四小時。因此對於居家服務員而言,會以兼職方式來服務不同的個案,當服務員一天兼職超過3 個,以一天工作8小時,服務時間再加上交通時間,勢必會影響應該服務的時間。在每次服務時間服務員偶有遲到或早退,是可理解及被接受的,但如長期下來居家服務員經常未依服務時間準時提供服務,忽視要求準時服務是個案應有權利,而案主又基於關係或其他考量不願反應,將使得居家服務連最基本的品質都無法達成。 ,三,服務員未符合工作倫理 服務員與老人逐漸建立關係後,當服務員未遵守工作倫理,而與案主之間產生借貸關係或其他請託關係時,造成案主覺得自己有被利用的感受時,一旦二者關係呈現虛 假,引起案主負面的感受。居家服務員應嚴格遵守工作與私人的界線,不要將私人關係與工作混為一談,或許服務員可能認為請個案幫個忙沒有關係,其實老人內心是相當 在意的。 ,四,服務員素質不一 38 服務員背景大都不相同,有的服務員曾在醫院或養護中心作過看護員,有的服務員是在家曾照顧臥床的長輩,也有服務員從未做過類似工作等,目前政府所規範居家服 務員的訓練含職前、進階、成長三階段只有106 小時,如居家服務單位未再加強在職訓練,確實易產生當老人身體照顧有變化時,部分服務員因為專業知識或技巧不足,而造成處理失當。 ,五,服務員代班管理層面有問題 服務員請假未有人代班提供服務,導致案主面臨無人服務,影響其生活。對於服務員的請假,督導人員是事先知情,但臨時無法派員代班,抑或是不知道服務員有請假 的狀況,不論是哪種因素,都突顯服務員管理層面是屬於被動的。 老人與居家服務員正面的互動關係,絕對有助於服務的持續及服務品質,而負面的互動關係,除影響案主的生活品質,也必然對居家服務品質產生一定殺傷力。 服務員所提供的服務內容,會依案主的身體狀況或家人的需求而有不同,服務內容包括有家務整理、個人身體照護、協助陪伴等,案主對服務內容的要求從作很多事,亦有認為沒什麼好作的,只要會與老人溝通,亦有案主不知道可以要求作什麼。對於這樣二極化的反應,顯示出使用者所主觀認知居家服務內容,是有很大的差異性。在進一步分析發現,當使用者會主動維護自己的權益時,對於服務內容狀況都能滿足,案主使用 39 居家服務意願較高,當使用者不知道居家服務可以作什麼,而對於所提供的服務又感受不到具體的功能,一旦有其他選擇時,將選擇中斷居家服務。 三、使用者對於居家服務價格的看法,以服務內容及與其他人力相比較居家服務價格與品質有相關連,其分為二大方面,包括服務內容及服務員定位。 ,一,將服務員視為工作人員,則提供的服務內容會影響價格合理與否 1、服務內容多,價格合理 當居家服務工作內容較偏重於勞力工作時,使用者明顯感受服務員的辛勞,認為價 格合理。 2、服務內容少,價格貴 當居家服務工作內容為較輕鬆、不花費體力的,使用者的感受就不一樣了,認為居 家服務價格太貴了。 ,二,若將服務員視為助人者,則服務員為家計出來工作老人會認為服務員願意幫助他們,相當感激,同時認為服務員是為家庭經濟生活出來工作,在可以支付的範圍內,使用者對於價格較無意見,這也讓老人發揮幫助服務員的善心。 40 ,三,以市場其他的服務提供者如外勞,作為價格高低的評比標準。當居家服務工作內容需包含密集性高的個人性照護時,已不是短時間可以提供服務,使用者會傾向將服務員與外勞人力相比較,因外勞價格便宜,使用者選擇使用外勞人力。 四、居家服務品質面向 以服務對象優先,並重視服務對象的需求,且運用服務對象的回饋,持續改善服務品質,一向都是社會工作專業所強調的,因此對於服務對象所期待的居家服務,亦是政府政策規劃或執行的民間單位都應有瞭解。研究訪談中發現,提供居家服務的主要人力居家服務員影響著案主的期待,大都將焦點放在服務員行為、態度上。 ,一,以服務員的服務行為為主要品質指標 對老人而言,服務員是最常接觸的人,對於服務員的服務行為是否真誠及確實,是 老人是非常注意的。