临床肠内及肠外营养操作指南

临床肠内及肠外营养操作指南 (草案) 中华外科学会 临床营养支持学组 2004.3 目 录 第一章 概述(吴肇汉)……………………………………………… 1 第二章 营养评价(曹伟新)………………………………………… 4 第三章 成人的正常营养需要(徐鹏远)…………………………… 8 第四章 肠内及肠外营养………………………………………………12 第一节 肠内营养(李宁)…………………………………12 第二节 肠外营养(于健春)………………………………14 第三节 肠内及肠外营养并发症(林锋)…………………17 第五章 药物与营养素的相互作用(吴国豪)………………………19 第六章 各种疾病的营养支持…………………………………………22 第一节 老年人(王为忠)…………………………………22 第二节 心脏病(林锋)……………………………………23 第三节 肺部疾病(许媛)…………………………………25 第四节 糖尿病(徐鹏远)…………………………………26 第五节 肾衰竭(刘敦贵)…………………………………28 第六节 肝硬化(迟强)……………………………………30 第七节 脑损伤(朱维铭)…………………………………31 第八节 烧伤(伍晓汀)……………………………………33 第九节 危重病人(许媛)…………………………………34 第十节 胃肠功能衰竭(彭俊生)…………………………35 第十一节 短肠综合征(吴肇汉)…………………………37 第十二节 胰腺炎(伍晓汀)………………………………39 第十三节 炎性肠道疾病(王为忠)………………………40 第十四节 消化道瘘(李宁)………………………………42 第十五节 癌症(曹伟新)…………………………………44 第十六节 器官移植(刘敦贵)……………………………45 第十七节 围手术期(周岩冰)……………………………46 第七章 常用EN及PN制剂(朱维铭)……………………………47 第一章 概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家”，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不现象比较普遍。有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常重要的意义。 实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多。其差别是很明显的。为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。为此，我们“中华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南(草案)”。 全分为两大部分。第1~5章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。部分章节还附有原发病的治疗要点等。全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作。 这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。 (复旦大学中山医院 吴肇汉) 第二章 营养评价 人体营养状况的评价内容由两部分组成:营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指 标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。 【营养评价内容】 1(体重:体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10,左右，或比过去一个月的体重降低或增加5,，或体重为理想体重的?20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。 2(体质指数(BMl):BMI=体重(kg),[身高]2。亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏瘦，23.1,25为超重，>25为肥胖。 3(肌力和握力:颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。 4(三头肌皮褶厚度(TSF):间接判断体内脂肪储备量。 正常值:男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。 5(上臂肌围(AMC):用于判断全身骨骼肌群量。AMC (cm)=上臂中点周径(cm)-3.14×TSF(mm)。 正常值:男性22.8—27.8 cm;女性20.9-25.5 cm。 6(生物电阻抗(BIA)测定:根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。 7(双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA):根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。 8(肌酐身高指数(CHl):尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。 24h尿肌酐排出量(mg) CHI(%)= ×100% 相应身高的理想24h尿肌肝(mg) 理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。 9(尿3-甲基组氨酸:测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。 10(血清蛋白:不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15,20小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。 11(细胞免疫功能;包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。 12(主观症状:包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。 【代谢评价内容】 1(氮平衡和整体蛋白质更新串的测定:有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平 衡(g,d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24 小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。 2(重要脏器功能:尤其肝、肾的代谢功能。 3(葡萄糖和脂肪的代谢:当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。 【简易营养评价法】 简易营养评价法(mini nutritional assessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry 于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即 得MNA总分。 微型营养评价问卷 ?姓名 性别 出生年月 ?家庭地址 ?原有疾病 ?体重(kg ) 身高 血压 1(筛选(按不同程度给予量化评分) 1)既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少? 0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常 2)既往3个月内体重下降 0=大于3kg 1=不知道 2=1~3kg 3=无体重下降 3)活动能力 0=需卧床或长期坐着 1=能不依赖床或椅子，但不能外出 2=能独立外出 4)既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0=有 1=无 5)神经心理问题 0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退 2=无问题 6)BMI(kg,m2) 0=小于19 1=19~小于21 2=21~小于23 3=大于或等于23 筛选总分(14):?12 正常，无需以下评价 ?l1 可能营养不良，继续以下评价 2(评价 7) 独立生活(无护理或不住院)? 0=否 1=是 8) 每日应用处方药超过三种? 0=是 1=否 9)褥疮或皮肤溃疡? 0=是 1=否 10)每日几次完成全部饭莱? 0=1餐 1=2餐 2=3餐 11)蛋白质摄入情况: * 每日至少一份奶制品? A)是 否 * 每周二份以上荚果或蛋, A)是 否 * 每日肉、鱼或家禽? A)是 否 0.0=0或1个“是” 0.5=2个“是” 1.0=3个“是” 12)每日二份以上水果或蔬菜? 0二否 1二是 13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等): 0.0=小于3杯 0.5=3~5杯 1.0=大于5杯 14)喂养方式: 0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难 2=完全独立进食 15)自我评定营养状况: 0=营养不良 1=不能确定 2=营养良好 16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=较好 17)中臂围(cm): 0.0=小于21 05=21~22 1.0=大于等于22 18)腓肠肌围(cm): 0=小于31 1=大于等于31 评价总分(16): 筛选总分: 总分(30): 17~23.5:有营养不良危险 <17:营养不良 MNA分级标准:总分?24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良的危险，总分 <17明确为营养不良。 【营养不良的诊断】 营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确(表 2—1)。 表2-1. 营养不良的诊断 参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重(理想正常值的%) >90 80~90 60~79 <60 体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16 三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90 80~90 60~80 <60 上臂肌围(正常值的%) >90 80~90 60~79 <60 肌酐身高指数(正常值的%) >95 85~94 70~84 <70 白蛋白(g/L) >30 30~25 24.9~20 <20 转铁蛋白(g/L) 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0 前白蛋白(g/L) >2 1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2 总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800 氮平衡(g/d) ?1 -5~-10 -10~-15 <-15 【营养不良的分类和特征】 1(成人消瘦型营养不良(adult marasmus):为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。 2(低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor):为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。 3(混合型营养不良(mixed malnutrition):兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。 【实施要点】 1(营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。 2(病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。 3(体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。 4(将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。 5(书面总结:包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议(热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标)。 (上海第二医科大学附属瑞金医院 曹伟新) 第三章 成人的正常营养需要 营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营养不足和营养过度对机体都是不利的。因此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。 【正常人体所需的营养素】 主要包括:碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因素有: l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。 2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大变化。 3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。 【机体能量储备及消耗】 机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。 【正常人体能量的需求】 正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。 1(能量的计算:Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式: 男: BEE(kcal,d)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A 女: BEE(kcal,d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W:体重,Kg; H:身高, cm A:年龄，年) 近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10,左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。 2(碳水化合物:对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35,~70,非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g,kg(4.8mg,kg(min )。 3(脂肪:脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20,~30,(应激状态可高达50,)。每天脂肪摄入不应超过2g,kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%和0.5,时，即可满足人体需要。 【正常成人蛋白质需求】 1(正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g,kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g,(kg.d)，甚至更高。 2(氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。 3(在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量的比例一般应保持在100—150:1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。 【正常成人水的需求】 水份占成人体重的50,~70,，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为30,40ml,kg。 【正常成人电解质的需求】 水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。 不同电解质有其重要的生理功能，如:钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人每日电解质的参考需要量见表3-1。 【正常成人微量元素的需求】 微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微量元素参考需要量见表3-2。 【正常成人维生素的需求】 维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成人每日的维生素参考需要量见表3-3。 需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准(如中国营养学会的参考值)，又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。 2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。 