1例卡介苗误接种事故调查处理分析报告

1例卡介苗误接种事故调查处理报告 吴纪明 市疾病预防控制中心 2010 年4 月10 日，市结核病防治所接到市内某三甲医院电话报告，该院一名护士在为一名1月龄婴儿接种第2剂乙型肝炎疫苗(Hepatitis B Vaccine，HBVaccine)时，误将1支BCG(0.5m1)肌注于婴儿上臂外三角肌部位，要求我所协助处理。现将调查诊断处理如下。 1、基本情况 患儿李某某，男，2010年3月10日在该院出生后，接种了第1剂HBVaccine和第1支BCG。2010年4月10日到该院接种第2剂HBVaccine。当时有几位家长带小孩来接种，而只有一名接种人员值班，同时有一名新来的实习护士协助，忙中出错，该实习护士误将1支(Bacillus Calmette Guerin，BCG，5 人份/0.5ml/ 支，上海生物制品研究所生产，有效期至2011-01)当做1支5μgHBVaccine肌内注射在婴儿右上臂外三角肌部位。接种人员返回到门诊发现实习护士接种失误后，立即进行了报告。 2、处理过程 市结防所于4月10日10:00 到该院后，全面了解相关情况，对婴儿接种部位进行检查，局部无红、肿，右上臂外三角肌部见一针孔，全身未发现异常反应，经接种护士及家长回忆，BCG 接种在右上臂外三角肌部。市结防所调查后按照卫生部《预防接种工作 [1]规范》的处理原则,确定如下处理。 2.1 局部治疗 立即用异烟肼10mg/kg 体重加0.5,普鲁卡因2ml在接种局部做环形封闭，每日1次，连续3次后，改为每周2次，共计 10 次。 2.2 全身治疗 在局部封闭结束后，口服异烟肼3~6个月，剂量为10mg/kg体重，每日1次。治疗过程中，医生和家属密切关注婴儿局部及全身情况。至2010年5月18日局部治疗结束时，未见红肿硬结。因患儿体重增加较快的特点, 及时调整药品的剂量和用药时间, 保证药物的治疗效果。根据早期、联合、适量、规律、全程的这一治疗原则, 在用药过程中, 严密观察患儿局部及全身情况。随后，每周随访1次，至2010年8月20日，对患儿进行全身性检查，接种部位无红肿硬结，肝、肾功能检查正常，腹股沟淋巴结未出现异常肿大，其它各项生命体征均正常。生后6个月进行全面复查, 婴儿一般情况好,拍胸片未见异常, 双腋淋巴结无肿大, 未发现有任何异常现象与症状出现。 3、讨论 卡介苗严禁皮下注射和肌肉注射,否则会引起经久不愈的深部寒 [2]性脓包, 甚至骨髓炎而致截肢可能, 需高度警惕。皮内注射用BCG 超剂量深部注射后，机体可能发生全身性反应、较强烈的局部反应和淋巴结反应。本例报告的BCG 超剂量深部接种事故，按照卫生部《预 [1]防接种工作规范》的处理原则, 指导医院给予局部封闭和全身用药，因及时正确处理，历时半年多观察，患儿局部未发生脓肿和溃疡，腹股沟淋巴结也未出现异常肿大。本次事故暴露了预防接种工作不规范之处。 为杜绝此类事故，要做好以下工作。各级相关领导应高度重视接种门诊规范化建设的人力、物力、财力的投入。接种门诊规范化最 [3]基本的要求是 : 疫苗专用冰箱的配置, 疫苗要分包分格放置, 疫苗应分类并分台接种, 且应有明显的疫苗标示。尤其是卡介苗应分室接种。预防接种人员要有高度的责任心，严格按规范接种程序工作。接 [4]种人员应严格执行接种工作程序: 要求接种人员严格按接种工作步骤操作即咨询预检-登记-接种-留观;并遵循预防接种“三查七对”章程,三查是操作前、操作中、操作后,七对是姓名、疫苗名称、浓度、剂量、用法、月龄、批号, 当然还有一注意是接种后的副反应, 一般建议接种后观察20min左右。 参考文献 [1]中华人民共和国卫生部. 预防接种工作规范[Z], 2005, 9: 132 [2]李海源, 如何接种卡介苗[J] . 实用预防医学, 2005,8(4) : 870. [3]中华人民共和国卫生部. 免疫技术管理规程[ Z]. 1998. [4]国务院. 疫苗流通和预防接种管理条例[ Z] . 2005.