妊娠期心率失常的治疗

妊娠期心率失常的治疗 妊娠期心率失常的治疗 370'中华医学写作杂志2OO0年第7卷第4期Chin~ej叫n1a10fmedicalwriting2000,Vol7?4 嘛喉曲幸劳母 TheTreatmentofArrhythmiainPregnancy 张素萍李淑刚山东省邹城市人民医院273500 主题词妊娠;?律失常;治疗(Pr'egna~yArrhythmia:Treatment) 中国图书馆分类号R714.252文章编号:1563—3993(2000)一04—0370—02 摘要目的:探讨如何最走限度减少抗心律失常药物对妊娠期母婴的危害.方法:分刺时妊娠期抗心律失常药的应用原则,安 奎性厦各种室性,房性心律失常的具体治疗进行综述.结果:妊娠三月内应尽量避免用药;阵发性室上速无心衰时首选异搏 定?伴有心衰时首选洋地黄;快速性室性心律失常的治疗首选利多卡因;阵发性房 慢性房氟主要是控制率:wPw伴房 氟可复律, 囊忌用洋地黄,应选用延长旁遣不应期的药物如普鲁卡因胺;缓慢型心律失常可在妊娠晚期植凡人工起搏器.结论:妊娠期心律失 常应根据妊娠时问,心律失常类型厦严重程度而采取不同方法治疗. 妊娠期心律失常.以阵发性室上性 心动过速(PSV'I")及室性心动过速(vT) 多见.不恰当治疗可使血液动力学恶化. 而目前尚无绝对安全的 威胁母婴安全. 抗心律失常药.因此,如何台理选择抗 心律失常治疗.最大限度减少药物 对母婴的危害.是临床重要课题.现将 其有关问题综述如下t 1妊娠期抗心律失常药应用原则【卜2】 (1)妊娠三月内应尽量避免用药,特 别是已确定或疑有致畸作用的药物;(2) 依孕妇病情选择疗效确切,对母婴无害 或危害小的药物,不能兼顾时以孕妇病 情为主;(3)首选无致畸的老药.对母婴 危害不明的新药应避免应用;(4)4x剂量 开始,单独应用,疗程要短,尽量避免联 台用药;(5)克服"中药安全无副作用"的 错误观念,避免滥用;(6)严格掌握各种 心律失常治疗的指征与反指征(7)需长 期治疗外,应加强对胎儿的监测,定期对 治疗指征进行再评估. 2妊娠期抗心律失常药的安全性[4-6】 为评价药物对胎儿的影响,帮助临 床医师正确选择妊娠期用药,美国FDA 按照药物对胎儿的影响将所有药物分为 五类. A类:无实验证明该药在妊娠期对 胎儿有任何危害.孕妇使用本类药被认 为是安全的. B类:动物实验证明该类药对动物 胚胎存活无危险,但有一定副作用.无 任何有的实验表明该药对胎儿有危 害.孕妇用药是相对安全的.如利多卡 因,奠雷,西嗪,恩卡胺,醋丁洛尔,氧烯 洛尔,吲哚洛尔和具有内源性拟交感活 性的口受体阻滞剂:慢心律,硫酸镁,阿 托品 C类:动物实验有致畸作用,但尚无 实验证明对人的胚胎有危害,其有对孕 妇有非常明显的好处时才可使用本类药 物大多数抗心律失常药物均属此类. 如lB类,非选择性口阻滞剂,?类,?类 及地高辛,腺苷,异丙肾上腺素等. D类:该药物对人体胚胎有危害.只 有当危及孕妇生命或其它较安全药物无 效时才可应用,如胺碘酮. x类:动物实验和人体研究表明,可 引起胚胎异常,其危害明显超过其有效 作用,孕妇或可能怀孕的妇女禁用,如苯 妥英钠. 3阵发性室上性心动过速(PsT)的治 疗【l,6,8】 Ps?,最常见房室结折返性心动过 速(AVNRT)及房室折返性心动过速 治疗 (AVRT),多不伴血液动力学改变.目的是终止发作.首选刺激迷走神经方 法或食道心房调搏术终止发作,无效时 才考虑药物治疗.无心衰时,首选异搏 定,ATP,镁及B阻滞剂;有心衰时,则首 选洋地黄,或加用地尔硫卓或选择性 阻滞剂,具体用法如下: 3.1PsVT终止发作的治疗(1)异搏 定:只对折返机制引起的Ps?,有效. 