表3-1 每日正常成人电解质的RNIs*或AIs** 钙 25mmol(1000mg) 磷 23.3mmol(700mg) 钾 51mmol(2000mg) 钠 95.6mmol(2200mg) 镁 14.6mmol(350mg) *RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量 表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs 铁 15mg 磷 150ug 锌 11.5mg 硒 50ug 铜 2.0mg 氟 1.5mg 铬 50ug 锰 3.5mg 钼 60mg 表3-3 每日正常成人维生素的RNIs或AIs 维生素A 750ug RE 维生素D 10ug 维生素E 14mg α-TE* 维生素B1 1.3mg 维生素B2 1.4mg 维生素B6 1.5mg 维生素B12 2.4ug 维生素C 100mg 泛酸 5.0mg 叶酸 400ug DFE** 烟酸 13mg NE** 胆碱 500mg 生物素 30ug *-TE为α-TE生育酚当量 **DFE为膳食叶酸当量 ***NE为叶酸当量 关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养 学会(ASPEN)在肠内外营养杂志JPEN[2002，26(1)]上颁布了正常成人营养素摄入量， 详细而具体，现予分列如下(表3-4、3-5、3-6)。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背 景等因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。 表3-4 每日电解质需要量 电解质 肠内给予量 肠外给予量 钠 500mg(22mmol/kg) 1~2mmol/kg 钾 2g(51mmol/kg) 1~2mmol/kg 氯 750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量 钙 1200mg(30mmol/kg) 5~7.5umol/kg 镁 420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg 磷 700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg 表3-5 每日微量元素需要量 微量元素 肠内给予量 肠外给予量 铬 30ug 10~15ug 铜 0.9mg 0.3~0.5mg 氟 4mg 无确切标准 碘 150ug 无确切标准 铁 18mg 不需常规添加 锰 2.3mg 60~100ug 钼 45ug 不需常规添加 硒 55ug 20~60ug 锌 11mg 2.5~5mg 表3-6 每日维生素需要量 维生素 肠内给予量 肠外给予量 维生素B1 1.2mg 3mg 维生素B2 1.3mg 3.6mg 烟酸 16mg 40mg 叶酸 400ug 400ug 泛酸 5mg 15mg 维生素B6 1.7mg 4mg 维生素B12 2.4ug 5ug 生物素 30ug 60ug 胆硷 550mg 无标准 维生素C 90mg 100mg 维生素A 900ug 1000ug 维生素D 15ug 5ug 维生素E 15ug 10mg 维生素K 120ug 1mg (昆明医学院第二附属医院 徐鹏远) 第四章 肠内营养与肠外营养 第一节 肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1(口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2(要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养， 因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3(营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成及代 谢调节。 4(长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改 善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5(肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6(在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7(肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1(可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2(根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal,m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3(肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30,35Kcal,(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15,~40,的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150:1。 4(目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5(根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等);如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂;如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。 6(根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。 7(若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。 【肠内营养的输入途径】 1(肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。 2(口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。 3(最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。 4(鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、 鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人(从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。 5(鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。 6(置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85,,95,。 7(经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。 8(空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。 【肠内营养的投给方式】 1(应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8,,10,，容量为500ml,d，维持浓度为20,—25,，容量为2000-2500ml,d，最大浓度为25,，容量为3000ml,d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。 2(目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。 3(为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。 4(评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应?200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应?100ml。 5(所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。 (南京军区南京总医院 李宁) 第二节 肠外营养 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显著的强适应证 1(胃肠道梗阻 2(胃肠道吸收功能障碍:?短肠综合征:广泛小肠切除>70,~80,;?小肠疾病:免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘;?放射性肠炎，?严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3(重症胰腺炎:先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4(高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5(严重营养不良:蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1(大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2(肠外瘘:在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3(炎性肠道疾病:Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4(严重营养不良的肿瘤病人:对于体重丢失?10,(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 5(重要脏器功能不全:?肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。?肾功能不全:急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。?心、肺功能不全:常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg,kg?d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。?炎性粘连性肠梗阻:围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 【肠外营养的禁忌证】 1(胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2(不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3(需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4(心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【肠外营养输注途径】 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管;非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。 1(经外周静脉的肠外营养途径 适应证:?短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm,LH2O者;?中心静脉置管禁忌或不可行者;?导管感染或有脓毒症者。 优缺点:该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 2(经中心静脉的肠外营养途径 (1)适应证:肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm,LH2O者。 (2)置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 优缺点:经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC):贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 3(经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。 【肠外营养系统】 1(不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋):?多瓶串输:多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。?全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One):全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行(详见第五章)。?隔膜袋:近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯,聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。 2(肠外营养配液的成分 根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。见表4-2-4。 3(肠外营养的特殊基质 现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗 氧化能力。新型特殊营养制剂有:?脂肪乳剂:包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，?氨基酸制剂:包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。 表4-2-1 外科病人能量和蛋白质需要量 病人条件 能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 正常-中度营养不良 20~25 0.6~1.0 150:1 中度应激 25~30 1.0~1.5 120:1 高代谢应激 30~35 1.5~2.0 90~120:1 烧伤 35~40 2.0~2.5 90~120:1 NPC:N非蛋白热卡与氮量比值 表4-2-2 慢性肝病、肝移植肠外营养支持 非蛋白能量Kcal/(kg.d) 蛋白质或氨基酸g/(kg.d) 代偿性肝硬化 25~35 0.6~1.2 失代偿性肝硬化 25~35 1.0 肝性脑病 25~35 0.5~1.0(增加支链氨基酸比例) 肝移植术后 25~35 1.0~1.5 注意事项:通常首选口服或肠内营养途径;如不能耐受，则选用肠外营养:能量由葡萄糖[2g/(kg.d)]及中-长链脂肪乳剂[1g/(kg.d]提供，脂肪占35~50%热卡;氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。 表4-2-3 急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持 非蛋白质能量Kcal/(kg.d) 蛋白质或氨基酸g/(kg.d) 20~30 0.8~1.21.2~1.5(每日透析者) 注意事项:通常首选口服或肠内营养途径;如不能耐受，则选用肠外营养:能量由葡萄糖[3~5g/(kg.d)]及脂肪乳剂[0.8~1.0g/(kg.d)]提供;健康人的非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸)此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。 表4-2-4 总结肠外营养每日推荐量 能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml] 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d) 电解质(肠外营养成人平均日需量)钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素:A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素:B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素:铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg (北京协和医院 于健春) 第三节 并发症的监测 临床营养支持对危重病人有重要价值，但应用不当或监测不及时，无论是肠内营养(EN)或肠外或肠外营养(PN)都可能导致明显的并发症。临床医生对此要有足够的警惕，应对病人严密监测以减少这些并发症的发生。 【并发症的相关研究】 1、再喂养综合征:长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾病患者，已很大程度上适应于利用游离脂肪酸和酮体作为能量来源，此时若大量输入碳水化合物将导致代谢紊乱，可出现低磷、低钾、低镁血症等。 (1)低磷血症:再喂养综合征的标志。它可引起危重病人的神经肌肉应激性改变和心肺功能紊乱。 (2)水钠潴留:体内胰岛素浓度的升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。 (3)高糖血症:葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水。 2、高糖血症和低糖血症 (1)高糖血症:PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。 (2)低糖血症:持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 3、代谢性酸中毒:静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症，目前这类氨基酸溶液已基本不生产。PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。 