肾移植麻醉

第2节  肾移植术麻醉 对于终末期肾脏疾病的患者，以手术植入一个健康的肾脏来治疗肾功能衰竭的，称为肾脏移植。自1954年Murry首次运用肾移植的方法治疗终末期肾脏疾病患者以来，临床发展迅速，目前已成为存活率最高的一种器官移植，而且其手术方式及麻醉方法均已比较成熟。 一、肾移植的适应证和禁忌证 （一）移植的适应证     原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭，经一般治疗无明显效果(如血尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707-884μmol/L以上，肌酐清除率低于5-10ml/min)，而需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。 （二）移植的禁忌证 1. 全身散在性恶性淋巴肿瘤； 2. 顽固性心力衰竭； 3. 慢性呼吸衰竭； 4. 严重血管病变； 5. 进行性肝脏疾病； 6. 全身严重感染、活动性结核病灶； 7. 凝血功能紊乱； 8. 精神病。 此外，患有溃疡病者，移植前要治愈；陈旧性结核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎面抗原(HbsAg)阳性患者，虽不列为禁忌，但选择时要慎重。 二、供肾的保存 供肾的保存是手术成败的先决条件，目前临床上常用的肾脏灌洗保存液是改良的EURO-COLLINS溶液（其中含K+ 115mmol/L，Na+ 10mmol/L，Cl— 15mmol/L，HCO3— 10mmol/L，H2PO4 —15mmol/L，HPO42- 85mmol/L，MgSO4 1g/L，50%葡萄糖 5ml/L，渗透压为375mOsm，pH为7.25），研究认为使其肾脏体外存活48小时以上。至于具体的保存方法，国内常用的是一次性低温灌洗保存法：切下肾脏立即置于4℃液体中，在表面冷却的同时作动脉插管，注入同样温度的灌洗液，灌洗液的用量平均每个肾脏200-500ml，灌注压为13.3kPa（100mmHg）左右，灌注完毕放入盛有冷灌注液的灭菌塑料袋中，置入冰箱或冰桶中运输。近来国外多采用持续机械灌注保存法，据报道可显著延长供肾的保存时间。 三、麻醉前评估和准备 （一） 麻醉前评估 肾移植术受者绝大多数为慢性肾功能衰竭病人，特别是晚期尿毒症患者，病情复杂，内环境不稳定，存在严重贫血、高血压、低蛋白血症及水、电解质和酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、严重水肿等许多复杂情况，并可累及全身各个系统（见表57-1），给麻醉和手术带来了困难。为了麻醉及手术的安全，麻醉医师对病情应有足够的认识，对手术和麻醉中可能出现的问题要有充分的估计，从而制定防治措施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使患者处于最佳状态。 （二）麻醉前准备 1．充分透析：一般情况下，要求血液透析至少30次，腹膜透析3个月，使得患者术前的病情得到不同程度的改善，以利于实施麻醉和术中管理。肾移植术前一般需连续透析24-48小时，使血钾降至5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L，血清肌酐降到133μmol/L以下。     2．禁食：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者胃排空时间延长（300-700min），并且整个消化系统都存在问题，如，食管炎、胃炎、十二指肠炎以及肝炎、消化道出血等，因此慢性肾功能衰竭患者肾移植前禁食时间至少20小时以上。     3．纠正严重贫血：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者血红蛋白较低，术前可应用叶酸、多种维生素及促红细胞生成素改善贫血，必要时间断输新鲜血液，尽量使血红蛋白升至70g/L以上。     4．控制高血压和改善心功能：慢性肾功能衰竭并高血压患者术前2周应进行抗高血压基础治疗，严重高血压患者不宜停药。心功能不全失代偿患者手术危险大，术前应积极治疗，除减轻心脏前后负荷（如限制水盐摄入、利尿、血管扩张药）外，还应加强心肌收缩力，宜用洋地黄治疗。 5．麻醉前用药：抗胆碱能药物宜选用东莨菪碱，慎用阿托品；镇静药应选用安定或咪达唑仑，慎用巴比妥类药；镇痛药物可选用阿片类药物，但应避免对呼吸和循环的抑制。 