【doc】旋转推进唇裂修复法的解剖学的研究及改进

【doc】旋转推进唇裂修复法的解剖学的研究及改进 旋转推进唇裂修复法的解剖学的研究及改 进 ,. 36一型剑壁越塑赞期 ' ,;转推进唇裂修复法的解剖学研究及改进 中国医学科学院整形外科医院'宋儒耀马海欢1口, ,——/…' [捕耍]我们通过对鼻中隔提肌和位于鼻小柱基底裂隙侧的小桃形皮肌辩扮解剖 学研究提出应用小 桃形度叽瓣作c瓣,仅行裂缘切口.皮下肌肉旋转推进的唇裂治疗法,谈法可弥补 Mi11ard旋转法 的皮肤切口癜痕过多,人中上部过于平坦和手术定点不明确的不足.我们在临柬应 用3暑伢,球后6年随 访效果良好.. 关量词应用解剖唇裂旋转推进法Iq斗番?j? 旋转推进法是当今修复单侧唇裂最被广泛 采用的方法之一.Millard于1957年提出|此法以 后曾经多次对之修改.不过即在其t990年的文 章中0法仍有三个缺点:?修复后的人中下 部虽然不象Ternison法那样平坦,但在上部则 仍为三角瓣.仍无人中嵴的形态.@皮肤切口 过长,术后瘢痕较多.@随意性较强(Cut asyou.do1,定点不明确,初学者不易掌握 我们在多次采用此法以后.曾对之进行解剖学 研究并根据研究结果对之进行改进.改进的方 法经过六年以上阿随访观察.效果确实良好 现报告如下,请同遭们批评指正. 解音I学研究 单侧唇裂畸形的发生,除了由于前领和上 领骨有分裂和移位的畸形以外,主要是由裂隙 处先天性瘢痕的收缩和鼻下部. 肌肉的牵拉所 致,因此,手术时除了需要切除裂晾边缘的先 天性搬痕以外.尚需解除鼻下部肌肉的牵拉. 只有如此,方能将移位的鼻部和膳部结构充分 复位并在全无张力的情况下,将裂隙缝合. 在一个单侧全部唇裂裂隙的近中蜘.我们 发现在鼻小拄根部经常有一小块桃形正常皮 肤?这块皮肤色白-与周围的淡红色裂晾粘膜明 显其不同-它的表面稍凸起.组织切片检查显示 下面为附着在裂隙骨面的降鼻中隔肌的起点纤 维.降鼻中隔肌止于大翼软骨内蜘脚的下端和 后面及鼻小柱的基底.由于患侧提鼻中隔— 肌的肌力较弱,落侧降鼻中隔肌即将其大翼 软骨内侧嘟和鼻小柱基底拉向下方手术时应 将这小块桃形皮肤及其下面的肌纤维从裂隙的 骨面掀起,作为一个皮肌瓣.然后.用此瓣老修 复患侧的鼻小柱和鼻孔底部(圈1).当然.此瓣 常嫌过薄.不过可将裂隙外侧的i21轮匝肌纤维 垫在瓣下,补充其厚度的不足. 1,压鼻孔肌2扩鼻孔肌3降鼻中隔肌(小撬形皮肌 瓣的肌肉)4口轮匝肌 图1小挠形皮肌糌 提鼻中隔肌是我们在解剖学研究中用组 织学定法发现的一块新肌肉,用Anderso Ries的鼻外进路施行鼻整形术时.在两个大 翼软骨内删脚的中间和后面,经常可见一个神 经血管束.经组织学检查显示此束的表面不是 一 般神经血管束常有的疏橙脂肪结缔组织,而 是肌肉纤维.所以,此束可象一个火柴棍那样挺 立在两个内侧脚中间(图2)我们称此肌为 提鼻中隔肌,由于它起于鼻尖背部的腱膜. 向下附着在两个大翼软骨内侧脚的内侧面,止 于内.呻I啷的下部并与降鼻中隔肌相连.我们认 为它的功能是将鼻尖和鼻小柱稍微提起,保持 鼻尖和鼻小柱处于平 衡的正常状态.单侧 全部唇裂患删的提鼻 中隔肌未能全部附着 列患侧内侧脚的内侧 面和后面因此,患 侧常有鼻尖塌陷和鼻 小柱缩短的畸形.手 1提鼻中隔肌2降鼻中隔肌 固2提鼻中膊眦 术时应将两个大翼软骨内侧脚分开并将鼻尖部 ?皮肤与其下面的大翼软骨完全分离.然后, 将鼻尖部的患侧大翼软骨与健侧大翼软骨缝 台,并使它与提鼻中隔肌附着 单侧完金唇裂的人中和朱缘弓都向上移 位.只是患侧上移的程度较硅侧为甚.旋转推 进法为了使向上移位的人中和朱缘弓能下降到 正常的位置,它先在人中的患侧向上作切口, 再将切口转向人中的上部,最后沿健侧的人中 嵴弯转向下,作为回切对旋转推进法稍 有经验的医家皆知,此弧形切!Zl必须切得够 深,即深达骨面,以便将附着在鼻底部的口轮 匝肌纤维完全切断.