[doc格式] 右下腹肿块232例诊治分析

[doc格式] 右下腹肿块232例诊治分析 右下腹肿块232例诊治分析 临床医药实践杂志2008年11月第17卷第11期 文章编号:1671—8631(2008)11—0899—03 右下腹肿块232例诊治分析 张继新 (山西焦煤集团职工总医院,山西太原030053) ? 899? 摘要目的:探讨右下腹肿块的诊断和治疗.方法:回顾性1988年一2O.08年收治的232例患者的临床 资料.结果:232例右下腹肿块患者中,诊断阑尾炎性包块176例,阑尾,盲肠,升结肠肿瘤23例,克隆氏病4例,肠套 叠4例,卵巢囊肿(右)4例,腹壁脓肿3例,肠结核3例,腹壁切口疝3例,手术后肠粘连2例,腹膜后肿瘤(畸胎瘤,何 杰金氏病)2例,胆囊炎,胆囊结石2例,肠内粪石嵌顿2例,髂窝脓肿2例,腹壁疝嵌顿1例,腹股沟无张疝修补术后 植入物移位1例,其中210例行手术治疗,余均行保守治疗.结论:右下腹肿块以阑尾炎性包块为最多见,盲肠,升结肠 癌为中,老年人,肠套叠几乎全为婴幼儿,肠结核多为青年.其中9O.5的病例需要并且能够手术治疗. 关键词右下腹肿块;诊断;治疗 中图分类号:R656文献标识码:B 回顾性总结1988年--2008年收治好232例右下腹肿块 患者,以探讨其诊断及治疗方法,如下. 1临床资料 本组232例,男156例,女76例.年龄6个月”-’82岁. 176例阑尾炎性包块病程为1,12d,其中151例为3,12d, 病程在1,2d的患者均为63岁以上的老年人,且均为阑尾 周围脓肿;有典型转移性右下腹痛病史者136例,发热123 例,无发热33例,其中有27例为6O岁以上的老年人;白细 胞升高者131例,白媚胞正常的25例中有19例为6O岁以 治疗14例,病程均为5d以上.23例阑尾,盲肠,升结肠肿瘤 患者的年龄均在42岁以上;有大便习惯改变者6例;有消瘦 病史者15例;伴有右下腹痛者9例,其中有3例合并有阑尾 炎;17例血红蛋白降低(5--9g);15例查CEA者有9例为 阳性,大便潜血阳性者11例.手术的18例中有3例未能切 除肿物,其余5例于术前已确诊为晚期癌症而行内科治疗.4 例肠套叠均为婴幼儿,且病程在2h后肛诊时指套上有血迹 便,均为果酱样便,3例在x线透视下给予空气灌肠复位,1 例手术复位.合并肠不全梗阻或梗阻者12例,盲肠癌合并阑 上的老年人;手术治疗的142例中5d以上病程者6例;保守尾炎者3例(见1). 表1患者临床资料 2讨论 右下腹包块为外科临床常见疾病之一,由于有许多相似 的症状及体征,早期难以明确诊断,漏诊误诊时有发生,在腹 部肿块中,据统计右下腹肿块占8O左右.右下腹肿块发现 ?900?ProceedingofClinicalMedicineJ,Nov.2008,Vol17No.11 后通过进一步检查,一般多可以明确诊断,但也有少数病例 诊断较为困难,而且较易误诊. 2.1重视全面检查,综合分析 诊断右下腹包块病例,存在以下难点:所谓的结肠癌一 阑尾炎证侯,即部分结肠癌患者以阑尾炎形式表现_1],而慢 性阑尾炎机化或网膜粘连形成包块,壁厚的慢性脓肿,扪诊 亦极似肿瘤;肠结核,克隆病,恶性肿瘤等都可以存在贫血, 消瘦,大便隐血,低热;纤维结肠镜对于黏膜下浸润癌或回盲 部炎性病变诊断较困难,炎症波及黏膜在X线上也可以有充 盈缺损;早期浸润性癌变在镜下不易和肠结核溃疡性结肠炎 相鉴别,本组患者中B超,CT,肠镜,钡剂灌肠有时在同一个 患者检查时出现不同的结果,对于恶性肿瘤患者,本组查 CEA者15例,其中阳性9例,查大便隐血的23例中阑尾,盲 肠,升结肠肿瘤有l9例,其中11例为阳性,均缺少特异性, 所以详细的病史提供,如病程长短,有无结核史,大便习惯的 改变等,全面的体检以及相关的辅助检查如血沉,癌胚抗原, CA199,OT试验,大便隐血检查均是必要的,可以在诊断上 互补,不能相信单一检查的阴性结果,建议采用联合检查,提 高诊断阳性率,同时要充分考虑到右下腹包块的少见疾病. 