4、高甘油三酯血症:可能发生于某些接受静脉输入脂肪乳剂的病人。若不注意及时处理，可能会导致胰腺炎的发生及肺功能的紊乱。 5、二氧化碳(CO2)产生过多:过度喂养和葡萄糖供能比例过高可产生过量的CO2，对呼吸功能欠佳者不利。减少总能量摄入(目前主张的营养支持原则)和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并发症的发生。 6、肝胆并发症:PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用EN支持。 7、代谢性骨病:临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期发现。 8、导管性脓毒症:是接受PN病人的常见并发症。严密地观察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其他感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已存在。 9、食管返流和误吸:误吸被认为是EN最严重的并发症之一。幽门后喂养能减少误吸的危险性。鼻胃管喂养或病人取平卧位，属误吸的危险因素。有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。 10、胃肠道并发症 (1)腹泻:是EN常见的并发症，发生率约10,~20,，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。 (2)腹胀、呕吐:可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。 11、过度喂养的并发症:过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。 【并发症的监测】 1(长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。 2(糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。 3(在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。 4(血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。 5(静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。 6(PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。 7(长期PN的病人应定期测骨密度。 8(具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。 9(体温及血常规:以便及时了解感染性并发症。 10(24小时出入水量:有助于了解体液的平衡情况。 11(血浆渗透压测定:仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。 12(血氨、血气分析:肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。 13(腹部情况的监测:有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。 (广东省人民医院 林锋 王志度) 第五章 药物与营养素的相互作用 【相关背景知识】 1(值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。 2(相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互 作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收，代谢、分布、排泄以及它们的临床、生理结果都会因相互作用而发生改变。 3(在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。 4(相互作用的表现形式主要有:水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪乳剂的分解等。 5(药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个因素。 6(肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何药物的。 【证据】 1(有研究发现:接受肠外营养同时也接受药物治疗的病人有超过75,的药物会干扰营养支持的进行。药物与营养素间的相互作用致使体液电解质失衡，维生素水平改变以及酸碱平衡紊乱。钠平衡改变是常见的由药物引起的电解质紊乱。研究还发现，住院期间发生的高钠血症大约有20,与肠内外营养有关。静脉输注以钠盐形式存在的药物，或需要溶解在生理盐水中的药物的输入，都将导致高钠血症的发生。 2(接受营养支持的病人中20,一40,会发生低磷血症。某些药物，例如一些抗酸剂或硫糖铝可使磷在胃肠道形成沉淀，从而降低血磷浓度。皮质类固醇和噻嗪类利尿剂可使尿中磷酸盐的排泄增加，胰岛素可以引起磷酸盐进入细胞内。 3(高糖血症是营养支持过程中一种常见的代谢并发症。由于某些药物可以干扰胰腺功能或刺激糖异生增加，以致使采用胰岛素或控制饮食的方法不容易降低血糖。 4(喂养管堵塞是肠内营养常见的并发症。糖浆、低pH值药物、油状药物都能破坏肠内营养制剂的稳定性，从而导致肠内喂养管的堵塞。管饲病人应尽量选取水性药物。高渗透压药物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃肠不耐受。然而，要限制这些成分的摄入会很困难，因为在药物说明书上常并不标出该成分。 5(在肠内管饲时给予其他药物时，应该关注药物的生物利用度。肠内营养制剂或其某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄，从而影响药物的生物利用度。为此，在从胃、十二指肠或空肠导管给予药物的前后，都应该用洁净水冲洗导管。这种做法可以提高药物的生物利用度。 6(腹泻是肠内营养过程中常见的并发症。接受抗生素治疗的病人这种并发症的发生率会更高。有报道接受抗生素治疗的肠内营养病人的腹泻发生率可高达41,，而未接受抗生素组仅为3,。 7(肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。静脉内给予大分子物质可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。沉淀物一旦形成，很难重新溶解，特别是钙磷沉淀物。另外，在病人所处的周围环境中可能存在 药源性因素促使不相容性的发生。例如过多的光热可以启动不相容的发生。病人的体温及pH值较肠外营养液高时，不相容性发生的机率也会增加。 8(有报道提及，对采取“Y”形管输注的二合一(含糖及氨基酸)肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B，碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和混浊等。另一实验对以“Y”形管输注的三合一(含糖、氨基酸及脂肪乳剂)肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀，或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的相容性与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。值得强调的是，上述相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。 【特殊考虑】 关于接受营养支持的病人发生药物与营养素相互作用的研究，至今也有不少临床报道称并没有发现由此而产生的不良后果。因此，要制定一个全面的临床指南，目前在证据方面还显得不足。由于各单位对肠外营养液的混合方法(包括混合顺序)有所不同，且与已发表的相性实验所采用的方法也不同，因此其结论往往不一致。药物的浓度高时，不相容性的发生机会则更多。国外已经有混合指南及操作规范，以保证操作过程的一致性。 【操作指南】 1(全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5(0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3(5,5(5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。TNA液的配制顺序为:?将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，?将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，?将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内:?将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，?最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。 2(磷制剂和钙制剂的配伍:为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。 3(胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。 4(抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养 液，并在输入其他药物的前后，均用0.9,灭菌盐水冲洗输液管道。 4(经肠内喂养管输入药物时，在用药的前后要用洁净水冲洗管道。 5(经肠内喂养管给药时尽量采用水性药剂。 6(接受肠内营养的病人发生的腹泻须排除抗生素相关原因。 7(严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。 8(当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。 9(每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前 有无油水相的分离。 (复旦大学中山医院 吴国豪) 第六章 各种代谢状态及疾病的营养支持 第一节 老年人 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(随着医疗卫生和人民生活的改善，我国已步入老年化社会，老年病人逐渐增多。尤其在外科病人中，老年人有较高的手术死亡率和并发症发生率。 2(老年人生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。 3(老年人重要脏器功能减退，常合并慢性疾病，如血管硬化，阻塞性肺部疾病、心肾功能不全等。 4(老年人能量消耗降低，一般约下降20,左右。包括静息能量消耗和食物的特殊动力作用等均降低。 5(老年人对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。 6(老年人消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发生负氮平衡。 7(老年人对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高:血中低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，易发生胆固醇沉积。 8(老年人日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50,，骨密度降低，易发生骨质疏松症。 【营养支持原则】 1(首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。 2(纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。 3(在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。 【营养支持的实施要点】 1(由于老年人机体老化，脏器功能减退，多数可能处于营养危机状态。营养支持的配方及给予方法应与中青年人不同，需根据老年人的生理特点制定。 2(肠内营养时尽可能口服，应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。若口服饮食不及需要量的50,，需给予管饲饮食。 3(管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始，逐渐增加。 4(病情重且需营养支持较久时，可考虑作造口术，包括内镜辅助下的胃或空肠造口(PEG、PEJ)，或开腹手术作胃或空肠造口术 5(肠内营养制剂的选择也要依据老年人特点，多选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。 6(肠外营养支持方法基本与中青年相同，但老年人常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。 7(肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal,(kg.d)，糖:脂比例2:1，氮0.16g,(kg(d)给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素(包括水溶性和脂溶性)、电解质及微量元素。 8(患有其它疾病，长期服药的病人，应考虑营养与药物的相互作用关系。 9(无论是口服营养饮食、管饲营养还是肠外营养均应随着需求量的改变而改变。 (第四军医大学西京医院 王为忠) 第二节 心脏病 【疾病及其营养代谢的特点】 由于充血性心力衰竭而导致的营养不良被称为心源性恶病质。瘦肉体丢失10,可出现心脏病恶病质，引起器官功能和免疫功能的减退，病人的生存率下降。其营养代谢特点为: 1(热量消耗增加:可能与交感神经系统的代偿性兴奋或呼吸困难有关。 2(热量摄入不足、厌食是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因，这与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。 3(热量储备减少:肠壁水肿致肠道营养吸收不良。 4(充血性心力衰竭病人的体力活动较少，致瘦肉体减少。 5(缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。 【营养支持原则】 1(心脏病恶病质病人或体外循环后有并发症的病人均有发生营养不良的危险，应予正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。 2(对于有术后并发症而不能利用肠道的病人，可选择肠外营养。 心脏手术病人的术后，肠内营养支持应在血流动力学稳定后实施。 【营养支持的实施要点】 1(若病人的肠道能被利用，则应尽量首选肠内营养当肠道功能未恢复或不能耐受肠内营养时可选择部分或全部使用肠外营养。 2(营养支持的配方 (1)肠外营养支持(PN):给予非蛋白质热量20~30Kcal,(kg(d)，糖脂比为6:4，热氮比100~150(Kcal):1。据病人应激程度可适当调低非蛋白热量的摄入量;可选择含谷氨酰胺的PN配方。配方中可选用高浓度的葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸，以减少输入的总液量。 (2)肠内营养支持(EN):可采用高热量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可适当添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方能减少输入的液体总量，有利于减轻心脏的负荷( 3(营养支持的途径及输注方法 (1)因PN配方为高浓度，故以经中心静脉导管注入为宜，在24小时内均匀输入。 (2)EN的实施可经鼻肠管、PEG管或空肠造口管喂养。同样应在24小时内均匀输入。 PN、EN的均匀输入能减轻心脏负荷。营养支持实施时，应特别注意减慢输注速度，从小剂量开始，适应后再逐步增加。 4(特殊并发症及其监测: (1)慢性充血性心力衰竭病人的营养支持治疗应兼顾心脏负荷能力及营养状态的维持。虽然此时水钠摄入的限制常常是必要的，但也要预防严重低钠血症的发生，特别是对高龄病人实施严格限钠时需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出现低镁、低钾，也应有所警惕。 (2)血流动力学尚未稳定而实施肠内营养可能会发生致命但很罕见的并发症一肠坏死，可能与肠系膜血流减少有关。 (3)心脏手术术后接受PN的病人易出现容量过多、代谢性碱中毒和氮质血症。 (4)监测:营养支持前后应严密监测与心功能相关的指标。尤其是血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、尿量、24小时出入水量等，EN时必须密切观察腹部情况。及时调整配方和评估营养支持的效果。 (广东省人民医院 林锋 王志度) 第三节 肺部疾病 营养状态与呼吸功能密切相关。营养状态的改变将影响呼吸功能，而呼吸功能异常也会导致营养状态的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最为突出。 【肺部疾病及其营养代谢变化特点】 1(COPD常见于两类疾病，即由于肺泡结构改变(肺气肿)限制气体的流动或,和慢性支气管炎导致小气道狭窄。ARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数(PaO2,FIO2)为判断标准，当 PaO2,FIO2<200mmHg则可诊断为ARDS。其病因通常与脓毒症所引发的多种因素有关。花生四烯酸代谢产生的前列腺素、白介素等炎症介质以及一氧化氮(NO)在急性肺损伤发生中起着重要作用。 