如果仅将皮肤和表浅的肌 肉切开,则不可毹将向上移位的人中和朱缘弓 向下旋转到正常位.我们在手术时经常不作弧 形皮肤切!Zl,只在皮下将健侧鼻孔底都和鼻小 柱基底的肌纤维彻底切断.由于手术开始时已 将唇辞皮肤与其下面的肌肉潜行分离和由于!Zl 内的唇系带和唇粘膜在作松弛切口时都已被切 断,所以在肌纤维被彻底切断时,往往可见上 移的人中和朱缘弓都很自然地落下,接近正常 的水平.不过,此时人中上部的皮下印出现空 隙,需要从裂隙外侧的上唇转移肌纤维和粘 膜,将空隙充填 在一个单侧全部唇裂裂豫的外侧,起自上 领骨梨状窝边缘的压鼻孔肌和扩鼻孔肌分别附 着在鼻翼软骨的背面和下缘.由于患侧上颁骨 未与前颌连接并且向下外移位,患侧的鼻翼即 向下外移位且向鼻孔塌陷.手术时除了应将压 鼻孔肌和扩鼻孔肌自其在上领骨梨状窝边缘的 起点完全掀起以外,尚应将两个肌肉及其表面 , 的皮肤与其下面的鼻爨软骨充分分离.这样在鼻孔底部得到修复以后,患侧的鼻翼即能自 然地恢复为正常的弧形. 改进的手求 术前准备.我们?常让患儿的母亲在手术 前3一蜩,将一宽度与上唇相同的松紧带做成 一 个带环,套在患儿的头部,对其向上前方突 出的唇人中和齿槽蜻进行持续压迫经过这样 准备,手术时突出的齿槽嵴可以后退到裂隙, 而裂晾两侧的上唇也可互相接近(图3). 一 , 手术步骤 1.在裂隙近中 侧:先在朱缘弓弓峰 的游离缘定出A点, 再在鼻小柱基底的中 央定出B点,然后在 小桃形皮肤肌肉瓣的图3术前准备 尖端定出C点.在裂隙外侧先在红唇最厚处的 中点定出A'点,在裂缘与鼻翼基底相对处定出 B点,在裂缘与大翼软骨上缘相对处定出B"点, 在鼻翼基底的中央定出C'点.同时,用虚线将 鼻唇部与上颁骨表面潜行分离的范围划出 (图4). 固4手术定点 2?沿两倒裂缘的皮肤与粘膜交界处分别作 裂缘切口.切口在近中侧要绕过小桃形皮肌 瓣在外侧要深入鼻孔内的点然后将裂 缘的先天性瘢痕切除(图5). 3一通过裂缘切口,用手术刀将口轮匣肌纤 维与其表面的皮肤潜行分离分离的范围在近 中侧要越过人中的中轴在外侧要超过鼻翼基 底下方的垂直线.(图6) 图5裂绿切口6皮潜行分离口轮妪玑 与皮肤 4.将患唇向上掀起,在裂隙两侧的上唇粘膜与 齿槽嵴粘膜的交界处分别作口内松弛切[1, 切开粘膜.深达骨面在近中侧要切断唇系 带,到达健侧鼻翼的基底,在外侧要由裂缘 切到犬齿窝的外侧(图7). 幽7七】l匈松弛切口 5.通过松弛切El,用手术刀将切口上方的 肌肉,从骨面广泛_剥离在近中惯I要将降鼻中 蹄肌和口轮匝肌从骨面完垒分离在外则将压 鼻孔肌,扩鼻孔肌,上唇方肌和口轮匝肌从骨 面完全分离;特别要注意使附着在鼻翼软骨的 肌肉起点与上颌骨梨状窝的边缘分离(图8). 6.通过剥离叽肉的刨面,用弯剪在近中侧 将患侧和健侧的两个大翼软骨内颧脚分离,再 将鼻尖部的皮肤与软骨分离在外侧将鼻翼软 骨与其上面的肌肉和皮肤分离,然后从B'点和 B"点分别向外侧作水平切口.总之,要使患侧 的大募软骨完全游离(图8). 7?由小桃形皮肌瓣的上缘向上在鼻小柱的 膜部作切口.使软骨内但{脚与鼻中疆分离.再 图8皮下分离息蕊大翼戟骨 由皮盼瓣的下缘向鼻小柱基底的中点作切 使鼻小柱患侧的基底与患唇分离. 8.狂裂隙两侧的皮下,用手术刀将鼻底与 上唇交界处的肌肉完全切断,深达骨撕.再川 手术刀将切El上,F方的肌肉分别向上和向下 剥离.在近中侧,要使向下移位的鼻小柱祁小 桃形皮肌瓣向上提升.再使向上移位的人中蜘 步下降.在外侧,使向外移位的口轮匝肌能很 容易地移到近中侧 9.在裂隙近中侧的唇人中.用文献c'皮 肤下面潜行切开法,先在皮下顺着El轮匝肌 纤维的方向将叽肉切开l,2处,使肌肉层分为 2—3束肌纤维.