房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室结折返性心动过速（AVNRT）是临床最常见的室上性心动过速，约占50%~58%。AVNRT的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的2条不同性能的传导径路，即慢径路和快径路。房室结内双径路见于约20%的正常人。按照折返的途径与走行方向的不同，AVNRT可以分为慢快型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT）和快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT）。 1.慢快型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的90%，折返激动经慢径路下传，经快径路逆传。 折返形成和维持条件：①具前向性房室结双径路的电生理特点，即快径路传导速度快，有效不应期长，慢径路传导速度慢，有效不应期短。②适时的房性期前收缩刺激落入快径路的前传有效不应期内，激动只能经慢径路下传。③快径路必须有逆行传导能力，逆传有效不应期不能过长，否则经慢径路下传的激动逆传至快径路时后者尚未恢复逆传功能。④慢径路的前向传导速度必须较慢，使得激动达到快径路的逆传通路时，后者已脱离不应期。只有满足以上条件，1次房性期前收缩的电指令才能在折返环路上不断循环，导致心动过速。 心电图特点： (1)心率为150～200次/分，由于折返回心房的冲动逆向激动心房，故P波为逆行P‘波。 (2)冲动通过正常房室传导系下传至心室，故QRS波群正常，如有差异性传导或束支阻滞则QRS波群畸形。 图例1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1导联均可见逆行P波，落在QRS波终末部，R-P间期<70ms，心室率143次/min，符合阵发性房室结折返性心动过速。 图例分析2 心率176次/min，R-R间期绝对相等，QRS波呈室上性，符合阵发性室上速特点。V1导联QRS波呈rSr'型，Ⅰ、aVF导联均可见明显s波（伪s波），而非发作期无上述改变，符合AVNRT。 2.快慢型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的10%，折返激动经快径路下传，经慢径路逆传。患者慢径路有效不应期多长于快径路，或两者相近。 图例分析3 图例分析4 日本学者Tawara于1906年发现了致密房室结，并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结，有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸，分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸，较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间，较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近，当时这两条后延伸未引起学者们的注意，近年来这两条后延伸又被Inoue（1998年，Circulation）等重新研究，发现其电生理特点和致密房室结类似，对腺苷敏感。McGuire（1996年，Circulation）等用微电极记录技术在狗的动物试验中发现三尖瓣环和二尖瓣环10mm范围内均为类房室结样组织细胞的分布区域，这些细胞在组织学上是心房肌细胞，但电生理特点也和房室结类似，对腺苷敏感。Yanni（2009年，Heart Rhythm）等对鼠、兔和豚鼠的研究结果表明，三尖瓣环前庭和二尖瓣环前庭的心肌细胞其组织学和免疫组化特点和房室传导系统相似，三尖瓣环前庭的心肌细胞在房间隔上部附近穿越房室传导系统后和二尖瓣环前庭的心肌细胞汇合，并在主动脉根部背侧形成逆行主动脉结，逆行主动脉结的组织学和免疫组化特点也和房室传导系统相似，推断这些组织均有可能参与房室结折返性心动过速（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia，AVNRT）。 