2(体重下降是COPD病人常见的临床表现，其发生率为19,~74,。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出现体重下降和血浆蛋白含量降低(白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等)的机会更多。此时病人的代谢率增高，能量消耗增加，而营养摄入减少并有无效的能量代谢。脂肪组织与无脂组织群的丧失均可伴随相应的功能损害，表明COPD病人对于体重降低的适应性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。存在蛋白质一能量营养不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的发生率增加。 急性呼吸衰竭(ALI,ARDS)常继发于脓毒症和全身性炎症反应，蛋白质的严重分解及合成下降导致呼吸肌功能受损和内脏蛋白降低。 3(营养不良对病人的呼吸功能有明显影响。呼吸肌肌力的受损使呼吸驱动力及对缺氧的反应力下降，由此可造成脱机困难。此外，由于免疫机能的降低可导致严重的肺部感染，并进一步加重呼吸衰竭。 【营养支持原则】 1(应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。全面的营养评价包括:体重变化及各种营养指标测定，营养的摄入量、为改善营养所应用的药物，以及临效果评价等。 2(营养支持途径选择:呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状态。急性呼衰或ARDS病人的口服饮食量往往很难满足其营养需要，常需给予管饲肠内营养。当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。 3(肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。 【营养支持实施要点】 1(应合理判断肺部疾病病人的能量需要。过度喂养可导致二氧化碳产生过多，对COPD和ARDS病人都是不利的。对肺部疾病者提供营养支持时以补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，其效果比较理想。虽可采用能量预测公式与间接热量测定仪，但仍需结合具体病情以确定营养支持用量。 2、过度喂养(超出基础能量消耗量的30,以上)，特别是过量葡萄糖输注[>5mg,(kg.min)]，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。尤其对有CO2潴留的病人，能量摄入量应予适当控制。 3(脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为0(7)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50,的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养(17,蛋白质、55,脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。 4(理论上，过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。 5(对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。 6(ARDS与炎性细胞因子相关(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。 7(呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。 (首都医科大学同仁医院 许媛) 第四节 糖尿病 【糖尿病及其营养代谢变化的特点】 1(糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征，其基本病理生理为胰岛素 绝对或相对分泌不足，从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。其表现早期可无症状，病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等症状。 2(胰岛素缺乏情况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，将加重三大营养物质的分解代谢，严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。 (1)葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，容易发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增加，则容易出现反应性高血糖。因此适宜地给予碳水化合物，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。 (2)摄入的蛋白质不足以弥补消耗，就会出现负氮平衡。若长期未予纠正，青少年糖尿病病人可有生长发育不良，成人则出现消瘦、贫血和衰弱，抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。 (3)患糖尿病时，机体脂肪合成减少，分解加速，脂质代谢紊乱，从而引起血脂增高，甚至导致大血管和小血管动脉硬化。当脂肪摄入的种类与数量不当时可使高脂血症、脂肪肝，高血压等并发症加速出现。 (4)由于糖尿病病人需限制主食和水果的摄入量，往往造成维生素的来源不足，尤其容易出现因缺乏维生素B1而引起的手足麻木和多发性神经炎等。晚期糖尿病病人还常常合并营养障碍和多种维生素缺乏，成为糖尿病性神经病变的诱因之一。 3(由于糖尿病的特殊病理代谢，病人均有糖代谢异常。当机体处于创伤等应激状态时，导致明显的胰岛素抵抗，更加重糖代谢紊乱。由此所致的长期血糖控制不良可并发感染以及眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。 【糖尿病的营养支持原则】 1(糖尿病营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量，将血糖控制在基本接近正常水平(此点至关重要)，降低发生心血管疾病的危险因素，预防糖尿病的急慢性并发症，并改善整体健康状况，提高病人的生活质量。 2(糖尿病营养支持的原则是实行个体化营养治疗，避免给予热量过多或不足。可根据不同病人和病情，选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量，消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状，避免各种急慢性并发症的发生。 【糖尿病营养支持的实施要点】 1(对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估，以指导制定营养治疗计划。及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。 2(血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予，以及有效的血糖控制至关重要。 3(糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖4.44~6.66mmol,L，睡前血糖5.55~7.77mmol,L，糖化血红蛋白<7,。应激状态下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol,L之间，而对病情平稳者则希望血糖稳定在5.55,8.33mmol,L。 4(营养支持的时机:对于近期体重丢失10,~20,的病人，如有中度或重度应激就应接受营养治疗。急性应激病人的分解状态常会持续6,10天以上，可有20,的体重丢失，故应迅速及时进行营养支持。 5(绝大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的发生。不能 管饲或不能耐受管饲的病人，可用肠外营养。 6(多数文献报道，糖尿病饮食推荐量标准为:蛋白质提供热量的10-20,，碳水化合物和脂肪提供热量的80-90,，同时每日应提供膳食纤维20~35g。目前国内已有上市的糖尿病特异性肠内营养制剂，可酌情选用。 7(碳水化合物中提高膳食纤维的供给量，可加速食物在肠道里通过的时间，延缓葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中65,,70,的热量由单不饱和脂肪酸提供，这既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂状态，减少心脑血病变危险，还能使胃排空延迟，避免餐后高血糖的发生，减少胰岛素用量。 8(实施管饲必须考虑喂饲管的类型及部位、喂饲方法及速率、肠内营养制剂的配方等。如果选择经鼻胃管喂养，应采取持续不间断的给予方式。对于病情稳定的病人，重力滴注就可以收到较好的效果。以等渗低速为起点(30ml,h)，再逐渐缓慢增加，多数病人可以耐受空肠喂养。有重度胃麻痹的病人则可经空肠造口或胃造口管实施。 9(I型糖尿病以及合并严重感染、创伤、大手术和急性心肌梗死等的?型糖尿病必须接受胰岛素治疗。 10(病人的胰岛素需要量受多种因素影响，如食品量和成分、病情轻重和稳定性，病人肥胖或消瘦、活动量、胰岛素抗体、受体激素和亲和力等。所以胰岛素用量、胰岛素类型和给予方式(如皮下注射、静脉输注等)主要根据血糖控制情况来调节。胰岛素与营养液混合输注时有一定量的胰岛素会粘附于输液袋或输液管上，所以配制营养液后及时输注、以及密切监测血糖较为重要。 11(补充铬和锌可能有助于某些糖尿病病情的的控制。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。 (昆明医学院第二附属医院 徐鹏远) 第五节 肾衰竭 一、急性肾功能衰竭(ARF) 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(ARF是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时或数周)迅速减退，使肾小球滤过功能下降至50,以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质和酸碱平衡失调及急性尿毒症。 2(ARF均有肾小球功能的损害，甚至肾小管坏死。表现为肾小球滤过率(GFR)减少，体内代谢废物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳结合力下降，可致严重代谢性酸中毒。 3(多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾，低血钙、高尿酸血症，以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。 【营养支持原则】 1(营养支持(治疗)的目的是防止或减少营养不良的发生，并有助于肾损害的修复。 2(应注意水、电解质平衡，避免水分过多或电解质紊乱。 3(严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。 4(胰岛素样生长因子(1GF-1)和基因重组人生长激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的临床过程。 【营养支持的实施要点】 1(首选肠内营养支持，但对肠道功能障碍者，则应通过肠外途径提供营养。 2(肠外营养也可作为虽能口服进食或经肠道喂养但需补充其他营养物质的另一条途径。通过静脉可输入全营养混合液(TNA)，也可只输入氨基酸和脂肪乳剂以及维生素类，其它物质如碳水化合物则可经肠道补充。 3(当病人饮食摄入难以保证时，可以在血液透析时从静脉中输入氨基酸、葡萄糖或脂质，此称透析中的肠外营养。 4(若肾功能有严重损害尚不予透析者，可给低蛋白饮食，8种必需氨基酸的摄入不应超过0(3~0(5g,(kg.d)。 5(若病人存在较多的残余肾功能，无明显分解代谢且能正常进食者，可给予高生物效价蛋白质0(55~0(60g,(kg?d)或蛋白质0(28 g,(kg?d)加上必需氨基酸6~10g,d。若病人不能经肠道摄入，则应静脉补充必需和非必需氨基酸混合液0(55~0(60 g/(kg?d)。过多的必需氨基酸的摄入对病者有害，因此主张必需氨基酸与非必需氨基酸输入的比例为1:1 6(支链氨基酸一亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸可促进蛋白质的合成，支链氨基酸的酮酸类似物(α-酮戊二酸和鸟氨酸)也能促进合成代谢，改善氮平衡。 7(能量供应为30—35kcal,(kg?d)。其中葡萄糖与脂肪乳剂的供热比为2:1。输注脂肪乳剂时应持续12~24h，以减少对网状内皮细胞功能的影响。 8(电解质，微量元素和维生素可加入肠外营养液中输注。其中电解质的补充应根据监测结果进行调整。 二(慢性肾衰竭(CRF) 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(CRF是一种临床综合征。它发生在各种慢性实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭. 2(体内水份积蓄，从尿中排泄钠，钾、钙、镁、磷、微量元素，有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，并发高钾血症。 3(蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，形成氮质血症，病情的进一步发展，使蛋白质分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血内酚、胍等毒牲物质也增多，形成尿毒症。 4(肠道对钙、铁、VitB2、叶酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。 5(发生高脂血症，脂蛋白异常极易导致冠状动脉和脑血管动脉的硬化。 6(CRF常存在着不同程度的蛋白质一热量缺乏性营养不良。 7(CRF多合并分解代谢亢进，致糖、脂肪和氨基酸的利用障碍。 【营养支持原则】 1(CRF时可发生营养和代谢的改变，在纠正营养不良的同时，饮食还可延缓肾功能衰竭的进展。 2(维持良好的营养状况。 3(阻止或延缓肾功能恶化。 4(防止或减轻尿毒症和CRF的代谢异常。 【营养支持的实施要点】 1、向病人宣教饮食治疗对CRF病情的重要性，改变以往的一些传统饮食习惯，摄入一些特殊的、虽不可口但对改善营养和肾功能有益的食物。每餐食物的制定和烹调要做到个体化，尽量符合病人的口味。 2、了解蛋白质、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建议CRF病人在应用低蛋白质、低磷饮食的同时，合并使用必需氨基酸。 3、CRF病人按下列标准摄入各种营养物质: (1)蛋白质:非透析的CRF病人的蛋白质摄入量为0(6g,(kg?d)，维持性血液透析(MHD)病人为1(0~1(2g,(kg?d)，持续性非卧床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白质和氨基酸的丢失量大，因此摄入的蛋白质量应为1(2~1(5g,(kg?d)，其中至少50,为高生物效价蛋白质。 (2)能量:非透析的CRF病人，能量摄入应为30kcal,(kg，d)，MHD病人应为38kcal,(kg?d);CAPD病人应为35kcal,(kg?d)。 (3)脂类:非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日摄入的脂肪能量不超过总能量的30,。若血中甘油三酯水平很高，可给予50~100mg,d的L-肉碱，经静脉注射。 (4)碳水化合物:提供每日总能量的70,，且为多样的碳水化合物，以减少甘油三酯的合成。 (5)钠:未透析的CRF病人，每日钠的摄入量为1800~2500mg，MHD和CAPD病人，每天钠的摄入量也相同。 钾:CRF时引起钾潴留，每日摄入的钾量应少于2500mg。 4(其他营养治疗:MHD和CAPD病人经饮食治疗效果不佳者还可应用肠内、肠外营养治疗:透析液中加入葡萄糖或氨基酸进行透析。此外，还可应用促红素、胰岛素样生长因子、生长激素等。 (华中科技大学同济医学院附属同济医院 刘敦贵) 第六节 肝硬化 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病，常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。 2(临床表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、呕血黑便等，相当一部分肝硬化病人存在营养不良，营养不良与疾病的严重程度密切相关。 3(高代谢状态并非是肝硬化病人的一贯表现，还有一部分处于正常代谢状态甚至低代谢状态，与病人血液动力学有关。 4(糖原合成及储存减少，糖异生增加，机体对葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。 5(脂肪分解增强，肝内的甘油三酯合成与分泌之间的平衡被打破，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成也增加。 6(营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常、血浆氨基酸发生紊乱，血氨升高，严重者合并肝性脑病及肝肾综合征，伴有微量元素缺乏。 7(餐后内脏糖吸收正常，运动后常出现低血糖，主要因为肝糖原储备减少及有限的糖异生。 8(氨基酸代谢异常，主要表现为血浆芳香族氨基酸水平升高。 9(形成尿素的能力明显下降。 10(能量代谢的异常主要表现为以葡萄糖为主转变为以脂肪为主。 【肝硬化病人营养支持原则】 1(肝硬化病人存在营养不良危险，因此应接受营养监测并形成一套营养监控计划。 2(营养评价应包括微量元素成分是否缺乏，包括维生素A，D、E、K、锌。 3(应把每天热量摄入分配到4,6顿餐中，包括一顿较晚的夜餐。 