1孕期检查 2产科腹部四步触诊法

1孕期检查 2产科腹部四步触诊法 新钢中心医院妇产科业务学习讲课 讲课内容:1孕期检查 2产科腹部四步触诊法 3胎心率电子监护 讲课时间: 讲课地点:妇产科医生办公室 讲课人: 参加人员: 一、关于孕期检查的问题 一)产前检查的时间 ( 产前检查的时间应从确诊早孕时开始。应行双合诊并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。 对有遗传病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，也可在妊娠中期抽取羊水行染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。经上述检查未发现异常者。 应于妊娠20~28周为每4周检查一次，妊娠28~36周以后每2周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。 (二)首次产前检查 应详细询问病史，进行各系统的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 1、病史 (1)年龄:年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子痫前期、产力异常等。 (2)职业:如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。 (3)推算预产期:问清末次月经日期，推算预产期。按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。如末次月经第一日是公历2003年10月21日，预产期应为2004年7月28日。若孕妇仅知农历日期，医师应为其换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期有可能相差1~2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期尚无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度推算。 (4)月经史及孕产史:月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解 有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。 (5)既往史及手术史:着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。 (6)本次妊娠过程:了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花，心悸、气短、下肢浮肿等症状。 (7)家族史:询问家族有无高血压、双胎妊娠及其他遗传性疾病。 (8)丈夫健康状况:着重询问有无遗传性疾病等。 2、全身检查 观察孕妇的发育、营养及精神状态;注意步态及身高，身材矮小(,145cm)者常伴有骨盆狭窄;注意心脏有无病变，检查脊柱及下肢有无畸形;检查乳房发育状况、乳头大小及有无乳头凹陷;测量血压，孕妇正常血压不应超过140/90mmH8，超过者应属病理状态。注意有无水肿，孕妇于妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退，不属于异常;测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。 3、产科检查 包括腹部捡查、骨盆测量、阴道检查、肛门指诊。 (I)腹部检查:孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 1)视诊:注意腹形及大小。腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能;腹部过小、宫底过低应想到胎儿生长受限(FGR)、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出、宫底位置较低应想到肩先露;尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。 触诊:用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值。四步触设法(见第2) 1题)。 3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时(胎心在脐右(左)下方;臀先露时，胎心在脐右(左)上方;肩先露时。胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 (2)骨盆测量:骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。测量骨盆有外测量和内测量两种: 1)骨盆外测量:间接判断骨盆大小及其形状，操作简便、临床仍广泛应用骨盆测量器测量以下径线: ?髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23~26cm。 ?髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm。 ?骶耻外径:孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。 ?坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~ 9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。若此径值,8cm应加测出口后矢状径。 ?出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测得出口后矢状径值，正常值为8~9cm。此值不小能弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和,15cm时表明骨盆出口狭窄不明显。 ?耻骨弓角度:两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 2)骨盆内测量:测量时孕妇取仰卧截石位。主要测量: ?对角径:为耻骨联合下缘至骶骨岬上绿中点的距离，正常值为12.5~13 cm，此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶骨岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖至此接触点的距离为对角径，减1.5~2cm为真结合径值，正常值约为11cm。测量时中指尖触不到骶骨岬上缘表示对角径值,12.5cm。妊娠24~36周、阴道松软时测量为宜。过早测量阴道较紧;近预产期测量易引起感染。 ?坐骨棘间径:测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较准确。 ?坐骨切迹宽度:代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动。能容纳3横指(5.5~6cm)为正常，否则居中骨盆狭窄。 (3)阴道检查:孕妇于妊娠早期初诊时，应行双合诊。妊娠24周以后首次检查应测量对角径。于妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查。 (4)肛门指诊:可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。 (5)绘制妊娠图:将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径(BPD)值、尿蛋白、尿雌激素,肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。绘制成曲线观察其动态变化，能及早发现孕妇和胎儿的异常情况。 4、辅助检查 常规检查RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检，根据具体情况作下列检查:?出现妊娠期合并症，按需求进行肝功能、血液化学、电解质测定，心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。?对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。?对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇，应检测血甲胎蛋白(AFP)值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 (三)复诊产前检查 复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适、以便及早发现高危妊娠。 1、询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。 2、测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。 3、复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围， 判断是否与妊娠周数相符。必要时进行B型超声检查。 4、进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。 二、产科腹部四步触诊法 四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 在作前3步手法时，检查者面向孕妇， 第一步手法:检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与 妊娠周数是否相符。 然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分,若为胎头则 硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。 第二步手法;检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深 按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背、并确定胎背向前、向侧方或 向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 第三步手法:检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住 胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露 部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若巳衔接，则胎先露部不能被推动。 作第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 第四步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下 深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。 先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆 起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时， 胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 三、胎心率电子监护 监护仪有两种类型: 1、外监护:临床上最常用，将宫缩压力探头固定在产妇腹壁宫体近宫底部，连续描记40分钟。适用于胎膜未破、宫口未开时。 2、内监护。 用胎儿监护仪:多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系。判断胎儿在宫内的状态。 胎儿监护仪在临床广泛应用，其优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。 通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓3大类。具有正常变异的胎心率基线是交感神经和副交感神经的互相调节的结果。 (1)胎心率的监测:用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基线及胎心率一过性变化。 1)胎心率基线:指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线。可从每分钟心搏次数(bpm)及FHR变异方面对胎心率基线加以估计。 FHR,160次,分或,120次,分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。 FHR变异是指FHR有小的周期性波动。胎心率基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率，摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，以bpm表示;振幅变动范围正常为I0一25bpm，摆动频率指计算1分钟内波动的次数，正常为?6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。 2)胎心率一过性变化:受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。 加速:指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15 bpm以上、持续时间,15秒，是胎儿良好的表现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速无害。脐静脉持续受压则发展为减速。 减速:指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种类型: 早期减速(ED):特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。胎心率曲线最低点(波谷)与宫缩曲线顶点(波峰)相一致，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度,50bpm，时间短，恢复快。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少(无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。 (VD):特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现VD，下降变异减速 迅速且下降幅度大(,70bpm)，持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。 晚期减速(LD):特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30一60秒，下降幅度,50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。 (2)预测胎儿宫内储备能力 1)无应激试验(NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验。通过本试验观察胎动时胎心率变化、以了解胎儿的储备能力。试验时，孕妇取半卧位，腹部(胎心音区)放置涂有耦合剂的多普勒探头，在描记胎心率的同时,孕妇凭自觉有胎动时、手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号，至少连续记录20分钟为一单位，如20分钟内无胎动再延长20分钟监护时间，以等待睡眼中的胎儿醒来，一般认为20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速,15bpm，持续时间,15秒为正常，称为反应型;异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型，应寻找取因。此试验方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。 2)缩宫素激惹试验(OCT):又称宫缩应激试验(CST)，其原理为用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快，为OCT阳性。提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大。若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，为OCT阴性提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在l周后重复本试验。