完善的辅助检查结合临床的分析可以提高右下腹包块的诊 断率. 2.2重视排除恶性肿瘤 232例中阑尾炎性包块176例,占75.8,其次为阑尾, 盲肠,升结肠肿瘤23例,占9.9,4例肠套叠均为婴幼儿, 3例肠结核为青年.回盲部恶性肿瘤出现明显右下腹包块占 42.在临床中不少回盲部恶性肿瘤的患者出现右下腹包块 并有右下腹痛,甚至出现典型的转移性右下腹痛.回盲部恶 性肿瘤有类似急性阑尾炎的表现,易误诊为阑尾炎性包块, 其原因考虑为:可以并存阑尾炎,位于阑尾基部的回盲部肿 瘤阻塞阑尾腔,使阑尾局部压迫缺血,淋巴回流受阻或肿瘤 组织坏死感染波及阑尾;肿瘤引起的肠功能紊乱;肿瘤生长, 使腹膜后神经组织受累;升结肠癌引起的完全性或不完全性 肠梗阻,由于回盲瓣的抗反流作用,形成回盲部囊性扩张,亦 表现为右下腹包块.一般情况下阑尾炎所致肿块表面都较光 滑,质地较软,呈条索状,不易活动,压痛明显.癌肿,结核的 肿块表面都不光滑,质地较硬,如果阑尾,盲肠,升结肠肿瘤 以阑尾炎性包块诊治,出现局部坏死穿孔时才手术治疗将提 高手术风险.有的病例经抗感染治疗后症状会缓解,在诊断上 造成一些假象,延误治疗,引起恶果.本组中恶性肿瘤24例, 占10~//oo,所以对右下腹包块的患者,首先必须排除恶性肿瘤. 2.3重视形成脓肿的病因 阑尾炎及其脓肿是外科常见病,因此遇右下腹脓肿,往 往只考虑系阑尾炎所致,而忽略其他为数少见的病因,如阑 尾,盲肠,升结肠肿瘤引起的右下腹感染灶,髂窝脓肿,上消 化道穿孔及肠结核合并结核性腹膜炎所致的右下腹包裹性 积液. 2.4治疗 积极对症处理,完善检查.对诊断为阑尾脓肿的右下腹 包块,经抗炎后肿块缩小,仍应全面检查,密切观察,对中老 年人尤其要引起重视,必要时要查肿瘤标记物及纤维结肠 镜.对早期不能明确诊断的右下腹包块,早期手术探查是必 要的.术前要充分考虑到各种情况的可能性,尽量做肠道准 备以备右半结肠切除术,术中对有不能明确诊断的可疑包块 要行活组织检查,如活组织检查仍然不能确诊应果断行右半 结肠切除.对阑尾炎术后出现的右下腹包块也应慎重,有可 能是回盲部癌,这是术中探查不仔细所致,所以急性阑尾炎 手术者,术中如发现阑尾无明显炎症,应检查盲肠及末端回 肠,必要时要扩大切口探查升结肠等脏器,对阑尾周围脓肿 引流术,老年人阑尾手术或有右下腹包块伴消瘦,大便习惯 改变,血便,大便潜血阳性的患者不能采用麦氏切口,宜采用 右下腹探查切口,并需探查是否合并结肠癌【2].合并肠梗阻 的病例如果病情允许可先保守治疗3,5d,同时积极纠正一 般情况并进行鉴别诊断,如梗阻解除需做进一步辅助检查以 明确诊断,否则行手术探查.如明确肠结核的诊断,无论手术 与否均得进行正规抗结核治疗.对于腹壁疝及腹壁切口疝的 病例,如果有嵌顿时先行手法复位后择期行无张力疝修补 术;如合并肠绞窄则行手术治疗,视情况决定是否切除绞窄 的肠管,是否行一期无张力疝修补术.对于右下腹的胆囊炎, 胆囊结石患者明确诊断后可行择期切除胆囊;肠套叠的患儿 如无腹膜炎表现可在x线透视下给予空气灌肠复位,压力为 100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以内,如超过上述气压, 有发生肠穿孔可能,如不能复位则需手术治疗.克隆氏病术 前不易确诊,往往于术中探查及术后病理回报后得到诊断, 需进行长时间的免疫治疗以防复发.本组患者均经过回盲部 切除,右半结肠切除,均经病理检查证实.妇科右侧卵巢囊肿 相对容易诊断,但有的病例因囊肿与盲肠粘连且超声检查又 因多种原因不易鉴别,故就当阑尾周围炎处理了.何杰金氏 病原则上以化疗为主. 综上所述,右下腹肿块的病因较为复杂,其病种分布在 内,外,妇,儿,肿瘤等各科.因此,在进行诊断时,应仔细询问 病史,全面体格检查,并结合必要的化验,x线,B超,CT和 核磁共振等检查综合分析,方能求得正确的诊断,防止误诊 误治.