4(明显肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。 5(—般慢性肝性脑病病人不应限制蛋白质的摄入量。 6(慢性肝性脑病病人药物治疗不敏感时，应提倡应用富含支链氨基酸的营养饮食。 7(围手术期肠外营养支持时应首选中—长链脂肪乳剂。 【营养支持实施要点】 1(肝硬化病人的能量评估很难精确，与应用间接热量测量法相比，常低15,~18,。 2(一般推荐每天供应蛋白质1~1.5g,Kg和热量25~40kcal,kg，如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。 3(葡萄糖输注量应小于150,180g,d，其余由脂肪乳剂供给。 4(脂肪应用应控制在lg,kg?d范围内，MCT,LCT乳剂对肝硬化病人更为理想，并且要求均匀输入，过多会导致脂肪肝。 5(肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽(GSA)明显升高。 6(S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg,d静脉注射。 7(肝硬化病人应予富含支链氨基酸(BCAA)的营养，但只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。 8(围手术期应补充磷制剂。 9(酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。 10(对急慢性肝性脑病病人，控制蛋白质的摄入量是关键，乳果糖和锌的补充至关重要。 11(当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时，可采取“减量使用”的策略，即提供正常需要量的50,。 (哈尔滨医科大学附属第二临床医学院 迟强) 第七节 脑损伤 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(脑损伤可表现为急性病变如脑外伤、脑血管意外或颅内感染，或表现为慢性退行性病变如帕金森病或多发性硬化症等。 2(急性脑损伤时，应激造成的细胞因子和分解激素释放以及使用糖皮质激素等因素可导致高代谢和高分解代谢，使内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。而慢性脑神经病变时是由于意识障碍或运动功能受损而导致摄入不足，两者有本质的差别。 3(不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大:未进行镇静治疗的脑外伤病人平均静息代谢能量消耗可达预测值的140~200,，而脑死亡、巴比妥类药物或神经肌肉阻断剂能降低能量消耗。因此，公式计算不能准确反映能量需要，应使用间接能量测定仪进行监测。 4(急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%~40,的病人，平均每天丢失氮20g左右。糖皮质激素会加剧氮的丢失，丢失量与激素用量和使用时间有关。损伤早期(伤后7~10天)提高外源性氮的摄入并不能减少氮的丢失，病人往往需经过2~3周方能达到正氮平衡。 【营养支持原则】 1(对中度和重度脑损伤病人应尽早进行营养支持，一般可在48小时之后开始。早期实施营养支持能够减少住院天数，降低感染率和后遗症发病率，提高存活率。 2(肠内营养是脑损伤病人首选的营养支持方式，但胃排空障碍会影响肠内营养的实施，有时需10~14天方达到满意的营养需要量。如果肠内营养不能达到病人的营养需求量，或因某些原因禁忌使用肠内营养，应采用肠外营养进行补充或进行完全肠外营养支持。 3(将营养管放入小肠进行肠内营养支持能够迅速达到充足的营养需要量，并且病人耐受好，可使氮潴留高、感染发生率低、ICU住院时间短。 【营养支持的实施要点】 1(脑损伤早期，中枢神经系统受抑制，组织灌注不足，儿茶酚胺大量释放，血糖和游离脂肪酸增高，此时给予营养支持不能为病人所利用。这—段约持续1~2天。 2(生命体征稳定后，病人进入高潮期，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持。 3(如果病人能够耐受肠内营养，应予首选。如果肠内营养的剂量不能满足病人总热卡的需求，应加用肠外营养补充其不足。胃肠道消化功能完整的病人可给予整蛋白饮食，咀嚼和吞咽功能完整的病人可给予口服饮食。 4(脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。为避免上述并发症，可通过X线辅助或内镜将喂养管置至空肠。在胃减压的同时经鼻肠管(或空肠造口)给予肠内营养并辅以胃肠动力药，能明显提高肠内营养的耐受性，减少误吸和吸人性肺炎的发生率。 5(大脑退行性改变及脑血管意外多合并有吞咽困难、咀嚼无力及胃排空延迟等症状。对合并吞咽困难、有呼吸道疾患或需要较长时间营养支持的病人应在内镜辅助下行胃造口术(PEG)或空肠造口术(PEJ)，实施肠内营养支持。目前国内已有成套系列产品。 6(液体过量可能引起脑水肿，应适当限制液体的摄入。使用肠内营养的病人可选用高能量密度的肠内营养制剂，使用肠外营养的病人可用高浓度的脂肪乳剂。由于应激病人常合并有高糖血症，因此在配制肠外营养时应慎用高浓度葡萄糖。在选用肠内营养时，使用含缓释淀粉的肠内营养制剂已证明可减轻高糖血症的发生。 7(脱水和肠外营养同时使用可能扩大脑损伤区周围的水肿带，使脑组织损害加重。因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。 8(皮质类固醇激素有减轻脑水肿的作用。但能增加分解代谢率和感染率，使营养状况恶化，诱发消化道出血，因此不宜长期使用。 9(在脑损伤过程中常有缺锌现象，低血锌以及尿锌丢失增加可能降低免疫功能，推迟脑损伤的康复，应注意补锌。 10(积极治疗原发病。 (南京军区南京总医院 朱维铭) 第八节 烧 伤 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(烧伤后的应激反应包括一系列体液、代谢、免疫和营养的异常，其程度与烧伤创面的深度和面积成正比。烧伤后的代谢改变可分为三个阶段:?休克或复苏期:?急性分解代谢期:?适应性合成代谢期。与营养支持关系密切的改变包括热量、水、蛋白质和微量营养素经创面丢失，以及全身性热量消耗增加、蛋白质分解加速。烧伤后高代谢和高分解可能是由于一系列复杂的内分泌和细胞因子改变所引起。 2(烧伤病人的高分解代谢若不经积极治疗，可引起严重后果。病人表现为十分虚弱，瘦肉体减少。儿童可因生长发育受到影响而使生长曲线停止，甚至可延缓今后若干年的生长速度。体重、氮平衡、血清转铁蛋白、前白蛋白等指标的高低与感染、创面延迟愈合等并发症有明显相关性。 【营养支持原则】 1(营养支持对烧伤病人的结局有明显的改善作用，应优先考虑使用。积极的营养支持是针对烧伤后的高代谢，利于增加氮的保留、促进合成、增强免疫和加速创面愈合。 2(病人入院时即进行营养状态评估(重点在热量和蛋白质需求)，并且在营养支持治疗过程中反复进行。营养需求可通过间接能量测定仪测量或使用公认的公式进行计算。但任何一种方法都有其局限性。 3(烧伤后热量和蛋白质需求增加，营养支持时应充分满足其需要，但也不能补充过多。目前尚缺乏公认的用于测算病人对营养物质需求量的确切方法。至少已有30个公式被提出用于计算烧伤后病人的热量需求，但都存在不够完善的问题。目前认为，使用间接能量测定仪的方法较为可靠。考虑到物理治疗及伤口处理时的应激反应，应将测得值增加20,~30,。 4(大量临床研究证实烧伤后蛋白质的需求增加，补充足够氮量可以改善烧伤病人的免疫功能，存活率也可提高，并且菌血症天数、全身抗生素使用时间也较短。 5(烧伤病人的营养支持可通过肠道完成。在小面积烧伤(<20,体表面积)，不伴有面部烧伤、吸入损伤、精神障碍或既往营养不良者，通过口服高热卡、高蛋白饮食，如热量密度为1.5Kcal/ml的EN制剂，就可满足需要。大面积烧伤病人则难以通过口服提供足够的热卡和蛋白质，因此应尽早开始EN，最好能于烧伤后24小时内开始实施。通常可经鼻胃管或鼻肠管实施管饲。烧伤的严重程度将决定营养支持方式的选择。由于手术、感染、大换药或其它并发症常可诱发胃瘫，使经胃EN的实施受到了限制。此时应通过介入或内镜手段置入鼻肠管，然后行空肠喂养。 6(PN存在多种并发症(肠道功能障碍、脂肪肝、脓毒症、导管相关性感染等)，前瞻性研究证实PN可增加重度烧伤病人的死亡率。因此，PN仅用于不能进行EN的病人。 【营养支持的实施要点】 1(?度和?度烧伤病人可能发生营养不良，应进行营养筛查和评估，制定营养支持方案。 2(在生命体征平衡后开始提供足够热量，以满足烧伤后急性期的高代谢状态。 3(条件允许时，使用间接能量测定仪测量烧伤病人的热量需求。 4(重症烧伤病人应增加蛋白质摄入，直到创面明显愈合。 5(烧伤病人可试用特殊营养制剂和代谢调理制剂(如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、维生素、抗氧化剂、生长激素等)。 6(对需要进行营养支持的烧伤病人，应首选EN，此时应选用高能量密度、高蛋白的肠内营养制剂。 7(中一重度烧伤病人应在伤后尽早开始EN。 8(对有使用EN禁忌症或EN在4—5天内不能满足营养需求的病人，才考虑使用PN。 (四川大学华西医院 伍晓汀) 第九节 危重病人 【危重症及其营养代谢变化特点】 1(危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征(SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产物(TAX、PGs、LTs)等。 2(炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。 3(应激状态下，机体的代谢改变实际上是全身炎症反应的一部分。能量消耗与需求增加是代谢改变的特点。能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。脓毒症与SIRS时的明显代谢改变包括高分解代谢、伴有胰岛素抵抗的高糖血症、脂肪分解加速和净蛋白分解。 由于应激状态下持续的分解代谢、卧床和营养摄入减少，导致体内无脂组织群的迅速消耗。营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。适当的营养支持，可减少净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加。实际上，体内蛋白质的分解代谢仍难以得到控制，现有的营养学与药理学的治疗仍无法使其逆转。 4(由于疾病及肠道内营养物质的缺乏，可导致肠粘膜萎缩。实验研究提示，后者可增加细菌移位或细菌代谢产物进入血循环的危险。肠内营养则具有对肠粘膜的保护作用。 5(危重病人常有水肿及血浆蛋白的非特异性改变，增加了营养状态评定的难度。患病前的营养状态，疾病的严重程度和临床上对疾病发展的预测将有助于判断这些病人营养不良的危险程度。 【营养支持原则】 1(估计5~7天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。合理的营养支持将有助于改善合并营养不良的危重病人的预后。 2(避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。 3(营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。 4(如果肠功能状态允许，幽门下的肠内营养(鼻肠管或PEJ)对此类病人足较理想的营养支持途径。否则，肠外营养仍然是治疗的主要手段，或采用PN+EN的形式实现此类病人的营养支持。 5(严重颅脑损伤病人肠道喂养时应警惕误吸的发生。 6(肠外与肠内营养液中添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果， 【营养支持实施要点】 1(严重感染、创伤等危重症者能量供给可在25~30kcal,(kg?d);糖脂比例为1:1，供氮量在0.2~0.3g,(kg?d)，热氮比可降至100 kcal:1g N。 2(补充中一长链脂肪乳剂可改善感染、应激状态下的脂肪酸利用。 3(经肠内途径补充谷氨酰胺的效果较差，且较难从肠内给予高剂量的谷氨酰胺。经肠外途径补充谷氨酰胺双肽的剂量为0.20~0.50g,(kg?d)。精氨酸的静脉补充量可达复方氨基酸含量的2,，约15~20g(kg?d)，注意监测酸碱平衡状态。支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱，可选用强化BCAA的复方氨基酸液(含支链氨基酸为35,~45,)。应用含鱼油(ω-3脂肪酸)的脂肪乳剂，可通过影响脂质介质的机制达到免疫调节作用。 4(补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。危重病人应适当增加包括维生素C在内的水溶性维生素的补充，复方制剂的日用量可达2~4支。 5(已证实危重病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitE、C和ß一胡罗卜素等抗氧化物质。应用含VitE的脂肪乳剂亦有助于防止脂质过氧化的产生。但目前对于其在危重病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无明确的报道。 6(放置鼻肠管和空肠造口管给予肠内营养将有助于减少误吸的并发症，对于合并严重颅脑损伤和肠动力障碍等病人尤为重要。可置入螺旋管或在内镜辅助下置PEJ管。 7(营养支持中应注意对水电解质、酸碱平衡，血糖与肝肾等脏器功能的监测。对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围。 (首都医科大学同仁医院 许媛) 第十节 胃肠功能障碍 【疾病及其营养代谢的特点】 1(胃肠道的功能繁多，不仅有消化、吸收、蠕动的功能，还有免疫调节、激素分泌和粘膜屏障等功能。 2(胃肠功能障碍或衰竭，可引起一系列复杂的病理生理改变。除可导致营养不良之外，由于肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌易位和细胞因子的产生，还可引发全身炎症反应综合征(SIRS)、肠源性感染、甚至导致多器官功能障碍综合征(MODS)。 3(胃肠功能障碍的主要临床表现包括吸收不良、胃肠动力失常和屏障功能障碍等方面。应激性溃疡所致的胃肠道出血也是胃肠功能障碍的一种特殊类型。 4(胃功能障碍有轻重之分，严重者可发展为胃肠功能衰竭。通常所谓的“肠衰竭”是指病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能，不能通过消化吸收来维持机体基本的营养需要量和水、电解质的平衡。在临床实际中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能的一个实用标准。 5(临床上根据原发疾病可将肠功能障碍分为两大类:?继发于肠道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等，?继发于肠道外疾病的肠功能障碍，包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。 6(胃肠功能障碍时，其营养代谢特点包括:?摄入不足:由于腹痛、腹泻、肠梗阻等症状的存在，病人存在不同程度的厌食和进食恐惧感，限制了食物的摄取，在某些疾病(如肠外瘘、重症胰腺炎等)的治疗过程中，病人可能需要完全禁食。?吸收不良:溃疡性结肠炎、克罗思(Crohn)病、放射性肠炎时肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内停留时间过短，吸收不够充分，短肠综合征病人的肠吸收面积显著减少，吸收功能明显下降。?丢失增加: 肠粘膜炎症、溃疡、出血、渗出等导致营养物质从肠道丢失，胃肠道外瘘时大量营养物质和消化液直接经瘘口流失。?消耗增加:胃肠功能障碍病人，处于高分解代谢状态，出现负氮平衡。 ?医源性影响:临床上应用的某些药物对机体的营养有明显的负面影响，如糖皮质激素可促进蛋白质分解。长时间的禁食而又未合理供给足够的营养物质，则导致营养不良。 【营养支持原则】 1(胃肠功能障碍的发病原因虽可不同，但几乎所有病人均会出现不同程度的营养不良，营养支持在其治疗中具有重要意义。在某些情况下，甚至起着决定性作用。 2(营养支持的首要目的是改善营养状况，但在实施时供给的营养素不宜过多，非蛋白质热量25~30kcal,(kg?d)和氮量0.15~0.25g,(kg?d)已能满足于大多数病人的代谢需要。在营养支持的同时应注意保护器官功能和防治相关的并发症。 3(在胃肠功能障碍的早期，肠外营养发挥着重要作用。近年来，对胃肠道功能的维护和利用日益受到重视，“当肠道有功能时，就应利用它”这一观念逐渐得到推广。 4(待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设法逐渐开始肠内营养，并不是部分继续由肠外途径补充，最后过渡到全肠内营养或自由进食。 5(通过肠道休息，减少胃肠道分泌，可以缓解临床症状。但肠道休息并不足完全禁食，恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息，且有利于促进功能的恢复。 6(对于短肠综合征，采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。 【营养支持的实施要点】 1(疾病初期以肠外营养支持为主。供给非蛋白质热量25,30kcal,(kg?d)，氮量0.15~0.25g,(kg?d)。采用双能源系统提供热量，糖脂比例为1~2:1。 2(常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽的常规用量为20~25g,d(含谷氨酰胺10~15g)。建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注。 3(当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐渐开始肠内营养。肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分(包括营养物质、水和电解质等)继续由肠外途径补充。