表57-1      终末期肾脏疾病的病理生理变化 全身各系统 影  响 神经系统 周围神经病变   昏睡 → 昏迷 血液系统 贫血   红细胞寿命缩短   血小板功能障碍   氧合血红蛋白解离曲线的P50值改变 心血管系统 充血性心力衰竭（CHF）   心包炎   高血压   心律失常（电解质异常）   毛细血管脆性增加 呼吸系统 胸腔积液   肺水肿 运动系统 全身肌肉无力   肾性骨病   转移性钙化 消化系统 痛风，软骨钙质沉着病   恶心、呕吐   肠梗阻   胃、十二指肠或结肠溃疡 内分泌系统 胰腺炎   糖耐量异常 皮肤系统 瘙痒   大量色素沉着 免疫系统 细胞免疫功能下降                                 四、麻醉选择 （一）麻醉药物的选择 麻醉药物的选择原则：不经肾;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,排泄或少量经肾排泄；对肾没有直接毒性；体内代谢产物对肾无毒性作用；不减;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,少肾血流量和滤过率。;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉,     1．吸入麻醉药：体内无机氟可引起肾小管损害导致多尿性肾衰竭，尿浓缩能力下降及进展性氮质血症，血浆无机氟浓度在50μmol/L以内，对肾功能影响很小。可选用异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮，禁用肾毒性强的甲氧氟烷。 2．静脉麻醉药：首选异丙酚和芬太尼，也可用硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、苏芬太尼、氟哌利多等。但要注意血清蛋白结合率高的静脉麻醉药（如硫喷妥钠）静脉注射时应适当减量并缓慢注射。 3．肌肉松弛药：肌肉松驰药的血清蛋白结合率不高，因而蛋白结合率在肾衰竭患者中的改变不会明显影响肌松药作用，但影响肌松药的药代动力学，因此肌松药作用时间可能延长。首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵，慎用琥珀胆碱。禁用全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。 4．局麻药：可用利多卡因、罗哌卡因或布比卡因，均不宜加肾上腺素，以防导致恶性高血压意外。另外还要避免局麻药过量所致的毒性反应。 （二）麻醉方法的选择 1. 全身麻醉  国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能确保呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。但麻醉方式较复杂，对麻醉机、监测设施要求较高，生理干扰相对较大。 2. 椎管内麻醉  目前是国内肾移植术的主要麻醉方法，连续硬膜外麻醉肌肉松弛，麻醉用药品种较少，对机体生理干扰相对较小。特别适合慢性肾功能衰竭并心衰肾移植的患者。硬膜外麻醉术后肺部并发症较全身麻醉少，麻醉费用低廉。能提供较满意的术后镇痛，同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用。但不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为气管插管静吸复合麻醉。有凝血功能障碍或伴有严重贫血、低血容量或肾衰竭未经透析治疗的急症肾移植术患者均不宜选用椎管内麻醉。 五、麻醉实施   （一）全身麻醉 1．全麻诱导：采用快速静脉诱导，气管插管时要求：平均动脉压不低于13.3kPa（100mmHg），不高于基础血压20%；无呛咳、无躁动；脉搏血氧饱和度不低于95%；呼气末二氧化碳分压在正常范围内。为了减轻气管时的应激反应，除常规麻醉诱导用药外，可通过喉麻管注入1%地卡因1-2ml行气管表面麻醉。避免血压下降的方法有：纠正术前低血容量(诱导前输液等)，使中心静脉压维持在正常范围内；诱导药如硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、芬太尼等，给药速度不宜太快，用药剂量不宜过大。 2．全麻维持：包括麻醉的深度、肌肉松弛度、呼吸和循环指标的控制、与手术的配合等，必须有机的结合在一起考虑，并进行综合处理。目前，全麻维持一般多采用异氟烷(吸入浓度为0.5%-2%)、笑气、芬太尼等。肌松药采用阿曲库铵或维库溴铵。血压的维持与术中、髂内外动脉的分离、髂总血管的阻断、移植肾与受体血管的吻合和开放有关。一般阻断髂总动脉血管后外周循环阻力增加，心脏后负荷加重，心肌耗氧增加；另外，如阻断髂总静脉可减少静脉回流，反射性引起交感神经兴奋而引起心率加快、血压升高。