学者们对AVNRT的研究历史可以追溯到1913年，当时Mines认为心房和心室之间的环形激动可能与一些心动过速有关；1943年Barker等认为围绕窦房室结或房室结的环形激动可能是心房阵发性心动过速的机制；1956年，Moe等提出致密房室结在解剖上可能纵向分离成两条径路的理论（一种假说），激动在这两条径路间折返形成了室上性心动过速；1971年，Goldreyer等通过电生理检查推断一部分室上性心动过速的折返环在致密房室结，此后，人们逐渐认识到房室结折返是一部分室上性心动过速的机制，致密房室结参与了AVNRT折返环的构成，AVNRT这一名称被确立下来。致密房室结的确切解剖学位置目前尚不十分明确，AVNRT折返环的确切位置也不十分明确，因此不能确定致密房室结是否一定参与AVNRT折返环的构成；此外，部分患者消融慢径也不能根治AVNRT，其有效消融靶点可位于右前间隔、右中间隔、左侧房间隔、冠状窦内，因此，AVNRT不是指致密房室结参与的折返性心动过速，而是指类房室结样组织参与的折返性心动过速。 笔者对AVNRT的定义为：此种心动过速的核心和本质是房室结和（或）其附近心房肌参与的折返激动，和心房肌相邻的房室结组织参与了此种心动过速折返环的构成，但房室结周围心房肌是否参与此种心动过速折返环的构成，目前尚无定论，房室结外的心房肌、希氏束和心室肌不参与AVNRT折返环的构成。AVNRT的心电学特点：心动过速时QRS-P间期（VA间期）和P-R间期（AV间期）可有任意组合，QRS-P间期和P-R间期的长短取决于折返激动逆传心房和前传心室的时间；诱发AVNRT时AH跳跃不是诊断AVNRT的金；根据QRS-P间期和P-R间期的长短将AVNRT分为慢快型、快慢型和慢慢型只是人为的区分，这3型AVNRT之间没有明显的界限；AVNRT可伴各种形式的前传心室阻滞或逆传心房阻滞（图1），因房室结和心室只能通过希氏束这一窄的电连接和心室相连接，但房室结和心房的连接部位有多处，因此临床上AVNRT伴前传心室阻滞远较逆传心房阻滞多见；AVNRT的频率不一定规则。AVNRT的射频消融靶点部位，QRS-P间期和P-R间期间期具有连续性。 图1 房室结折返性心动过速伴“不等比”心房激动，*处P波消失 房室结折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）是一种较为常见的室上性心动过速，国外约占所有室上性心动过速的65％，而国内约为40％～50％，为射频消融的经典适应证。射频导管消融术自1986年引入临床以来，得到长足发展，已被公论为根治AVNRT的首选。其成功率达96.1％～98.8％。欲进一步提高成功率，降低并发症和复发率，有必要加强对复杂疑难病例的诊断和处理能力。  一 AVNRT的电生理机制和电生理特点  目前，有关房室结的解剖结构、组织学形态以及AVNRT的折返环路仍不十分清楚。一般认为，房室交界区存在解剖上或功能上的两条偶有多条的径路，即a径路（慢径路）和b径路（快径路），前者不应期短，传导速度慢，后者不应期较长，传导速度较快。组织学上发现快径路为前上组结周纤维，位于Koch三角的顶部，邻近房室结致密区；慢径路为后下组结周纤维，位于Koch三角的基底部，在冠状静脉窦口的前上方。经典的折返环路为：冲动最先激动Koch三角顶部，后顺次向Koch三角的基底部传播，再在冠状静脉窦口周围延三尖瓣环折回真房室结。现认为结周心房组织参与了折返环，而心室则不参与。当房性期前刺激的联律间期轻度提前时（5～10ms），PR间期或AH间期突然增加50ms以上，即出现房室传导的跳跃现象，心电生理学上则认为存在双经路。当双经路发生折返并持续时，就引起了心动过速。临床上心动过速常见的为慢快型（慢径前传，快径逆传，希氏束导联A波领先（最早），AH间期明显大于HA间期，亦称典型者），占80％，快慢型（快径前传，慢径逆传，逆传呈典型的慢径逆传顺序：CS窦口水平A波领先，AH间期通常小于HA间期，且AH间期小于200ms）和慢慢型（统称不典型者，房室结慢径前传，逆传呈典型的慢径逆传顺序，CS窦口水平A波领先，AH间期通常小于HA间期，且AH间期大于或等于200ms）各占10％。对慢快型抓住其“房室同步激动”的特点，就能很好的理解其心电图表现，即发作时逆向性P波重叠在QRS波群中或其终末部（RP小于70ms），Ⅱ、III、aVF导联出现假s波，而V1出现假r波，由于一般诱发时还存在房室传导的跳跃现象，诊断比较简单。相反，对于快慢型者，由于逆传经过慢径，传导时间延长，势必RP间期大于PR间期，而Ⅱ、III、aVF导联P波倒置。但冠状静脉窦口部位的慢旁路参与折返的房室折返性心动过速（AVRT）及低位右房起源的房速亦有类似特点，需要心内电生理仔细鉴别。 在慢慢型和快慢型患者，尽管慢径逆传心房激动顺序均为“偏心性”，即最早逆传心房激动部位在右心房后间隔区域而不是在希氏束记录部位附近；然而，详细地标测显示在大多数慢慢型和快慢型中最早逆传心房激动部位明显不同。