其机制可以是延长折返周期,抑制激发 PSVT的早搏,拟副交感神经作用等结 果.常用5mg,iv,2min注完.一次无效 15mJn后重复一次.(2)西地兰:首剂0.4 , 08mg,vi,无效30min后再给予02, 0.4mg,总量<1.2rag.(3)ATP:可能通 过转化为腺苷兴奋迷走神经而起房室结 抑制作用.见效快,副作用小且短暂.对 VT亦无危险与异搏定不同.常用l0, 加rag+N.iv.5s内注完.服潘生丁 者减量,忌与异搏定,口阻滞剂,安定等伍 用.(4)地尔硫卓:静脉给药使心率减慢, 延长房室结不应期.用0.25mg/V~,v. 2mln注完,15rain内若终止发作则停药, 未转复再用0.35mg/kg,2min注完,无效 者电击复律.成人用20mg静脉冲击治 疗.即使有器质性心脏病亦未发生持续 性血液动力学改变.(5)硫酸镁:对 PSV'I"复律与异搏定相当,无副作用,起 效快,其机制可能为直接作用或通过钾 与钙相互作用.用硫酸镁5retoo1.iv.无 效10min后再用5rtmaot.然后以0. 04mrr~l/nfin维持(6)美多心胺选择性 阻滞剂,能延长房室传导时间及功能 性有效不应期.用0lmg/kg,2min静注 完. 32PSVT预防治疗只有在PsvT 发作频繁,心率较快,不能耐受或自动终 止者,才给予预肪治疗,否则不需预防治 疗.首选延长房室传导时间的药物如钙 拮抗剂或p阻滞剂.具体用法:(1)异搏 定:160,240mg/d,而120mg/d常无效. (2)地尔硫卓90mg,tld.(3)氨酰心安: 中华医学写作杂志20oO年第7卷第4期 Chinesej,:xlmalofmedi~writing2OOO.Vol7No4?371 25,50rag,bido 近年来由于导管消融技术迅速发 展,房室结改良术能选择性消融慢通道 或快通道,具有定位准,心肌损害局限, 并发症少,安全可靠且无抗心律失常药 的副作用等优点,对AVNRT,AVRT及 其它类型的折返性PsvT等,成功率在 90%以上.故对需长期预防治疗者,已 成为首选方案. 4快速性室性心律失常的治疗【… 自1998年心律失常抑制试验 (CAST)报道指出耐受好,有效的抗心律 失常可增加晚期心律失常死亡率以来, 目前多数学者赞同,其应用应限于有肯 定危及生命并伴有血液动力学症状的 "致命性"室性心律失常.其又分为即刻 致命性:需立即终止发作;慢性致命性; 主要是预防,即减少或消除致命性室性 心律失常的发生. 4l终止发作所谓即刻致命性室性 心律失常系指:病人就诊时有室速伴血 液动力学改变,有室颤,扭转性室速中持 续单形室速或有严重的左室功能不全及 持续的非持续性室速,血液动力学变化 需立即终止心律失常者.(1)利多卡因: 首剂:5O,100rag,iv,维持量l,4mg/ min;(2)慢心率:100rag,3,5mg/min静 滴完,若无效,5,10rain后再给5O, 100rag,继以1,3mg/m[n维持;(3)普鲁 卡因胺:每5min内静注100mg,总量 600mg,注射中若室速终止即停注,以l -- 2rng/m[n静滴维持;(4)胺碘酮:只有 以上药物无效时方可应用,用tS0mg稀 释后缓慢静注(>3roAn).无效15rnin后 重复一次,用药过程中出现血压下降 (2kPa)应立即停药. 扭转性室速(Tdp)的治疗:(1)Tdp 伴Q—T闻期延长时,先天性者首选心 得安l0,30rag,美多心安50,200mg, 均每日2,3次口服;获及性者用25%硫 酸镁1--2g,稀释成40ml缓慢静注,继以 l8mg/rr,Sn静滴;(2)Tdp伴Q—T间期 正常,极短联律两距型,首选异搏定5, 10mg,静脉缓注,有效后改口服预防复发 电复律:当vT持续>30s伴意识丧 失,肢体抽搐者;vT<30s,但有,史; Tdp向,转变时;或药物治疗无产者, 应立即电击复律. 