因此，肾血管的阻断前宜适当加深麻醉以抵消因髂总血管的阻断引起的病理生理改变；另一方面，植入肾血管开放后外周循环阻力骤然减小，血压下降。还应密切注意移植肾血管开放后血液渗漏情况。因此，移植肾血管开放前宜加快输液和减浅麻醉以防因移植肾血管开放后引起的血流动力学改变。有学者推荐：在移植肾血流复通前，使收缩压达18.7kPa(130mmHg)，必要时用多巴胺（2-5μg/kg·min）升压，中心静脉压保持在1.54-1.74kPa(11.5-13.05mmHg)。但有时移植肾血流恢复后，供肾肾素释放，可引起血压升高。对术中出现严重高血压者，可使用硝普钠控制性降压。 （二）连续硬膜外麻醉 1．穿刺点：多采用两点穿刺，上管穿刺点选择:T11-12或T12和L1间隙，向头侧置管；下管穿刺点选择：L2-3或L3-4间隙，向尾侧置管。     2．麻醉平面：手术部位包括皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。上限T10以上，不超过T6，下限至S5。 3．局麻药浓度：上管麻醉平面需满足肌松，局麻药需用较高浓度：如利多卡因为1.5%-2%、丁卡因为0.2%-0.3%、布比卡因为0.75%、罗哌卡因0.75%，但均不应加肾上腺素，因局麻药内加肾上腺素可使肾血流量减少25%，还可使血压增高。下管麻醉平面不需满足肌松，只需满足镇痛，宜用较低浓度。两管结合应用可降低局麻药用量，减少局麻药中毒发生率。术中若患者过度紧张不安，可适量使用安定、咪达唑仑或氟芬合剂（氟哌利多5mg＋芬太尼0.1mg），但此时要注意面罩吸氧，以防缺氧对肾的损害。 六、术中管理 术中管理应注意下述几点： 1．机械通气宜轻度过度通气，使二氧化碳分压(PaCO2)维持在4.3-4.7kPa。 2．术中血压宜维持在较高水平，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%必要时可静脉滴注多巴胺，以使移植肾有足够的滤过压。     3．补液时应注意晶体液与胶体液的比例。晶体液常用平衡盐溶液，失血过多时需输新鲜血液。避免过多补液，注意通过密切监测中心静脉压来加强术中输液的控制。     4．移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿，可静脉注射呋塞米、甘露醇或钙通道阻滞药维拉帕米。     5．监测血清钾，如遇高血钾时应立即处理，可给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。     6．移植肾血管吻合开放前，依次给予甲基强的松龙6-8mg/kg静脉注射、呋塞米lOOmg缓慢静脉滴注，以及环磷酰胺200mg静脉滴注。若血压偏低时，给少量多巴胺静脉滴注，必要时可追加，使血压维持在较术前血压略高的水平。     7．术中若出现代谢性酸血症时，可输入5%碳酸氢钠予以纠正。 8．麻醉中常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、中心静脉压、呼气末二氧化碳浓度、血气分析和电解质测定等。 七、术后处理 1．术后患者宜送至重症监护室（ICU）的无菌隔离室，并由专人护理，注意预防感染，必要时可使用强效广谱抗生素。 2．免疫抑制剂治疗：可常规应用“免疫三联”［环孢素A（CsA）+硫唑嘌呤（Aza）+甲基强的松龙（MP）］。其中环孢素A因具有肾毒性，宜待肾功能恢复正常或基本恢复正常后给予，剂量为6-8mg/(kg·d)，服药后1周查血药浓度，并根据其浓度调整用药，一般要求药物浓度谷值为200-400ng/ml，峰值600-1050ng/ml。 3．观察移植肾功能的恢复：术后早期应持续吸氧，以防低氧血症。注意记录出入量，维持血浆胶体渗透压在正常范围，必要时给予白蛋白。密切观察移植肾功能的恢复，若早期仍无功能，应及时施行血液透析治疗。注意防止酸碱失衡及电解质紊乱，尽量维持血压高于正常水平以利于肾灌流，必要时可静脉滴注多巴胺以增加肾血流。 4．术后镇痛：可选用硬膜外或者静脉内病人自控镇痛（PCA）。 八、肾移植后病人的麻醉 肾移植术后的病人需要长期使用免疫抑制剂进行治疗，其间若须进行其它手术（如眼科或者外周血管手术等），围术期要特别注意防治感染及药物之间的相互影响（特别是免疫抑制剂和麻醉用药）。由于大多数肾移植患者术后使用环孢素A维持治疗，而其具有较强的肾毒性，因此麻醉应尽量避免使用具有肾毒性或潜在肾毒性（如恩氟烷等）的药物。另外环孢素A可使移植的肾易受损害，因此麻醉中应密切观察尿量。术后应尽早拔除气管导管及导尿管，积极防治感染（尤其是伤口、尿路、呼吸道的感染）。