肠内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12~24小时输注。 4(肠内营养制剂的选择应根据胃肠功能状况慎重选用。整蛋白质EN制剂对肠粘膜的更新和修复有刺激作用，较肽类或纯氨基酸配方为强，但这类EN制剂要求肠道具备较正常的消化吸收能力。对于肠功能障碍者，特别是危重病人则多采用肽类配方的EN制剂。 5(某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。目前已应用于临床的具有免疫药理作用的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。 6(免疫增强型肠内营养也较适合于胃肠功能障碍病人。近年来提出的生态免疫营养(ecoimmune nutrition)即在肠内营养配方中，除增加前述营养素外，又增加乳酸杆菌、双歧杆菌等。初步研究表明，可以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，减少肠道细菌易位。对胃肠功能障碍伴发肠道菌群失调和SIRS的病人，生态免疫营养剂可能有益。 7(胃肠功能障碍的原发病因较多，程度有轻有重，在进行营养支持时应因人而异。 (中山大学附属第一医院 彭俊生) 第十一节 短肠综合征 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(短肠综合征(SBS)是营养物质消化、吸收不良的综合病征。常见病因是肠扭转、肠系膜血管病变(栓塞或血栓形成)或Crohn病作大段小肠切除手术后。 2(临床表现有明显的腹泻、口渴和体重减轻。消化、吸收不良不仅是因为小肠表面积的减少，还与食物在小肠内停留时间缩短有关。营养素和水的吸收都受到影响。 3(结肠和回盲瓣有限制肠道运行的作用，但此时往往都已被切除。 4(残留的近段小肠承担着重要的吸收作用。铁离子和大多数水溶性维生素在近端小肠被吸收，仅在极短小肠残留的病人才会发生问题。 5(末段回肠吸收维生素B12和胆盐。如果末段回肠被切除100cm以上，必需每月注射维生素B12。胆盐是消化吸收脂肪和脂溶性维生素所必需的，大段回肠切除后，胆盐吸收受影响，会发生脂肪和脂溶性维生素的吸收不良。胆盐储备减少可导致胆石症。 6(SBS病人很容易发生胃酸高分泌和D-乳酸性酸中毒，高胃酸状态影响胰酶及胆盐活性，则进一步影响脂肪及脂溶性维生素的吸收。SBS病人的代偿期可能长达2年以上。食物可刺激胰液和小肠肽的分泌，后者有利于刺激残留小肠的代偿。 7(小肠切除后早期，有明显的水和电解质的丧失，大多数病人需要肠外营养支持至少1个月。小肠短于100cm而且有结肠缺失，肠外营养的时间可能更长。如果保留了大部分结肠，即使残留小肠仅50cm，在适应之后仍可能完全经口摄食而维持基本正常的营养状态。 【营养支持原则】 1(初期:在纠正水电解质及酸碱平衡失调之后，基本采用肠外营养支持。 2(需重视口服摄食对SBS代偿的促进作用。约1~2周后可酌情开始摄食或管饲肠内营养，以肠外营养补充其摄入量的不足。 3(采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。 4(在长达1~2年的代偿期内，可能口服摄食并不能满足机体的营养需要，应酌情采用肠外营养补充。 【营养支持的实施要点】 1(初期基本采用肠外营养支持，1,2周后可酌情开始口服摄食，逐量增加，肠外营养则随之减少。 2(饮食情况因人而异，常与有无结肠有关。结肠具有很重要的作用，不仅可吸收水和电解质，还能延缓食物通过小肠的时间。碳水化合物在结肠内被细菌分解产生的短链脂肪酸，可被结肠吸收作为能量利用。 3(体内维生素水平很难监测，应予预防性补充。水溶性维生素口服后能在近端小肠内被吸收，无法口服者可经静脉补充。 4(在失代偿期，在用肠外营养支持的同时应鼓励病人口服摄食。肠外营养应补充全面的营养素，包含维生素、电解质和微量元素，以满足机体生长发育和合成蛋白质之需要。 5(SBS病人吸收钙、镁和锌的量仅为正常人的1/3或1/2，可出现骨密度降低等。大量小肠被切除的病人应注意经静脉充分补充。 6(能口服的病人应给予高钙(碳酸钙)高镁(氧化镁)饮食。每天饮食中要含有钙800mg，不适应时可改用枸橼酸盐。氧化镁用量为360-720mg,d。 7(结肠完整的SBS病人应予富含碳水化合物、低脂肪、低草酸盐饮食。 8(末段回肠被切除>100 cm的病人应每月注射维生素B12。 9(供给非蛋白质热量以25~30 kcal,kg?d计，糖脂比例1~2:1。供氮量为0.16g,kg.d 10(关于“肠康复治疗”:有研究表明，经静脉给予谷氨酰胺双肽20-25g(谷氨酰胺10~15g),d，生长激素8—12U,d;口服低脂含纤维饮食，约一个月，有促使小肠代偿的作用。 【附:原发病治疗要点】 1(在初期，可能发生水电解质及酸碱平衡失调，应及时作针对性处理。 2(使用H2-受体阻滞剂以抑制胃酸分泌。 3(止泻剂可减少过多的水分丢失(应使水分丢失量<2L,d)。 4(在代偿过程中，应密切监测病人的体重、水平衡、腹泻量及血生化检查，直至完全代偿。 5(关于“小肠移植”:至今，肠外营养的年生存率仍优于小肠移植。小肠移植后的严重排斥反应和移植相关的淋巴瘤仍是难以克服的重要难题。因此，不能靠口服或肠内营养维持营养状态的SBS病人，肠外营养仍然是治疗的主要手段。 (复旦大学中山医院 吴肇汉) 第十二节 胰腺炎 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(胰腺炎是临床常见病，发生率有增高的趋势。急性胰腺炎(AP)的病因中，胆道结石性梗阻约占45,，酒精引起者约占35,，其余为特发和多因素性。AP的炎症反应可导致胰腺从水肿到坏死一系列不同程度的损伤，严重缺血易引起胰腺出血和坏死，并继发感染。疾病的严重程度决定了病人的预后和治疗策略。 2(慢性胰腺炎(CP)可引起胰腺的纤维化和功能低下。长期酗酒是CP最常见的病因，其它原因有营养性和遗传性。病人可表现为腹痛、消化不良和糖尿病。CP的诊断建立在影像学和功能试验的基础之上，血液中胰酶水平一般仍正常。 3(多数AP程度较轻，呈自限性过程，病情可在支持治疗数天后缓解。因此，此类病人一般不存在营养不良。但如有营养支持介入，可能会使病程缩短。反复发作的CP可引起营养不良。胰腺炎可导致低钙和低镁血症、肝功能损害和其它代谢指标的异常。 4(约5,~15,的AP病人发展为坏死性胰腺炎，并出现并发症，死亡率达5,~20,。重症胰腺炎的代谢改变可引起体重迅速下降，死亡率增高。根据Ranson等提出的多项临床、实验室指标，以及APACHE?评分标准，重症胰腺炎者均达到Ranson指标的三项以上，或APACHE ?评分8分以上。正确评估胰腺炎的严重程度对决定是否实施营养支持十分重要，重症胰腺炎的静息能量消耗比通过校正Harris-Benedict公式的计算值高出50,。最准确的热量需求测定方法是使用间接能量测定仪。 5(CP可导致营养不良。体重偏低的CP病人热量需求比H-B公式计算值高出约15,~30,，原因不明。通常建议在有脂肪泻时给予限制脂肪含量的膳食，并补充胰酶。AP和CP病人均应戒酒。目前已证实CP时常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP时尚有VitB1、VitB2和烟酸缺乏。脂肪泻可导致体内钙、镁和锌的不足。VitBl2吸收障碍也很常见，但一般不会造成缺乏。以上营养素的缺乏往往难以诊断，常根据病情与病程，必要时予额外补充。并发糖尿病者应良好控制血糖。镇痛有助于改善食欲。 【营养支持原则】 1(营养支持并不能有效控制胰腺炎病情的发展，因而不是针对病因的治疗措施。对重症胰腺炎病人实施营养支持可使其在摄入不足的情况下避免营养缺乏，从而保留机体瘦肉体和重要脏器功能。胰腺炎病人使用营养支持的原则和标准与其它疾病相似，在热量消耗增加时可预防和纠正营养不良。 2(治疗胰腺炎时十分强调抑制胰腺的分泌，其中使肠道保持休息状态是基本治疗原则之一。肠道休息虽然有助于减轻病人的腹痛，但尚没有临床试验证明可降低病死率。“胰腺休息对病情有利”的观点使PN一度成为急性胰腺炎最常用的治疗方法。但目前认为，尽管PN不会刺激胰腺分泌，但也不应将其一概作为急性胰腺炎治疗的主要措施。实际上轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。而对于重症病人的营养支持，应该认识到EN是一种 更为合理的营养支持方式。不仅价廉，主要还在于其能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而降低感染性并发症的发生率。如果病人胃肠道功能尚正常，EN可良好耐受。EN对胰腺分泌的刺激强度取决于喂养管的位置和营养制剂的组成。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。EN对轻到中度胰腺炎病人是安全、有效并且价廉的营养支持治疗措施。 3(对于重症胰腺炎病人，通过鼻空肠管接受要素饮食者的感染率和并发症发生率均显著降低。低甘油三酯的半要素饮食也十分安全。 4(不能耐受经口摄食或预计有摄入不足时，应考虑给予特殊的营养支持。可先试用肠内喂养，若喂养后出现腹痛加重、腹水和瘘出量增加，应予终止。多数情况下，EN可安全地满足AP病人的营养需求。置入鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，以低脂饮食的耐受最好。PN仅用于不能耐受EN的病人。 5(胰腺假性囊肿、肠瘘、胰瘘，胰腺脓肿、胰性腹水是重症胰腺炎的常见并发症，发生率达25,。这类并发症妨碍了EN的进行，则需选用PN。此时要警惕各种并发症，如导管相关性感染等的发生。 6(大多数病人对葡萄糖一脂肪乳剂耐受良好。一般认为，血清甘油三酯低于11(3mmol,L(1000mg,dL)时并不会诱发胰腺炎，因此在输入脂肪乳剂时应注意控制血清甘油三酯在4(5mmol,L(400mg,dL)以下。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。 【营养支持的实施要点】 1(轻度AP病人无需常规进行营养支持。 2(当AP或CP病人预计在5~7天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持以预伤和纠正营养不良。 3(EN是胰腺灸病人营养支持的首选途径，应采用以十二指肠远端的空肠喂养为宜。 4(不能耐受EN时应进行PN支持。 5(静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400mg,dL以下。 (四川大学华西医院 伍晓汀) 第十三节 炎性肠道疾病 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(炎性肠道疾病(IBD)是肠道非特异性慢性炎症过程，包括克罗恩病(Crohn disease，CD)和溃疡性结肠炎(UC)。其病因不明，可能与免疫调控、遗传及感染等多种因素有关。 2(CD可累及消化道的任何部位，常见于末段回肠、结肠。受累肠段呈节段性分布，病变侵及肠壁全层，可发生出血、梗阻、穿孔、内外瘘等。 3(UC多累及结直肠，病变主要在粘膜及粘膜下层，有出血、水肿、糜烂、溃疡等，甚至恶变。 4(IBD病人由于食物摄入不足、吸收不良、腹泻及出血等，普遍存在营养不良，且多为蛋白质一热量缺乏性营养不良。表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、水及电解质紊乱、维生素缺乏等。 5(IBD患儿，可引起生长迟缓，甚至停滞。由于儿童生长代谢旺盛，而IBD又属高分解代谢性疾病，营养需求增加。若常规饮食中营养摄取不足、又经胃肠道大量丢失，必然导致营养障碍而使生长停滞。 【营养支持原则】 1(IBD病人均处于营养危机状态，必须进行全面营养评估，确定营养状况，制定营养支持计划。对IBD患儿实施营养支持可能防止其生长发育的障碍，同时可缓解肠道炎症反应。 2(轻度、中度营养不良的IBD病人首选EN支持，多主张给予要素膳饮食。如果不能耐受则可部分给予PN支持。 3(IBD病人可短暂禁食，采用TPN治疗能使部分病人的症状缓解。有肠梗阻或需外科手术治疗的病人必须给予PN支持，以改善病人的营养及缓解临床症状，利于手术的实施，降低手术死亡率和术后并发症。 【营养支持的实施要点】 1(IBD早期病人无需禁食，可给予EN治疗。选择高蛋白、高维生素饮食，适当限制膳食纤维的入量，避免刺激性食物。 2(常有贫血现象，应及时纠正。CD的贫血是多因素的结果，需注意补给铁剂、叶酸和维生素B12等。而UC病人多为单纯缺铁所引起，应给予足够铁剂。 3(IBD病人吸收不良，易发生维生素缺乏，特别是脂溶性维生素的缺乏，应予补给维生素A、D、E、K等。 4(腹泻可引起水和电解质的大量丢失，应及时纠正水和电解质紊乱，防止低钾、低钙、低镁血症的发生。 5(IBD病人微量元素吸收障碍，丢失增加。在长期肠外营养时，应注意补充镁、铬、钼、铜等微量元素。儿童的锌缺乏可影响生长发育，应注意补充， 6(某些特殊营养物质的应用:?ω-3脂肪酸具有抗炎症效应，能调理花生四烯酸代谢产物和白三烯的生成，抑制IL-1β和TNF的生成以及具有自由基清除作用，因此补充鱼油可改善肠道的病理损害，如天然鱼油脂肪乳剂，?谷氨酰胺制剂可改善肠粘膜上皮细胞的营养，刺激粘膜细胞的再生和抑制凋亡，改善胃肠道粘膜屏障。临床上可用20,谷氨酰胺二肽100ml，静脉滴注，b(i(d(;?生长激素:可以促进蛋白质合成，减轻炎症反应，促进损伤的肠粘膜细胞修复，维护肠粘膜屏障功能:?单克隆抗体:包括抗TNF-α单克隆抗体、可溶性TNF受体和γ一干扰素等，可用于免疫调理治疗，以减轻免疫反应。 【附:原发病治疗要点】 1(病变活动期需注意休息，应给予高热能、高蛋白质、低脂肪，富含维生素的少渣易消化食物。避免奶制品及化学性与机械性刺激的食物。 2(水杨酸制剂治疗，如柳氮磺胺吡啶0(5g~1(0g，4,d，口服。能起到控制和缓解症状的作用。 3(免疫抑制治疗:IBD活动期糖皮质激素治疗可缓解症状，采用泼尼松10mg~20mg，t?i(d，口服。或用硫唑嘌呤2mg,kg，口服。还可采用环孢素A或干扰素等。 4(抗生素治疗:继发感染时可应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗。 5(手术治疗:有合并症如肠穿孔、梗阻、肠瘘、出血等手术指征时，应切除病变肠段。 (第四军医大学西京医院 王为忠) 第十四节 消化道瘘 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(消化道瘘是指胃肠道与其它器官，或胃肠道与腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者称“外瘘”。消化道瘘多指肠外瘘，继发于手术、损伤、炎症、感染、肿瘤等，还有少数属先天性畸形。 2(肠外瘘的病理生理改变主要由肠液溢出肠腔外而引起，导致大量液体丢失 (500—4000ml,d)，包括电解质、维生素、蛋白质、能量及矿物质等丢失，进而导致脱水、酸碱紊乱、电解质失衡及营养不良，禁食和脓毒症导致的高分解代谢使症状加剧，无法纠正即可导致多器官功能障碍甚至死亡。病情的严重程度取决于肠外瘘部位、漏出量及其受累部位。 3(腹壁瘘口可分为两类，一类是肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离，或已有周围组织包裹形成管状或脓腔，虽腹腔感染重，但有自愈可能，这种瘘称管状瘘。另一类是肠壁瘘口与腹壁破口紧贴在一起，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，称唇状瘘。虽腹腔感染较轻，但自愈机会少。 4(腹腔感染较重或长期不能进食时(瘘发生2~3周后)可迅速出现营养不良，主要表现为内脏蛋白质降低，体重减轻，皮下脂肪与骨骼肌明显减少。 5(肠外瘘病人属蛋白质一能量不足型营养不良，既影响组织的愈合与器官的功能，又不利于感染的控制。 【营养支持原则】 1(在瘘发生的早期，为减少肠液的流出量与控制感染、补充丢失的液体与电解质等，宜采用肠外营养支持，以减少胃肠道分泌量的50—70,，此时应考虑全面足量补充各种维生素。 2(要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试，因为肠外瘘病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3(肠内营养可解决肠外营养所致的感染与肝脏功能损害等难题。使用时要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择，制剂应首选乳剂，而非混悬剂型。 4(如单纯使用肠内营养时营养物质摄入不足，可采用肠内+肠外的营养支持模式。 【营养支持的实施要点】 1(早期:在纠正水电解质及酸碱平衡失调后，即应开始给予肠外营养支持。 2(合并感染和高分解代谢的肠外瘘病人实施营养支持时，营养底物应由碳水化合物、脂肪、蛋白质混合组成，相应减少葡萄糖负荷，40%~50,的非蛋白热卡应由脂肪乳剂提供。对于肝功能正常的病人，可选用高浓度脂肪乳剂(30,)。如肝功能异常，为避免长链脂肪乳剂在肝内蓄积，可使用中一长链脂肪乳剂。蛋白质供应量为2~3g,(kg?d)，非蛋白热卡为20~25kcal,(kg?d)，热氮比为100~120:1。 3(营养摄入量应逐渐增加，注意避免碳水化合物过量而致CO2过多，以免加重肺损害，能量过多也可能加重肝功能损害。 4(重度营养不良病人在营养支持的早期，应注意避免”再灌食综合征”的发生。注意监测和补充磷，肠外营养支持时磷的补充量为10~15mmol,d。 5(根据消化功能丧失的程度选择肠内营养制品:如消化液完全丧失，可使用氨基酸单体肠内营养液:如消化液仅有少量丢失，则使用易消化的多肽类肠内营养制品:如经过积极处理巳使消化液几乎无丢失，则可使用整蛋白肠内营养液。此外，从结肠粘膜特异营养因子的观点出发，即充分考虑粘膜营养或微生态营养，应首选含膳食纤维的肠内营养液。 6(根据器官功能障碍的程度，给予有针对性的不同配方的肠内营养素，有助于脏器功能的维护。针对免疫功能低下的病人，可考虑添加一些特殊营养物质以改善机体的免疫状态。 7(对于肠道连续性丧失者，或是高位肠瘘病人，可采取措施将喂养管越过瘘口，仍可能给予肠内营养。 8(在瘘得到控制、溢出肠液能有效引流至腹腔外时，即可从肠内补充营养，虽有部分溢出但仍有不少成分被吸收，“边吃边漏”的现象仍具有临床价值。 