在慢慢型，最早逆传心房激动点在 CS窦口内或CS近端；而在快慢型，其最早慢径逆传心房部位在三尖瓣环和 CS窦口之间。 在本研究的大多数慢慢型中，逆传慢径传导需要在CS窦口和CS近端的顶部消融成功，而前传慢径传导需要在三尖瓣环和CS 窦口之间的区域消融成功支持慢慢型( 可能应用长的房室结右侧后延伸作为前向传导，而应用短的左侧后延伸逆向传导至CS窦口顶部的肌组织。折返激动通过CS肌组织激动三尖瓣环和CS 窦口之间的右心房，然后激动右侧后延伸，从而完成折返环。 本研究所提出的慢慢型的新机制可以很好解释大多数慢慢型的电生理和解剖学特性，包括短的左侧后延伸应该有较短的传导时间和较小的递减特性，较长的右侧后延伸应该有较明显的递减特性和较长的传导时间，在房室结两个后延伸之间的折返应该有一个较长的LCP，应该在不同部位消融前向和逆向慢径传导。另外，房室结左侧后延伸仅在部分人类心脏中存在和其发育较差可能是慢慢型的发生率相对较低的原因。  按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（S-F  90％,慢径前传，快径逆传）; 快慢型（F-S  6％，快径前传，慢径逆传）;慢慢型（S-S  4％，慢径前传，另一慢径逆传;以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。）. AVNRT的心电图特征－S-F型 ⑴.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速; ⑵.无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极: ⑶假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显; ⑷V1 导联出现rSr′波，r′波为逆传P 波在V1 导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1 导联的r′ 波（出现率较高），可提高对房室结折返性心动过速的诊断率; ⑸假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显; ⑹ RP′＜P′R,RP′≤70ms； (7)表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。  临床提示:女性多于男性, 反复发作的心悸令人烦恼, 兴奋迷走神经可终止心动过速 AVNRT的心电图特征－F-S型 窦性心律下不能显示双径现象 心动过速时RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms 常呈无休止发作 心动过速可合并AVB 兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速 图 2 　隐匿性房室结双径路快慢型形成示意图 　图 A 为窦性心律,窦性 P 波沿快径路下传, 慢径存在隐匿性传导;图 B 为房早或窦律, 因慢径不应期长先进入不应期, 激动沿快道下传, 慢径隐匿性阻滞; 图 C 为房早或窦律经快径反复下传, 慢径反复逆传形成快慢径房室结折返性心动过速。在 A、B、C 三图中均无慢径显性下传, 慢径下传一直处于隐匿前传或前传阻滞, 形成隐匿性快慢型房室结双径路。  AVNRT的心电图特征－S-S型 频率相对较慢； 心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms ； 可合并AVB； 兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。  慢慢型房室结折返性心动过速的心内电图及晚发的室性早搏清晰显示心房激动顺序 AVNRT需要与以下情况鉴别:     1.阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT)     2.房性心动过速     3.房扑2:1     4.窦房结折返性心动过速 二 典型AVNRT的射频消融  由于快径邻近His束，而慢径较为邻近冠状静脉窦口部，因而消融慢径成为根治AVNRT的理想路径。实际操作时是结合局部影像学和局部电图的特点（综合定位法）来确定理想消融靶点。以往所谓的后位法，下位法和中间隔法，较为繁琐，并不实用。