4.2预防治疗所谓慢性致命性室性 心律失常系指:非持续性室速(NsVT), 无即刻血液动力学改变,但有左室功能 不全及晚电位阳性或阴性者;vT复律后 有复发倾向,应预防治疗.治疗药物最 好通过电生理来筛选,否则用选择性 阻滞剂及奠雷西嗪. 5心房纤颤(AV)的治疗【】 AF分阵发性和慢性,前者治疗目的 是复律,后者则以控制心室率为主.阵 发性房颤伴血液动力学稳定者,用洋地 '黄或伍用0阻滞剂,严重心衰者应立即 电击复律慢性房颤者用洋地黄,8阻滞 剂,异搏定,地尔硫卓等,有心衰时以地 尔硫卓为好. 6wP,v伴房颤L131 目前多数学者主张,药物选择应根 据病情及心电图特点来确定,忌用洋地 黄制剂. 房颤时ORS波增宽,且有波时,即 室上激动经旁道传人心室,是wPw伴 AF的主要类型,心室率160,180次/ min,有时可达300次/rain以上.治疗主 要是选择作用于旁道的药物,如普鲁卡 因胺,缓脉灵,或对房室交界处及旁道均 有作用的药物,如胺碘酮,t9律平,英卡 胺等.房颤时Ql娼波正常,无波,即室 上激动沿房室交界处传人心室,治疗应 选择作用于房室交界盘E药物,如异搏定, 地尔硫卓,口阻滞剂,氨酰心胺,美多心安 或同时作用于房室交界处及旁道之药. 具体用法:(1)若血压偏低伴心功能不全 时,应酌情升压及强心,以防止有负性作 用的抗心律失常药引起心源性休克及心 衰.(2)胺碘酮100rag+5%G~7,0, 40rrd,iv,20mln注完,无效可持续静滴, 总量据心率及Q—T来定.复律后改0. 2tid,5--7d后改0lqd.当心率?70次/ min,或Q—T延长应停药.(3)心得安5 , 10rng顿服,氨酰心胺6.25,25mg, qd,美多心胺l25,n,bid. 7缓慢型心律失常的治疗 按常规治疗进行或安人工心脏起搏 器,但妊娠时指征更严格,尽量在妊娠晚 期进行.临床资料表明,值人人工心脏 起搏器不影响胎儿及分娩. 1罗雪踞.整矩期?0律失常的处理?0血管病 学进展,1990.1:30 2撩瓤云主蝙临床甩药指南弟1版台肥: 安,llt~技出】匮社.198..9.1—4 3是羹琳蝙.围产期管理垃展.茅l版.济南: 山东科技出版社,1992,246—250 4持ji卜民.黄震苹.整娠与哺轧期龆女?律失 常的浩疗临床心电学杂志,1994,1:173 5张玉平,崔效忠.抗心律失常药袖在整娠期 的应甩?0血管稿擘进展,1994,5:304 6高诅等译?0血管采病内科洁疗学弟1 版北京:人民卫生出版社,1988,1995— 205,352—3,67 7亲书机.王景学蝙译.阵炭性室上速的现代 治疗连择目外医擘心血管藕龠册,1994, 5:292 8贾秀虹摘译娃和堆拉帕求对室上性心律 失常的疗效国外医学心血管病分卅. 1994.1:43 9刘星螭译.押锎宣性心律失常的适应症.致 耷性室?睦心非失常的意叉.嗣外医学血 管痛分册.1994,5:294 l0幸置德,陈蚌.室性?0对过速浩疗的经验 中国实用^科杂志,1994,8:453 1l陈戚讳.几种特珠类型蛰性?0动过连.冶疗 的经验中回实用^科杂志,1994,8:454 12于谰江主蝻中国内科专末经验文集弟 1艟.沈阳;沈,岢出版杜,1993,222—224 l3林管舶.wPw并发房颤或房扑治疗的经 验中田蜜甩科杂志,1994.,84.59 戚稿2000—03—13话日20O0—04—20 f责任鳙辑:件糟?) &;t,?l ,