明确诊断后,视病情采取相应的治疗措施,即可取得满 意的诊疗效果. 临床医药实践杂志2008年11月第17卷第1l期 参考文献: [1]邱辉忠.急性尾炎一结肠癌的一种临床证侯[J].实用 外科杂志,1989,9(7):357. ?901? [2]房献平.阑尾脓肿与盲肠癌的有关诊治问题[J].实用 外科杂志,1986,6(6):282. 收稿日期:2008,07—28 作者简介:张继新(1967一),男,山西省太原市人,学士学位,副主任医师,主要从事普外科临床工作. 文章编号:1671—8631(2008)11—0901—02 陈旧性旋后外旋型踝关节骨折的治疗 牛忠贤,郭昊宇,崔树科 (长治市人民医院,山西长治046000) 摘要目的:探讨旋后外旋型踝关节骨折因治疗不当使骨折畸形愈合,从而导致踝关节稳定性降低进而引发踝 关节创伤性关节炎后的治疗方法.方法:回顾分析2004年8月一2OO8年5月间18例单纯陈旧性旋后外旋型踝关节 骨折并畸形愈合后的临床资料.所有患者均采用手术治疗.打断腓骨骨折畸形愈合端,重新解剖复位后,行钛板内固 定,术后随访3,4O个月.结果:术后半年复查疼痛缓解率达9O,活动正常.结论:治疗旋后外旋型踝关节骨折应高 度重视腓骨下段骨折的解剖复位与固定. 关键词腓骨;骨折;踝关节;关节炎 中图分类号:R684文献标识码:B 2004年8月--2008年5月应用打断腓骨骨折畸形愈合 端,重新解剖复位,钛板内固定的方法治疗陈旧性骨折18 例,效果满意.进而探讨旋后外旋型踝关节骨折腓骨下段骨 折畸形愈合对踝关节稳定性的影响以及与创伤性关节炎的 关系. 1资料与方法 1.1一般资料 踝关节旋后外旋型陈旧性骨折伴腓骨下端畸形愈合患 者18例中,15例内外踝均有压痛,足背伸约10.,15.,屈曲 可,内外翻受限10.,20..X线显示腓骨下端畸形愈合,伴或 不伴短缩,踝穴明显增宽3,6mm.所有患者在行走时都自 觉疼痛. 1.2治疗方法 本组患者均采用手术治疗,首先打断腓骨骨折畸形愈合 端,将断端修剪后重新解剖复位,并行钛板内固定.术中可见 踝穴增宽,滑膜反应重.术后常规静脉输入头孢类抗生素3, 6d,并使用管型石膏固定6,8周.8周后行功能锻炼,分别 于术后第2天,1个月,3个月,6个月和12个月时拍x线片 复查.观察骨折愈合情况和内固定位置,同时对比手术前后 临床症状的改善情况并记录. 2结果 本组18例患者平均手术时间34rain,术后第2天拍x 线片示骨折复位满意,内固定位置合适,踝关节恢复正常的 解剖关系.平均住院17d.所有患者均获得随访,随访时间3 , 4O个月.术后3个月时复查,所有患者由X线片上可知获 得骨性愈合,螺钉无松动,退出和断裂,踝穴无增宽现象.术 后6个月时复查,所有患者由X线片上均获得完全骨性愈 合,疼痛缓解率达90,活动正常. 3讨论 踝关节由胫腓骨远端关节面和距骨关节面组成.其中包 括三条主要的韧带:下胫腓联合韧带,内侧三角韧带和外侧 韧带.下胫腓韧带既保持了踝穴紧固,又有一定的弹性,是维 持下胫腓联合稳定的重要结构]. 在生物静力模型的研究中,认为腓骨承受约1/6的体 重,且重力分布随踝关节的运动和位置变化而变化,随下肢 轴向重量变化而变化.腓骨通过杠杆作用改变外踝和胫距关 节的受力分布及比例.临床将腓骨近端切除后,腓骨外踝的 纵向和侧向移动均明显增加,腓骨近端切除对踝关节的 稳定有很大影响.旋后外旋型踝关节骨折腓骨下段畸形愈合 导致腓骨短缩旋转从而引起距骨外移和胫距关节面的改变, 踝穴增宽进一步导致踝关节的应力发生改变,踝关节不稳 定.因此腓骨的畸形愈合造成的踝穴解剖学形态改变及距骨 生物力学改变是导致踝关节不稳定的基础. 由于胫距关节面的接触减少,关节承受压力比较集中, 这必将导致踝创伤性关节炎的发生.同时当腓骨畸形愈合短 缩后,胫骨的绝对负荷量增加,据wolff定律:结构和功能相 互依赖理论,结构变化导致腓骨及踝关节的正常应力改变. 应力分布到胫骨外侧,原负重力线外移导致负重由股胫内侧