研究者訪談時發現因居家服務工作特性使服務機構對服務員要 完全掌握相當困難,也造成部分服務員擅自將服務項目縮水、服務時間不足、服務 草率或有手腳不乾淨等情形,因此服務員能否將服務項目主動的作好,且行為是否 端正,都是老人非常重視的。 ,二,服務員的行為要合乎分際 老人認為仍應保持分際,不踰矩。不能因為私人關係好,而忽略工作關係。服 41 務員一旦進入老人家庭,家庭內的隱私和全貌都會一一逐漸呈現在服務員面前, 因此服務員更必須小心地與老人和家庭成員建立互信的關係,及瞭解何項行為是 被允許接受的行為。 ,三,服務員工作要有職業倫理 失能老人因行動不便,需依賴服務員,對於自我權益有可能因對居家服務訊息 並不完全清楚或需依賴服務員而不敢多作要求,只好忍耐任由服務員的安排,訪 談中老人內心深切期待居家服務員能主動幫忙設想,而不認為其實自己可以主動 維護權益,因老人與服務員關係一旦有變化,甚至緊張時,對於資源較少的弱勢 失能老人,其實內心會顯得害怕、不安。 ,四,固定的服務員 居家服務員因待遇結構問題、福利、工作環境經常變化等問題或因照顧負荷沈 重、案主功能的不穩定性、居家服務工作範圍模糊等因素影響,使得居家服務工 作較無法吸引人力長久投入。居家服務員經常性地更換將造成服務品質的變化, 對老人、服務員及督導人員亦都產生相對的影響。 ,五,假日能提供服務 居家服務時段除星期一至星期五外,亦期望能因應個別化的需求,於假日提供服 42 務。尤其對於獨居失能老人,因平時沒有子女的協助,一旦遇到例假日或國定假日, 日常生活及個人身體清潔就產生困難。 本研究所初步建構居家服務品質面向共有十一項,與本項研究前經文獻整理後所認為居家服務品質面向應包含下列的十項,其中有可靠性、反應性、關懷性、舒適性、安心性、溝通性相同,而關係性、穩定性、配合性、確實性。本研究與周真真,2000,所作台北市居家照顧服務案主權益指標中屬於品質部分互相對照,周真真所研究建議的服務品質指標,來自服務單位、政府部門及案主,包括建立專業評估制度及指標、延長居家服務的時間、降低家人壓力、改善案主生活品質、良好服務關係、維持人際互動、充分的服務時間、固定服務人員等十九項,與本研究相同品質指標有溝通能力、安全、舒適性、關係性、反應性、固定性等六項,至於其他五項並不相同,因此本研究以使用者觀點所建立服務品質指標,其中能力性、準時性、配合性是本研究發現。 43 一、 附錄 接受居家服務老人之訪談大綱。 一、案主A,性別女,年齡75歲,患高血壓、青光眼、行動緩慢,使用居家服務時數每月24小時,接受訪談時使用期間12個月。 ,一,請問您為何使用居家服務呢, A,我先生身體不好,一半住老人公寓,一半住家裡頭。我年紀大75歲了,又發生車禍,照顧自己都有困難,不可能還去煮飯給他吃,打掃家裡。 ,二,請問您和服務員的互動情況如何呢, A,很好很好,她都很好,做事很勤快。 A孫,以前曾換過二個服務員,幫阿嬤洗完澡後就不做事了,後來才換掉,換這一個很有責任感,不只服務二小時,很晚才走,會與阿嬤聊天,幫阿嬤按摩、摺衣服、拖地板、整理床,不會像搵逗油一下就走了。阿嬤很喜歡她,都不換別人。 44 ,三,請問您都要求服務員做什麼工作呢,並請受訪者舉例。 A,她一個禮拜拖一次地、洗衣服,還幫我買菜,帶我去看醫生,還有掛號有時候她也會幫忙。 ,四,請問您滿意服務員的服務嗎?並請受訪者解釋。 A,這一個很滿意阿,做事勤快跟我也聊的來懂我們老家的想法,不像是來幫忙的,做一做就走了。 二、 案主B,性別女,年齡77歲,全身癱瘓,每日使用24小時,曾連續使 用居家服務一個月。 ,一,請問您為何使用居家服務呢, B丈夫,阿伊出院後,我無法扶伊起來,很不方便,請人幫我扶伊起來。 B子,之前是因為請外勞穩定,一次簽約三年,不會說走就走,一個月二萬多元,會請服務員,因為外勞契約到期,重新申請,這段時間只好請本國照顧。