然后将手术刀反转,便其刀刃 向上.在皮肤的下面切开多处,将其下面的皮 下组织和真皮纤维啊开,使人中的皮肤有些像 经过皮肤扩张器处理 那样变薄,变松.容易 展开和扩大其面积 (注意:不要切穿皮 肤).如是.向上移 位的患懒『唇人中和朱 缘弓即毫无张力地 被拉下来,下降到两 侧弓峰等高的水平 (图9). 围9度下切断连接鼻唇的岗 lo.将外侧腊瓣尖端的粘骐与I:=I内健删松 弛切口的末端缝台,使松散的鼻下部和唇上部 _仞步收紧. l】?将近中侧与外侧唇瓣的肌肉层缝合; 缝合时先将外侧唇瓣尖端的口轮肌移至患侧降 鼻中隔肌的下面.增加小桃形皮肌瓣的厚度. 再将它与上颌骨鼻棘处的肌腱缝合,使鼻下部 和唇上郡进一步收紧.然后将两侧唇瓣的白唇 的肌肉缝合,再将两侧红唇的肌肉层缝合.注 意,由于近中侧唇瓣的肌肉层已被分开成2— 3个肌肉束,缝合肌肉层时可无张力不过,唇 人中的皮肤姗仍可能有一定的张力.如果这 样,则需在白唇的接 近红唇处,将近中侧 皮肤切开2—3ram再 在外侧形成一个相应 的三角形小皮瓣,将 它插进切口内,补克 近中侧皮肤长度的不 足(图l0).图l0肌羼缝台 12.将C点与C'点和B点与B点的皮肤缝 台;将两侧红,白唇的交界处缝合;将A点与A. 点的红唇缝合;将红,白唇的剩余切口缝合.再 在近中侧红唇的蹲离缘作一小切口;在外侧红 唇的游离缘形成一个小三角瓣:将三角瓣转移 至近中侧的切口内,补充该侧红唇宽度的不 足,然后作Z缝合(图l1) 13.翻转患唇,将上唇里面的粘膜切口缝 合(图12). 图l1缸唇和白唇的缝台圉12口内帖嚏的缝台 14.在唇部作完缝合以后,再在鼻尖部将 其仍稍塌糟的患铡大翼软骨与健侧的软骨缝 合.缝合时可用文献的重睑成形缝扎法(不 作皮肤切口,进行缝合其方法是:?将平镊 伸入两侧鼻孔,将两侧韵鼻翼软骨捏拢.?将 一 个有切刃的大粗弯针从鼻尖患侧的皮肤刺 入,穿过两侧的鼻翼软骨,由鼻尖健侧的皮肤 穿出.?将同一缝线另一端的有切刃的小细弯 针,由鼻尖患馕4皮肤的同一刺入点莉入,穿过 39 两侧的软骨,由健侧皮肤的同一穿出点穿出. ?将缝线的两端拉紧,结扎井将扎结推入穿出 点的孔内(图13).患侧的大翼软骨如果有些向 下方移位可用同一方法,将它与其上侧软骨 缝合固定另外,若有需要尚可用同法,在鼻 小柱的中1/3与下1/3的交界处,将较短的患侧 大翼软骨内侧脚与正常的健侧内侧脚缝合 2 图13鼻尖部两衡软骨的皮下缝台 二,术后处理.手术完毕时,可将术前准 备时使用的松紧带环套在头上,将缝合后的患 唇圃定.术后4日拆除缝线.拆线后,再套鼓 松紧带环1—2周. 三,近期和远期效果我们白1984年以来. 曾间断地采用本文的改进手术,修复完全和部 分单侧唇裂共32例.修复后的近期效果良好. 远期效果更好(图14. 讨论 根据本文报遭的解剖学研究和改进的手术 方法,医者施行旋转推进时如果能对"小桃形皮 肌瓣"和.提鼻中隔肌"加以和J用并将旋转推进 的手术操作都在皮下进行,则修复后的人中上 部过于平坦,皮肤切口瘢痕过多和手术定点不 够明确等三个重要缺点就皆可得到克服. 传统的整形外科手术,如t重睑成形术 鼻整形术,面部除皱术等,其主要特点都是通 过可以摹拟或隐蔽鲋皮酞切口,在皮下进行深 部组织的切开.剥离和缝合固定等手术操作. Mil1.ard旋转推进法应该如此,Tenniso?一Ra一 40 法如果也能对"小桃形皮肌瓣 ndal1三角瓣 和提鼻中隔肌加以利用.并把三角瓣的形 成和转移都在皮下进行.则也将可能避免其修 复后人中下部患侧平坦的缺点. (车文L~14r~插页第2页) 参考文献 1.MillardDR,d.Improvedsurglc&[?dde.taI treatmentofclefts.PlastReconstrSurg,1990, l期 86;856. 