具体操作如下：首先在影像上（右前斜位300，或左前斜位450），以位于His束区的电极和位于冠状静脉窦口的电极为重要标志，将它们之间连线三等分，从而分为前上（A）、中部（M）和后下（P）三个区。慢径有效消融部位多位于此连线的中下1/3区域，即P区。然后，尤其注意其局部电图特点，在某种程度上，可以说局部电图特点比影像学位置更为重要。靶点局部局部电图特点为小A波和大V波，A波和V波的振幅比例在20％～30％较为合适，其间不应有H波。A波多表现为低振幅和多反折，时相常达40ms以上。如有慢径电位，亦可能提示为有效消融靶点，该电位紧随A波之后，其形态多为尖锐的快速反折波。当选择好合适靶点后，即可试放电，射频能量一般控制在20～30W，如10s内出现交界反应，则可持续60～120s左右，否则重新选择靶点。如用温控导管则温度预置在600C,消融时间60s-120s。消融终点是慢径阻断或尽管保留慢径，但静滴异丙肾上腺素不能诱发AVNRT。目前倾向于阻断慢径，而保留慢径可能增加复发率。如有自然心动过速发作病史，但术中采取多种方法不能诱发心动过速，现主张仍应消融，且争取阻断慢径。慢径消融的主要并发症是3度房室传导阻滞，当放电时出现快速交界反应频率超过120次/分、PR间期延长超过50％以上、快速交界反应伴室房阻滞等，应立即停止放电，以免房室阻滞的发生。  三 特殊情况下的慢径消融： （1）His束记录位置极低或靠近冠状静脉窦口时  有些患者尤其老年人，由于心脏转位、心腔扩大或其它原因，而且房室结双径路易合并冠状静脉窦口畸形，其His束记录部位非常靠近冠状窦口，两者的空间距离很小,甚至在冠状窦口下方。此时机械的套用影像学标志，在所谓的P区消融，损伤的可能就是His束，而局部电图的特点变得更加重要。结合笔者的经验，这类患者的射频消融只要注意以下几点，技术成功并不是很困难的事：①必须明确His束的真正位置，需要耐心细致的标测；②要求靶点图非常理想，即A波碎裂，呈高频低幅波，或记录到慢径电位；③密切结合LAO450和RAO300，要求消融电极靠近间隔部位（LAO450更有帮助），可能只有在冠状窦口的下方才能消融成功，初始消融部位宜偏低或下；④不要在记录到任何程度的His束电图部位侥幸消融；⑤由于局部空间的相对狭小，有时8F加硬大头导管反而不如7F普通大头导管容易操作；⑥在大头导管不易固定时，加用Swartz鞘管将有助于消融。笔者进行的300多例AVNRT的消融病人中，3例术中出现一过性3度AVB，2例的His电位记录部位在冠状静脉窦口下方，而初始消融时根本就未记录到His电位而盲目消融导致房室阻滞。  （2）非典型AVNRT的消融  主要是鉴别诊断，而其消融的方法与典型者一般无异，即采用综合定位法消融慢径。有作者指出，不典型AVNRT的射频消融治疗采用激动标测寻找慢径最早心房出口（冠状静脉窦口附近）作为消融靶点，成功率高，复发率低，能明显减少无效放电次数，缩短手术和X光曝光时间。如前述，快慢型AVNRT需与低位右房房速和冠状静脉窦口部位的慢旁路参与折返的AVRT相鉴别。房速常有自身的心动过速特点，心室刺激不能诱发和终止，心动过速与房室前向传导延迟或阻滞无关，静脉应用ATP可造成房室阻滞而心动过速不终止。慢旁路参与的心动过速时，于His束不应期内给予一个提前的心室刺激（RS2刺激）能夺获心房（心房激动时间被提前或延迟）。而快慢型AVNRT，RS2刺激不能夺获心房（心房激动时间不变）。由于实施RS2刺激时需要感知心动过速的QRS波群和判定His束的不应期时限，实际应用并不方便。可采用另一种简易方法，即在心动过速时，以快于心动过速10～20次/分的频率起搏右心室，观察心室被起搏刺激完全夺获之前的心室融合波是否伴有心房激动的提前或延迟。慢慢型AVNRT的诊断标准为：在证实AVNRT的前向传导是经慢径的同时（如诱发心动过速的心房刺激伴有A-H间期跳跃，或AVNRT的A-H间期>200ms）,也同样具有AVNRT的逆向传导是通过另一慢径路的可靠证据（例如诱发AVNRT的心室刺激伴有V-A间期跳跃和逆传最早心房激动从前间隔部位移至右心房后间隔，或AVNRT的最早心房激动位于右心房后间隔或冠状静脉窦内，其前伴有逆传慢径电位）。  （3）慢径路左移时  极少数典型AVNRT采用常规方法在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间的右心房后间隔以及冠状静脉窦口内进行射频消融不能阻断慢径，而在二尖瓣环的后间隔部位或冠状静脉窦的远端(距窦口约2cm)可消融成功。由于病例数极少，其电生理特性尚未充分论证。所以尽管对慢快型AVNRT在右心房后间隔部位多次消融未果时，应首先分析失败原因，不应轻易诊断左侧变异性慢快型AVNRT而草率消融。