9(设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法暂时封堵瘘口，如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。 10(尽量从最近端的肠道给予肠内营养，根据有无梗阻决定肠内营养给予途径。如肠道无 梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、造口管或经口给予肠内营养。 11(对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二指肠残端瘘或胃空肠吻合口瘘，可在胃镜辅助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进行肠内营养，也可作空肠造口术后给予肠内营养。 12(对高位的、两端完全离断的小肠唇状瘘，可收集近端肠液，将其与营养液混合后经远端瘘口回输。对于低位完全离断的唇状瘘，也可经胃管输注营养液。如唇状瘘位于小肠的极远端，营养液已大部消化吸收，则不必再回输。 13(所有营养液均应在24小时内输注完毕。 14(没有明显高分解代谢的病人，营养物质需要量为:非蛋白质热量按25~5kcal,(kg(d)给予，蛋白质按1(4g,(kgd)提供。根据监测结果补充电解质。 【附:原发病治疗要点】 1(发生肠外瘘以后，尤其是高流量的瘘，可能迅速出现内稳态失衡，应根据肠液丢失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。 2(肠外瘘早期即应重视感染的控制，要及时将漏出的肠液引出体外。如有腹膜炎则应及时行剖腹探查，清除腹腔内的肠液及分泌物。 3(瘘口局部的处理直接或间接影响病人预后，常用方法有双套管负压引流，水压、管堵、粘合胶(或生物胶)堵，硅胶片内堵等。 4(生长抑素可明减少胃肠液分泌，有利于肠外瘘早期的控制及瘘口的愈合。生长激素可有效促进机体合成代谢，加速瘘口愈合。 5(肠外瘘病人的手术分为辅助性手术与确定性手术，前者包括剖腹探查、引流、肠造口等。为消除肠瘘而施行的修补、切除等为确定性手术，其中肠部分切除、对端吻合术与带蒂肠浆肌层片覆盖是应用最多、效果最满意的术式。 (南京军区南京总医院 李宁) 第十五节 癌症 【癌症及其营养代谢变化的特点】 1(近50,的癌症病人伴有癌性恶液质综合征。其原因包括厌食与肿瘤相关的胃肠道机械性因素、手术、化疗和,或放疗的副作用、能量代谢改变、宿主细胞因子和激素的改变等。 2(癌性恶液质是一种以进行性、非自主性体重下降为特征的综合征，可导致威胁生命的营养不良。 3(癌性恶液质常见于进展期恶性肿瘤病人，但也可见于部分早期恶性肿瘤病人。 4(癌症病人的体重下降对预后有重要意义。无论哪种类型的肿瘤，在治疗前已有体重下降者生存时间较短。 5(肿瘤病人的营养评价可通过主观全面评价或改良方法，包括营养病史和完整的体格检查。尤其还需了解相关诊断、肿瘤分期、体重下降史、饮食改变和血清白蛋白水平。 6(药物干预对癌性恶液质综合征相关的厌食和代谢紊乱仅起有限作用。为克服此类厌食，现已开始关注绕过经口摄入途径，转而选用特殊的营养支持，包括经管饲或肠外途径。营养剂内添加免疫增强的营养素等。 7(理论上，营养素的供给可能刺激肿瘤生长和转移，至今虽尚缺少相关的临床研究，但营养支持在癌症病人中的应用仍应有所限制。 【营养支持原则】 1(无营养不良者不需行营养支持，营养支持也不应作为癌症病人的姑息性治疗措施。 2(正在接受积极有效的抗肿瘤治疗(例如手术或放,化疗)而又长期不能摄入并吸收足够养 素的癌症病人有指征接受营养支持治疗。 3(中度或重度营养不良的癌症病人，接受7~14天的围手术期营养支持治疗将获益。 4(营养支持不应常规用于接受化疗和,或放疗的癌症病人。 5(对预计生存期超过40-60天的癌症病人，家庭PN或EN有望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期<40天者，意义不大。 6(总热量为25~30 kcal,(kg?d)，氮量为0.12~0.15g,(kg?d)。糖脂比以1~2:1为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。 7(优先选择肠内营养支持。 【营养支持的实施要点】 1(癌症病人具有营养不良的危险性。有必要进行营养评价，识别需予营养支持的病人。 2(早期营养干预可防止癌性恶液质综合征的加重。 3(围手术期应用营养支持时，应综合权衡营养支持以及因此而使手术延期的利弊问题。 4(实施食管、贲门、胃等部位的肿瘤手术时，应预计恢复正常饮食所需的天数及胃肠道的可利用性。若预计术后7—14天以上才能恢复正常饮食者，应考虑于手术前或手术时放置肠内营养喂养管或营养用胃、空肠造口管。 5(腹部或盆腔放疗者可能产生放射性肠炎，若有症状并影响摄入、消化及吸收时可考虑采用PN方式。 6(含有精氨酸、核苷酸和(一3脂肪酸的“免疫增强”配方的肠内营养可能有益于病人免疫状态和氮平衡的改善，但对临床结局的影响尚不确定。 7(严重低蛋白血症者，在应用肠内营养支持的同时注意补充人体白蛋白以提高血浆渗透压，可减少与肠粘膜水肿相关的腹泻。 8(含谷氨酰胺的PN配方可能有助于减轻或防治骨髓移植病人的口腔粘膜炎。 (上海第二医科大学附属瑞金医院 曹伟新) 第十六节 器官移植 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(肝、肠、肾、胰、肺和心等器官功能的慢性衰竭常伴随营养不良，而营养不良病人器官移植术后的并发症、病死率、住院费用和住院时间均明显增加。 2(评定病人营养的标准包括体重、躯体测量、血浆蛋白水平、氮平衡和其它实验室检查。 3(器官移植(OT)后，由于手术应激、感染和激素的应用等原因常可导致病人产生高糖血症，而抗排斥药如CsA、FK506和激素均可抑制胰岛细胞功能和胰岛素释放，使病人容易发生糖代谢异常。 4(胰腺移植者因缺血或排斥反应可致高糖血症，肝移植后由于线粒体呼吸功能受损和三羧酸循环活性降低，可导致糖代谢能力降低，从而优先利用脂肪。 5(大量皮质激素的使用会导致肝移植病人蛋白质分解代谢增加，即使给予蛋白质2(0g,(kg?d)，负氮平衡仍不可能避免。 6(肝移植术后14,~43,的病人出现高脂血症(主要是?b型高脂血症)，其原因与激素和CsA的作用相关。与CsA相比，FK506对脂肪代谢的影响较小。 【营养支持原则】 1(在等待器官移植期间，病人的生理和营养状况可呈现恶化趋势。因此，术前营养支持的目的是维持或改善营养状况，也有利于对某种器官终末期的治疗。 2(OT后近期内的营养支持目的在于提供足够的营养物质，减轻分解代谢，促进伤口愈合，控制血糖，维持水电解质平衡，减轻组织损伤，调节免疫反应，促进移植器官的功能恢复。 3(术前营养支持的原则是增加热量和蛋白质的摄入，抑制脂肪和肌肉丢失，限制钠的摄入，减少水钠潴留。选用高浓度支链氨基酸(BCAA)的复方氨基酸配方，有利于防止肝衰竭病人的病情发展。 4(营养成分的选择取决于病人营养状况、体质、年龄、性别、代谢状态、是否存在感染、吸收不良或额外丢失等。 【营养支持实施要点】 1(除小肠移植病人外，其他器官移植病人在术前均能口服饮食，只有在病人不能进食时，才考虑放置鼻肠管或肠造口管。肠外营养适合于衰竭病人，也可作为其他器官移植病人术前营养的补充(即PPN)。 2(OT后的营养支持途径取决于移植器官的种类、移植器官的功能、肠道的功能和病人饮食的能力等因素。肾移植病人术后第2天即可恢复饮食，而小肠移植病人需肠外营养支持1~2周，有的需要3周才能恢复饮食。其他器官移植病人，术后3~5天即可正常饮食。但当并发肠梗阻、胰腺炎、乳糜腹水和肠瘘时，则需TPN支持。 3(术前体重减轻的OT病人，能量供给为1(5 ×BEE或35kcal,(kg?d)，蛋白质的供给为1(3~2(0g,(kg?d)。 4(OT术后营养素需要:热量供给为(1(3~1(5)×BEE，或30,35kcal,(kg?d)。其中糖类占非蛋白质热量的50,,70,，脂肪乳剂占30,一50,。蛋白质的供给量为1(5—2(0g ,(kg?d)。 5(根椐机体生理需要量和丢失量，补充水份和电解质，另外注意补充微量元素和维生素。 6(肠外营养液中可加入谷氨酰胺二肽制剂(力太)100ml，小肠移植后尤为重要，可防细菌移位。移植后的肾功能未恢复正常时，慎用谷氨酰胺。 7(小肠移植术后的肠造口排出量可达4L,d，因此需要额外补充液体和电解质的丢失。此外，还需补充碳酸氢钠和微量元素。 8(移植术后由于环孢素类免疫抑制剂的长期应用，可并发高脂血症、高血压、糖尿病和骨质疏松症，针对上述并发症需作合理营养调整及药物控制。 (华中科技大学同济医学院附属同济医院 刘敦贵) 第十七节 围手术期 【疾病及其营养代谢变化的特点】 1(许多疾病所表现的不同代谢状态，可引起不同程度和类型的营养不良。 2(手术所致的应激，使机体分解代谢加重。营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加，生活质量下降，住院时间延长，治疗费用增加。 3(根据病人存在的营养不良及其程度、营养不良和原发病的关系，某些伴发疾病对机体和治疗方式的影响等情况，决定病人是否进行及如何进行营养支持。 【营养支持原则】 1(适应证:?营养摄入不足:如短肠综合征，?高代谢状态:严重烧伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术前准备等，?消化道功能障碍:胃肠道梗阻、炎性肠道疾病、严重放射性肠损伤、消化道瘘、各种肝脏及胆系疾病、重症胰腺炎、肠道准备等:?疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器功能不全，?某些特殊病人，如器官移植、重症糖尿病。 2(需要量:营养支持的补充量主要是根据病人摄入量不足的程度。可根据Harris-Benedict公式计算，由于该公式所得热量比实际需要量高10,，所以在实际工作中应将计算值减去10,。另外可使用间接能量测定仪测出热量需要量。根据热氮比为100,150kcal:1g N 的比例计算氮量。对于大多数病人可按25kcal,(kg?d)，氮量为0(16g,(kg?d)给予。 3(时间:营养支持时间主要取决于病情缓急和病变性质，一般为术前7天左右及术后7天左右。良性疾病的术前营养支持的时间不受限制，待病人营养状态改善后再进行手术。但恶性肿瘤病人则应尽可能在7~10天内使其营养状态改善后尽早手术。 4(病人有肠道功能者，应首选肠内营养，若不能进食或进食量少，则考虑肠外营养。肠内营养补充不足时，可加用肠外营养。 【营养支持的实施要点】 1(肠内营养:可口服，但多数病人需经鼻胃管、鼻肠管或经胃肠造口管实施管饲，否则难以达到治疗剂量。根据病人肠道功能、原发病和伴发病类型，可选用要素型、非要素型、组件型及特殊类型的肠内营养制剂，具体可参见第七章“常用EN及PN制剂”。 2(肠外营养:可选用外周静脉或中心静脉以及经外周静脉的中心静脉置管途径进行输注，根据病情的评估，将所需碳水化合物、氨基酸、脂肪、水、电解质、维生素、微量元素等成分按一定比例和浓度混合在3L袋内(全营养混合液)，特殊病变和病态可选用特殊的制剂，如中一长链脂肪乳剂、支链氨基酸、谷氨酰胺等。 3(加强监测、注意并发症的预防。 (青岛大学医学院附属医院周岩冰) 第七章 常用EN及PN制剂 【完全型肠内营养制剂】 1(氨基酸单体制剂:氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。代表产品为维沃(Vivonex TEN)和爱伦多(Elental)。 2(短肽类制剂:氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。代表产品为百普素(Pepti-2000)，其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的1:1混合物。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。 3(整蛋白制剂:氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。此类产品较多，如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin750MCT)、安素(Ensure)、Isosounce等。瑞素和瑞高均含中链甘油三酯，容易被肠道吸收，能够快速供能，不需要肉毒碱参与，并且为乳剂，稳定性好，不易沉淀。但其中含钠略少(75mg,100kcal)，低钠或长期使用时应额外补充钠盐。瑞高的特点是能量密度大(1(5kcal,m1)，适用于需要限制入液量(如心、肾功能不全和烧伤)的病人。安素和能全素均为不含乳糖的粉剂配方，尤其适用于乳糖不耐受的病人，由于二者均为粉剂，配制时应充分搅拌，以免堵塞喂养管。安素口味较好，适合口服。 4(含膳食纤维制剂:膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5,的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度，管饲时应采用大口径导管，以免堵管。目前常用产品有瑞先(Fresubin Energy Fiber)和能全力(Nutrison Multi Fibre)，二者均为整蛋白制剂。瑞先每毫升提供1(5大卡能量，每100ml营养液中含2g膳食纤维，更适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。 【特殊型肠内营养制剂】 1(免疫增强型:精氨酸、核糖核酸和ω一3脂肪酸等物质能从不同角度提高机体的免疫功能，肠内营养制剂中添加上述物质可能降低手术和创伤后感染的发病率。 2(糖尿病专用型:控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。常用产品有瑞代(Fresubin Diabetes)和益力佳(Glucema)，瑞代的碳水化合物:蛋白质:脂肪的比例为53:15:32。碳水化合物中含有较高比例的支链淀粉和果糖。益力佳的碳水化合物:蛋白质:脂肪的比例为34(3:16(7:49，脂肪含量高，并含有单不饱和脂肪酸。 3(肺病专用型:肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和CO2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。常用产品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物:蛋白质:脂肪的比例为28(2:16(7:55(1。中链脂肪酸占脂肪总量的20,，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4:l，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1(5kcal,ml，能够避免肺水肿。 4(肿瘤专用型:肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。瑞能(supportan)的脂肪含量占50,，碳水化合物为32,，并含有膳食纤维、ω-3脂肪酸、核苷酸和中链脂肪酸，能量密度为1(3kcal,ml，是肿瘤专用的肠内营养制剂。 【组件膳食】 营养素组件亦称不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食，它可以对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。亦可采用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方，以适合病人的特殊需要。组件膳食主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件，但目前国内临床上尚未见到商品化的组件膳食。 【PN制剂】 1( 氨基酸制剂:根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。如8(5,和11(4,乐凡命(Novamin)和格拉命(Glamin)，5,复方氨基酸(NutrisoI-S)等。其中8(5,和11(4,的乐凡命含18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了盐酸根，避免了高氯性酸中毒。格拉命含有17种氨基酸，其主要特点足含有L-甘氨酰一谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺。 疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸,芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。肾病氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等。幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸(约占氨基酸总量的40,)，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸)、精氨酸和组氨酸。 目前国内惟一的静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺(力太，Dipeptiven)，输入体内后分解为谷氨酰胺。由于渗透压高(921mosm,L)，不能单独输注，需加入全营养混合液或其它液体中使用。 2(脂肪乳剂:常用产品为20,和30,英脱利匹特(Intralipid)、力能中一长链脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪宁(Lipofundin MCT,LCT)和10,、20,力基 (Intralipos)。此外还有含鱼油脂肪乳剂(Omegaven)和结构脂肪乳剂(Structolipid)。在20,和30,英脱利匹特中，大约60,的脂肪酸为必需脂肪酸，并且磷酯含量低，对血脂影响小。力能、力保肪宁和结构脂肪乳含有中链脂肪酸，能够减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢异常，快速提供能量，改善免疫功能，适用于肝功能不全病人。