2.Andersoa,R.R{eswR.Rhiaoplas~.omph? Bsizingtheexternalapproach.ThienleIac, NewYork:1986. 3.宋懦耀.唇裂与脬裂的修复.北京:』,民卫生出版 社,1980:131. 4.束儒罹,等.单侧唇裂手术中口托匝乱的修复.中华 整形烧伤外科杂志,1986,2:4. 5.束儒耀.论重睦成形术.中华整形艇伤,h科杂志, 1985t1:1. (收稿:1?l—们-16) 一 种通过局部连续给药治疗伤口的新方法 ~SawadaY,n'?】Plast"rg,99.,.:83?(英文)] 一 定的药物能影响伤口愈合(Peacock,1084)?通 常在实验中药物只是垒身应用,因为连续的局部用药 是困难的(sazu&~.1886,1087).我们试验了一种 新的用氟嗪酸(OFLX)和前列腺素El(PGEt)连续 葡部培药的方法,观察它们是否能有效地释放到安验 皮辨中击. 耪辩与方法.硅凝腔片,OFLX与PGEt,OFLX 浓度为0.02牺,PGEI浓度为l0..师.二者很易混合 在硅氍胶片中.BO只雌性无毛鼠,每只重250~300 克.每1oR为一蛆.分或A.B,C.D,E,F亢组.在每 兄鼠背部设计一个9cmxcm,蒂向尾部.舍有商膜 的皮瓣.皮瓣掀起后严密缝回原处.但E组皮瓣两边 分鼬只缝合三点,以留出小的暴露戗面.A组皮瓣双 起后随即紧密缝回原处,作为对照组.B组皮瓣掀 起.原位缝台后敷盖OP-Site0.在C,D,E组中均以 3cmx14cm大小,2血m厚的硅凝胶片缝到鼠背以覆 盖整个皮瓣.c组使用只含OFLX的硅艋胶片.D,E, F蛆使用含OFLX+PGEj的硅凝腔片.F组硅凝胶 片长lOttO宽0.5cm,厚2ram,被置于皮瓣下方,类 似一种BI巍. 术后第7天去除覆盖材料,次]j评估皮辩成话范 围,并按Roth法用翮面仪-捌量.通过T试验评估每个 试验组与对照组平均成活率之阿的区别,根据Kami (1085)步骤规察皮瓣血管形成. 培暴,至手术第七天,用硅凝胶片治疗的均未发 生任何感染,但B组中有5只鼠困惑染而被从实验申排 除.与A组比较,D.EF三组皮瓣的成梧率明显增 高(尸<0.01).在这些魔瓣中.皮肤内和皮瓣周围的 血管网均增多,在皮瓣成擂医与其周围之间的血管交 通也增多,尤其在F组,插八硅凝胶片的皮辩正下方 也观察到血管明显增多,而AB,C组之间则无显着差 另(见附表). 附衰各组情况比较表 组射l覆盖材料所含药物皮瓣的平均成活率P值 A.一一49.8- +5.2 BOP—Site一47.5?3.5NS Cl硅凝胶OFLX翘.4?4.0NS Df硅凝肢OFLX+PGE67.2&6.5尸<0.9I E{硅凝腔OFLX+PGEJ61.9--+6.2P<0.01 FJ—OYLX1+PGE169.74-6.2尸<0.9I 讨论药物能否有效提高皮瓣成活率有赖于实验 药物的特性厦其作用方式.垒身应用PGEt61于其大 部分在肺内代谢,仅小部分分布到皮瓣且不能到达皮 瓣远端,因而作用有限.I985年Sano等发现:小剂 量的PGEt-~凡士林混台后局郭应用其作用比全身应 用更有效,且有害作用比垒身应用者少.然而,局部应 用的药物雎以从油膏中连续释放到所需组织,并且凡 士林易封住伤口导致感染. 我们使用的硅凝胶片自连续释放药物为期两周. 而硅凝腔片本身无需更换,且份口感染的危险性较 小,并可通过透明的硅耀胶片直接检者伤口.被认为 是一种闭台的敷料技术,它能促进药物经过皮肤吸 收.这种局部连续培药的技术在份口愈台上是有用 曲,应更进一步地应用到福床实践中去. (叶括译律世荣捩)