請本國好處是言語通,可是太貴了,沒有保障,一個月後外勞來了,就沒有請服務員。 ,二,請問您和服務員的互動情況如何呢, B,那個做事又慢,要幫我炒飯,台灣人不會炒米粉,炒好米粉吃完剩下的,她又要帶回去,… .,就讓她帶回去,中午提供房間讓她休息。剛 45 開始小拿,愈拿愈多,拿家裡東西,愈拿愈大,後來辭退。我說吃飯要喝湯,底下要放一個盤子,可放骨頭、殘渣。她說,我們家沒有這個規矩,我們家喝湯是喝白開水。脾氣又壞,人是很好,但沒受過家教。 ,三,請問您都要求服務員做什麼工作呢,並請受訪者舉例。 B子,其實就是幫媽媽洗澡、煮飯給她吃、做一些媽媽自己不能做的事。像是洗衣服、吃藥、換尿布,偶爾也會叫她幫媽媽按摩。 ,四,請問您滿意服務員的服務嗎?並請受訪者解釋。 B,不好啦,沒有現在這個(外籍看護)做的多,又要給她比較多錢,不划算,錢好像丟在水裡都看不見。 三、 案主C,性別男,年齡70歲,患關節炎、糖尿病、骨質疏鬆,每月使 用80小時,接受訪談時使用11個月。 ,一,請問您為何使用居家服務呢, C,因為我都不能自己去醫院,自己洗澡了啊，這些事都不能自己做。我去年四月開刀關節炎,需人照顧,開刀完人不舒服,… … .女兒都是做生意,很忙,小女兒晚上很晚才回來。請個人好幫忙照顧我也給女兒幫忙啊， 46 ,二,請問您和服務員的互動情況如何呢, C,人家抽時間來給我們幫忙,我們是一顆感謝的心,人家是 為了家庭出來工作,不是來當傭人使喚。 C女兒,服務員換過三個,第一個服務十天,說家裡有事不做了,換了一個只做四、五天,說是代班的,之後又換一個。服務員不穩定,作幾天就不做了,又要換一個,我們得重新訓練,我消費者還得付錢呢， ,三,請問您都要求服務員做什麼工作呢,並請受訪者舉例。 C,有時候女兒不能帶我去看病,她會陪我去,會幫我洗澡煮飯給我吃,煮的到是還過的去。 ,四,請問您滿意服務員的服務嗎?並請受訪者解釋。 C,喔,是說不要一直換,女兒叫她做的她都會做,來幫忙這樣就可以了。 四、 案主D,性別男,年齡80歲,患白內障、青光眼、心血管疾病,每月 使用36個小時,訪問時中斷使用。 ,一,請問您為何使用居家服務呢, D,我們身體還算健康,有白內障、青光眼開刀,只是年紀大,作家事太累了,所以才請人,兒子都在國外或北部,很忙。不願意勉強自己去 47 做,煮飯自己煮,自己70、80年的口味,自己最清楚,別人煮的怎麼會瞭解,連有時與老太太都會不同意見,更何況別人,我現在還可以去菜市場買菜。 D子,其實我們不是為了工作,才請服務員,而是想找個人陪爸爸。 ,二,請問您和服務員的互動情況如何呢, D,湊合湊合用,煮飯我自己會慢慢煮,服務員沒空,忙,她還要忙其他的人,另外二個人要忙買便當買飯啦,買晚了會生氣。每天不到二點鐘,我就叫她走了,免得人家生氣。 ,三,請問您都要求服務員做什麼工作呢,並請受訪者舉例。 D,自己可以做就做啦,她有時候會幫我打掃房間,煮飯吃兩次就不要她做了,後來都自己做比較習慣, ,四,請問您滿意服務員的服務嗎?並請受訪者解釋。 D子,爸爸不要她來幫忙,因為覺得自己可以做就做了,不用花錢再多請人來幫忙,我們覺得做的都還不錯,但爸爸覺得她做不好所以就乾脆算了。 48 參考文獻 官方資料 內政部統計處,,1997,,。 中華民國八十五年老人狀況調查報告 內政部統計處,,1997,,。 老人生活與福利供需現況 立法院,,1998,,加強推展居家照顧服務實施方案。 立法院,,1998,,老人長期照護機構設立標準及許可辦法。 立法院,,1998,,老人福利機構設立標準。 立法院,,2000,,老人福利法。 內政部,,2004,。主要國家65歲以上人口佔總人口比例。 勞委會就業安定基金委員會,,2002,。照顧服務產業發展方案。 中文期刊及中文書籍 謝美娥 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