鱼油的主要成分是(ω一3脂肪酸，具有调节免疫功能、减轻炎症反应和血小板聚集等功能。 3(维生素制剂:水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他(Soluvit N)，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特(Vitalipid N)，含4种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。 4(微量元素:代表产品是安达美(addamel N)，含9种微量元素。由于溶液为高渗(1900mmol,1)和低pH值(2(2)，需加入其它液体中输入。 5(磷制剂:代表产品是格利福斯(Glycophos)，主要成分足甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或其它液体中静滴。 6(双腔袋和三腔袋:脂肪乳剂的物理性质不稳定，在电解质、不适当的pH值及高渗环境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混合后可以分解(Maillard反应)。存放时间过久、温度过高、光线照射以及微量元素和维生素等也会降低全营养混合液的稳定性。因此，肠外营养制剂均足现配现用。为简化操作，部分药厂已采用批量化生产的办法制造出双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触。使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液。配制方便，使用简单，保存时间延长，如华瑞公司的三腔袋卡文(Kabiven)，产品配方能满足多数稳定病人的需要，对于少数危重病人配方则需考虑其个体化问题。 (南京军区南京总医院 朱维铭) 附录:常用肠内肠外营养制剂成分表 卡文(KabivenTMPI，华瑞制药有限公司) 1920ml 1440ml 葡萄糖(葡萄糖11%) 1180ml 885ml 氨基酸(凡命18Novum) 400ml 300mm 脂肪乳(英脱利匹特20%) 340ml 255ml 总能量(Kcal) 1400 1000 使用前，须开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。 每1000ml混合液含量 精制豆油 35g 无水葡萄糖 68g 丙氨酸 3.3g 精氨酸 2.4g 门冬氨酸 0.71g 苯丙氨酸 1.6g 谷氨酸 1.2g 甘氨酸 1.6g 组氨酸 1.4g 异亮氨酸 1.2g 亮氨酸 1.6g 赖氨酸 1.9g 蛋氨酸 1.2g 脯氨酸 1.4g 丝氨酸 0.94g 苏氨酸 1.2g 色氨酸 0.40g 酷氨酸 0.05g 缬氨酸 1.5g 甘油磷酸钠(无水) 1.0g 氯化钙 0.15g 氯化钾 1.2g 硫酸镁 0.33g 醋酸钠 1.0g 折合 氨基酸 24g 氮 3.8g 脂肪 35g 碳水化合物 葡萄糖(无水) 68g 能量 总能量 720Kcal 非蛋白热卡 620Kcal 电解质 钠 22mmol 钾 17mmol 镁 2.8mmol 钙 1.4mmol 磷 7.5mmol 硫酸盐 2.8mmol 氯 32mmol 醋酸盐 27mmol 重量渗透压 约830mOsm/kg.H2O 容积渗透压 约750mOsm/L PH 约5.6 8.5%乐凡命注射液(Novamin，华瑞制药有限公司) 氨基酸名称 含量(g/100ml) 氨基酸名称 含量(g/100ml) L-丙氨酸 12.2 L-醋酸赖氨酸 9.5 L-精氨酸 8.4 L-甲硫氨酸 4.2 L-门冬氨酸 2.5 L-苯丙氨酸 5.9 L-胱氨酸 0.2 L-脯氨酸 5.0 L-谷氨酸 4.2 L-丝氨酸 3.4 甘氨酸 5.9 L-苏氨酸 4.2 L-组氨酸 5.0 L-色氨酸 1.4 L-异亮氨酸 4.2 L-酷氨酸 0.2 L-亮氨酸 5.9 L-缬氨酸 5.5 焦亚硫酸钠 0.03 冰醋酸 2.5 注:氨基酸总量85g，氮量14g，总能量350Kcal，pH值5.6，渗透压810mOsm/kg.H2O 11.4%乐凡命注射液(Novamin，华瑞制药有限公司) 氨基酸名称 含量(g/100ml) 氨基酸名称 含量(g/100ml) L-丙氨酸 16.3 L-醋酸赖氨酸 12.7 L-精氨酸 11.2 L-甲硫氨酸 5.7 L-天冬氨酸 3.3 L-苯丙氨酸 7.9 L-胱氨酸 0.2 L-脯氨酸 6.8 L-谷氨酸 5.7 L-丝氨酸 4.5 甘氨酸 7.9 L-苏氨酸 5.7 L-组氨酸 6.8 L-色氨酸 1.9 L-异亮氨酸 5.7 L-酷氨酸 0.3 L-亮氨酸 7.9 L-缬氨酸 7.3 焦亚硫酸钠 0.03 冰醋酸 2.75 注:氨基酸总量114g，氮量18g，总能量460Kcal，pH值5.6，渗透压 1130mOsm/kg.H2O 安平10%复方氨基酸注射液 (肝性脑病病人有，B Braun公司) 氨基酸名称 含量(g/100ml) 氨基酸名称 含量(g/100ml) L-异亮氨酸 8.8 L-丙氨酸 8.3 L-亮氨酸 13.6 L-脯氨酸 7.1 L-醋酸赖氨酸 10.6 L-天冬氨酸 2.5 L-甲硫氨酸 1.2 L-天冬酰胺 0.55 L-苯丙氨酸 1.6 乙酰-L-半胱氨酸 0.8 L-苏氨酸 4.6 L-谷氨酸 5.7 L-色氨酸 1.5 L-鸟氨酸 1.66 L-缬氨酸 10.6 L-丝氨酸 3.7 L-精氨酸 8.8 乙酰-L-酷氨酸 0.86 L-组氨酸 4.7 醋酸盐 51mmol/l 甘氨酸 6.3 总氨基酸量100g/L，总氮量15.3g/L，总能量400kcal/L，渗透压875mOsm/L 合一鞍(PN-Twin No 1，味之素制药株式会计) 成份 含量(g/800ml) 葡萄糖 120 氯化钠 2.92 醋酸钾 2.16 磷酸二氢钾 1.088 硫酸镁 0.74 葡萄糖酸钙 1.792 硫酸锌 5.752 储袋?(氨基酸) 氨基酸名称 含量(g/100ml) 氨基酸名称 含量(g/100ml) L-异亮氨酸 1.12 L-丙氨酸 1.24 L-亮氨酸 2.5 L-脯氨酸 0.66 L-醋酸赖氨酸 2.48 L-天冬氨酸 0.76 L-甲硫氨酸 0.7 甘氨酸 2.14 L-苯丙氨酸 1.87 L-半胱氨酸 0.20 L-苏氨酸 1.3 L-谷氨酸 1.30 L-色氨酸 0.26 L-组氨酸 1.20 L-缬氨酸 0.90 L-丝氨酸 0.44 L-精氨酸 1.58 L-酷氨酸 0.07 混合后氨基酸浓度为2.072%，总热量560Kcal/L，非蛋白热卡480Kcal/L，总氮量 3.040mg/L 英脱利匹特(Intralipid，华瑞制药有限公司) 成份 10% 20% 30% 大豆油 100g 200g 300g 卵黄磷脂 12g 12g 12g 甘油 22g 22g 16.7g pH 6.0~8.5 6.0~8.5 6.0~9.0 渗透压 300mOsm/L 350 mOsm/L 310 mOsm/L 能量 1100Kcal 2000Kcal 3000Kcal 力能中-长链脂肪乳注射液 (C6-24，华瑞制药有限公司) 成份 10% 20% 精制豆油 50.0g 100.0g 中链甘油三酯 50.0g 100.0g 甘油 25.0g 25.0g 卵磷脂 6g 12g 总能量 1030kcal 1950kcal pH 6.5~8.8 6.5~7.0 渗透压mOsm/L 272 273 力保肪宁 (Lipofundin MCT/LCT20%, B BRAUN公司) 成份 含量(g/800ml) 大豆油 100.0g 中链甘油三酯 100.0g 甘油 25.0g 蛋卵磷脂 12g 总能量 1908kcal pH 6.5~8.5 渗透压mOsm/L 380 水乐维他(Soluvit N, 华瑞制药有限公司) 成份 含量(mg/10ml) 成份 含量(mg/10ml) 维生素B1 3.0 维生素C 100 维生素B2 3.6 生物素 0.06 烟酰胺 40 叶酸 0.4 维生素B6 4.0 维生素B12 0.005 泛酸 15 甘氨酸 300 乙二胺四乙酸二钠 0.5 对羟基苯甲酸甲酯 0.5 安达美(Addamel N，华瑞制药有限公司) 成份 含量(mg/10ml) 成份 含量(mg/10ml) CrCL3.6H2O 0.0533 Na2SeO3.5H2O 0.105 Cucl2.2H2O 3.4 ZnCl2 13.6 Fecl3.6H2O 5.4 Kl 0.166 MnCl2.4H2O 0.99 NaF 2.1 NaMoO4.2H2O 0.0485 C6h1406 3.0 安素(Ensure，雅培制药有限公司) 成份 含量(每100g) 成份 含量(g/100gl) 热量(Kcal) 450 营养成份 热量分布 蛋白g 15.9 蛋白% 14.0 脂肪g 15.9 脂肪% 31.5 亚油酸g 8.7 碳水化合物 54.5 碳水化合物g 61.8 矿物质g 2.5 湿分g 5.0 矿物质 维生素 钾g 0.67 维生素A IU 1170.00 氯g 0.61 维生素D IU 95.00 钠g 0.36 维生素E IU 10.70 钙g 0.23 维生素C mg 68.00 磷g 0.23 维生素B1 mg 0.72 镁mg 90.00 维生素B2 mg 0.80 锌mg 5.40 烟酰胺 mg 10.00 铁mg 4.37 维生素B6 mg 1.00 锰mg 1.20 泛酸 mg 5.00 铜mg 0.52 维生素K1 ug 18.00 碘ug 34.00 维生素B12 ug 3.10 硒ug 20.00 胆碱 mg 136.00 铬ug 20.00 生物素 ug 150.00 钼ug 38.00 叶酸 ug 200.00 瑞素(Fresubin，华瑞制药有限公司) 成份 含量(每100ml) 成份 含量(100ml) 营养成份 蛋白质g 3.8 脂肪g 3.4 碳水化合物g 13.8 饱和脂肪酸g 1.6 糖g 0.5 不饱和脂肪酸g 1.3 乳糖g ?0.01 中链甘油三酯g 1.2 水ml 84 维生素类 矿物质类 维生素A ug 60 钠 mg 75 维生素D ug 0.35 钾 mg 125 维生素E mg 0.75 氯化物 mg ?85 维生素K1 ug 5 钙 mg 60 维生素B1 mg 0.1 磷 mg 47 维生素B2 mg 0.13 镁 mg 20 烟酰胺 mg 0.9 铁 mg 1 维生素B6 mg 0.12 锌 mg 0.75 维生素B12 ug 0.2 铜 mg 0.1 泛酸 mg 0.35 锰 mg 0.2 生物素 ug 10 碘化物 ug 10 叶酸 ug 10 铬 ug 5 维生素C mg 4.5 钼 ug 7.5 胆碱 mg 20 氟化物 ug 0.1 硒 mg 3.75 能量 100kcal 渗透压 ug 250mOsm/L 能量构成 蛋白质15% 脂肪30% 碳水化合物55% 瑞先(Fresubin Fenergy Fiber，华瑞制药有限公司) 成份 含量(每100ml) 成份 含量(100ml) 营养成份 蛋白质g 5.6 脂肪g 5.8 碳水化合物g 18.8 饱和脂肪酸g 2.2 糖g 1.5 不饱和脂肪酸g 1.66 乳糖g - 中链甘油三酯g 1.9 水ml 78 膳食纤维 2.0 维生素类 矿物质类 维生素A ug 70 钠 mg 100 维生素D3 ug 0.46 钾 mg 207 维生素E mg 1.0 氯化物 mg 153 维生素K1 ug 6.6 钙 mg 67 维生素B1 mg 0.13 磷 mg 53 维生素B2 mg 0.17 镁 mg 24 烟酰胺 mg 1.2 铁 mg 1.33 维生素B6 mg 0.16 锌 mg 1.0 维生素B12 ug 0.26 铜 mg 0.13 泛酸 mg 0.46 锰 mg 0.27 生物素 ug 13 碘化物 ug 13.3 叶酸 ug 13 铬 ug 6.67 维生素C mg 6.0 钼 ug 10 胆碱 mg 26.7 氟化物 ug 0.13 硒 mg 5.0 能量 150kcal 渗透压 ug 310mOsm/L 能量构成 蛋白质15% 脂肪35% 碳水化合物50% 百普素(Pepti-2000，荷兰Nutricia公司) 成份 含量(100g粉末) 126g粉末稀释成500ml 营养成份 水解乳清蛋白g 15.8 19.9 氮g 2.3 2.9 碳水化合物g 73.9 93.1 糊精麦芽糖g 72.8 91.7 乳糖g ?1 ?1.3 脂肪g 3.9 4.9 植物油g 1.95 2.45 中链甘油三酯g 1.95 2.45 (亚麻酸g) 1.0 1.3 有机酸g 0.1 0.1 矿物质g 2.1 2.6 维生素g 0.3 0.4 水g ?4.5 能量kcal 394 496 维生素类 维生素A IU 300 380 维生素D3 IU 80 100 维生素E mg 3.6 4.5 维生素K1 mcg 28 35 维生素B1 mg 0.3 0.38 维生素B2 mg 0.4 0.5 烟酸 mg 4 5 维生素B6 mg 0.4 0.5 维生素B12 mcg 0.8 1.0 泛酸 mg 2 2.5 生物素 mcg 60 76 叶酸 mcg 100 125 维生素C mg 22 28 肌醇 mg 90 115 胆碱 mg 180 225 矿物质 钠mg 185 235 钾mg 560 705 氯mg 345 435 钙mg 185 235 磷mg 145 185 镁mg 60 76 铁mg 4 5 锌mg 2.8 3.5 铜mcg 400 505 锰mcg 1600 2015 碘mcg 24 30 能全力成份表 (每100ml含量，Nutrison Multifibre，荷兰Nutricia公司) 能量Kcal 100 矿物质 维生素 蛋白质g 4.0 Na mg 80 A ug 66.7 氮g 0.63 K mg 135 D ug 0.5 NPC:N 133:1 Cl mg 125 E mg 1.1 能量% 16 Ca mg 60 K ug 4.0 碳水化合物g 12.3 P mg 60 B1 mg 0.1 糖g 1.0 Mg mg 20 B2 mg 0.11 多糖g 11.1 Fe mg 1.1 烟酸 mg 1.2 乳糖g <0.025 Znmg 1.1 泛酸 mg 0.4 能量% 49 Cu ug 165 B6 mg 0.3 脂肪g 3.89 Mn ug 330 叶酸 ug 13.3 饱和g 0.296 F ug 110 B12 ug 0.2 多不饱和g 1.23 Mo ug 5.5 生物素ug 10 ω6:ω3 5:1 Se ug 4.6 VitC mg 5 能量% 35 Cr ug 3.7 胆碱 mg 20 膳食纤维g 1.5 I ug 11 PH 6.4~6.8 水g 85 渗透压 250mOsm/L 肾溶质负荷 330mOsm/L 瑞能(Supportan，华瑞制药有限公司) 成份 单位 含量(每100ml) 香草口味 水果口味 蔬菜口味 中性口味 蛋白质 g 5.85 5.85 5.85 5.85 RNA g 0.25 0 0.25 1.78 脂肪 g 7.2 7.2 7.2 7.2 饱和脂肪酸 g 2.9 2.9 2.9 2.9 必需脂肪酸 g 0.9 0.9 0.9 0.9 ω-3脂肪酸 g 0.3 0.3 0.3 0.3 中链甘油三酯 g 2.3 2.3 2.3 2.3 碳水化合物 g 10.4 10.4 10.4 10.4 糖 g 0.6 3.6 0.6 0.5 乳糖 g ?0.1 ?0.1 ?0.1 ?0.1 膳食纤维 g 1.3 1.3 1.3 1.3 水 ml 80 80 80 80 钠 mg 160 80 160 160 钾 mg 240 172 240 240 氯化物 mg 160 124 160 160 钙 mg 67 52 67 67 磷 mg 62 50 62 63 镁 mg 27 22 27 27 铁 mg 1.3 1.3 1.3 1.3 锌 mg 1 1 1 1 铜 mg 0.13 0.13 0.13 0.13 锰 mg 0.27 0.27 0.27 0.27 碘化物 mg 13.3 13.3 13.3 13.3 氟化物 ug 0.13 0.13 0.13 0.13 铬 ug 6.6 6.6 6.6 6.6 钼 ug 10 10 10 10 硒 ug 6.7 6.7 6.7 6.7 维生素A mg 0.2 0.2 0.2 0.2 维生素D ug 0.46 0.46 0.46 0.46 维生素E mg 2.7 2.7 2.7 2.7 维生素K1 ug 6.6 6.6 6.6 6.6 维生素B1 mg 0.13 0.13 0.13 0.13 维生素B2 mg 0.17 0.17 0.17 0.17 烟酰胺 mg 1.2 1.2 1.2 1.2 维生素B6 mg 0.16 0.16 0.16 0.16 维生素12 ug 0.26 0.26 0.26 0.26 泛酸 mg 0.46 0.46 0.46 0.46 生物素 ug 13 13 13 13 叶酸 ug 13 13 13 13 维生素C mg 8 8 8 8 胆碱 mg 26.6 26.6 26.6 26.6 渗透压 mOsm/L 330 350 350 350 能量 Kcal 130 130 130 130 能量来源 蛋白质 % 18 18 18 18 脂肪 % 50 50 50 50 碳水化合物 % 32 32 32 32 瑞代(Fresubin diabetes，华瑞制药有限公司) 成份 含量(100ml) 成份 含量(100ml) 营养成份 蛋白质g 3.4 脂肪g 3.2 碳水化合物g 12 饱和脂肪酸g 0.5 糖g 3.5 必需脂肪酸g 1.9 乳糖g - 膳食纤维g 1.5 水ml 89 维生素类 矿物质 维生素A ug 60 钠mg 63 维生素D3 ug 0.35 钾mg 107 维生素E mg 0.75 氯化物mg 64 维生素K1 ug 5 钙mg 60 维生素B1 mg 0.1 磷mg 47 维生素B2 mg 0.13 镁mg 20 烟酰胺 mg 0.9 铁mg 1 维生素B6 mg 0.12 锌mg 0.75 维生素B12 ug 0.2 铜mg 0.1 泛酸 mg 0.35 锰mg 0.2 生物素 ug 10 碘化物ug 10 叶酸 ug 10 铬ug 5 维生素C mg 4.5 钼ug 10 胆碱 mg 20 氟化物mg 0.1 硒ug 3.75 能量 90kcal 渗透压 320mOsm/L 能量构成 蛋白质15% 脂肪32% 碳水化合物53#