开胸手术后呼吸道管理

开胸手术后呼吸道管理 呼吸系统一般护理 1．恢复期可下床适当活动，危重患者应绝对卧床休息。 2．给高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食。高热量和危重患者，可给流质或半流质 饮食。 3．严密观察病情。随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。有否 感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本 系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。 4，若系金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致感染性疾病，应进行呼吸道隔离。有条件 时将同一种致病菌感染的患者集中一室，或住单房间。 5．当患者需进行支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺、胸腔测压抽气、胸膜活 检等检查时应做好术前准备、术中配合、术后护理。 6．呼吸困难者应给予氧吸入。护士必须掌握给氧的方法(如持续或间歇给氧和给氧的流量)。 7．结合临床，了解肺功能检查和血气分析的临床意义。发现异常及时通知医生。 8．呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西伴等巴比 妥类药，以防抑制呼吸中枢。 9．留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送验要及时，标本容器要 清洁干燥。 10．病室空气要流通，每日定时通风，但避免对流。空气消毒每日1次，定期监测空气污染情况和消毒效果。 11．高热、咯血患者护理参考有关章节。 12．做好卫生宣教工作，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼， 阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。 13．备好一切抢救物品和药物。 老年开胸手术后呼吸道管理 术前指导 1 术前指导是患者术后恢复的关键，故向患者及家属说明手术的目的和意义，使患者掌握 预防呼吸道并发症的具体方法，增加自我护理知识，提高患者的自理能力。并教育吸烟患者 术前绝对戒烟，因吸烟会使术后痰多粘稠，难以咯出，增加呼吸道并发症的发生机会。 2 深呼吸运动 2.1 腹式呼吸：鼻吸气时腹部徐徐膨隆，稍憋气后缩唇慢呼气，每回呼吸5次。 2.2 呵欠动作(打哈欠)：每5～10min呵欠1次，持续吸气约5s后慢呼气。 2.3 双侧下胸扩张和单侧下胸扩张呼吸： (1)双手分别置于腋下第6肋，吸气时手感胸部扩张。 (2)以手置于呼吸弱的一侧胸，身体稍倾向或卧向健侧，吸气时尽量让气体进入患侧，以手 感或绷带检查呼吸结果。 2.4 上肺呼吸：手置以锁骨，吸气时凸出，呼气时下凹。 2.5 吸气动作：一次比一次更深的腹式呼吸，共3次。 3 咳嗽训练 指导正确的咳嗽体位与咳嗽方法：(1)坐位咳嗽时，身体稍向前弯腰盘腿。(2)侧卧位咳嗽时，取屈膝侧卧位。(3)坐着顺利咳嗽体位：坐在椅子或床边，把两肩稍向内弯，头稍向 下，把一小枕放在胃部，两手夹住它。咳嗽时，用手压腹咳嗽。(4)通过腹式或胸式呼吸方法，放松喉部肌肉张口稍伸舌连续咳嗽2、3声。 4 吸气训练器使用 吸气训练即是鼓励患者进行主动运动的深而慢的最大吸气运动的一种装置，通过观察小 球升起的刻度来判断吸气量的多少。方法：做1次正常的深呼吸后，把吸气嘴紧含嘴里把球 吸起，然后取出吸气嘴，缩唇慢呼气，共5次。 术后呼吸道管理 1 协助排痰 1.1 叩打震动法：(1)护理人员手呈杯状，腕部弯曲，轻轻地拍打背部或胸壁，不可用掌心 或掌根，以“圈位”接触皮肤，手部肌肉及手腕放松，拍打时用腕力和肘关节力，每次拍打 3～5min，同时让病人咳嗽把痰排出。(2)在拍打区域，由一只手放在另一只手上面或两手平 放，随呼气向内向下震动，也可在咳嗽时或吸球的同时振动，它有助于分泌物向上移动至大 气道。 1.2 刺激咳嗽：用拇指或食指在吸气终末，稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时向 横滑动来刺激气管引起咳嗽反射，无效时可用鼻导管吸痰。 1.3 雾化吸入：术后常规雾化吸入3 d左右，用庆大霉素8万U，地塞米松5mg,用氧气雾化，以15min为宜，烟雾不能过大，以免发生烟雾窒息。 1.4 气管吸痰：体外循环手术后未拔除气管患者应及时从气管内吸出呼吸道分泌物，吸痰 动作轻而快，并注意分泌物的量及性质。 2 早期活动，促肺扩张 老年患者肺弹性差，术后应早期床上活动。做法：(1)术后清醒，生命体征平稳患者， 应采取半卧位。(2)对术后不能半卧位的患者应经常改变卧位。(3)鼓励患者拔除引流管后2h离床活动，先室内后室外，运动量逐渐增加。 2 呼吸道管理方法 2.1 保持呼吸道通畅 对未行气管切开的患者，给予去枕平卧，肩部和颈下垫高， 使颈部处于过伸位，保持气道伸展通畅，及时用棉签清除鼻腔分泌物，并用消毒剪刀剪除鼻 毛，洗必泰清洁鼻腔4次/d。必要时尽早行气管切开。 2.2 适当氧疗 一般情况下采用鼻导管吸氧法给予低流量吸氧(2L/min)，如患者出现低氧血症，而PaCO2正常时，给予中等浓度氧气吸入4～5L/min，氧浓度与氧流量计算:氧浓度%=21+4×氧流量(升/分)。重症者，给予高浓度氧气吸入(6L/min)，或行高压氧治疗，合并呼吸衰竭者行气管插管或气管切开，同时给予呼吸机辅助呼吸。 2.3 重视呼吸功能的训练 指导患者进行深呼吸训练，1次/2h，并行咳嗽训练，使患者自觉主动咳嗽，协助翻身、拍背1次/2h。 自发性气胸护理 【病情观察】： 1．观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。 2．根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有 关处理。 3．观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。 4．胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。 【对症处理】： 1．尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。 2．减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。 3．胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。 4．胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。 【一般护理】： 1．给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。 2．半卧位，给予吸氧，氧流量一般在 3L／min以上。 3．卧床休息。 【健康指导】： 1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。 2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。 3．保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。 4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。 成人开胸术后引流管的护理 肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置2根引流管，上管放置在第一前肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管。下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上， 用以排液称排液管，中间以“Y”型管连接，接无菌水封瓶。肺下叶切除术、食管癌根治术 一般只置一根排液管，用以排出胸膜腔内积液。全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水 封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力， 防止纵隔移位，因此也称调压管。 1、保持引流管通畅 手术后经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞，挤压方法： (1)护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭 塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的 反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝 块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操 作。方法： (2)用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。 2、体位引流 全麻术后完全清醒的病人，给予抬高床头15～30?，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以 预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。 3、咳嗽有利引流 鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积 气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处， 刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼 吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠， 且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊， 如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。 4、密切观察引流液的量、颜色、性质 正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量 多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为 术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣 扎等因素也可以引起术后急性大出血。［2］若引流量超过80ml/h，持续观察4～6h未见减 少，引流液血红蛋白超过60g/L，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉 搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，此时 护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。 术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破 裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜 胸约有2～10天的潜伏期。 5、观察胸内负压 随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一，本组病例术后早 期液面波动范围为0.39～0.98kPa，有的高达1.47kPa。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围0.098～0.29kPa或很微弱时，结合胸部X线片，根 据病人具体情况考虑拔管。 6、观察漏气现象 由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面 漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈 合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后 早期拔管。 7、疼痛与引流 可采取病人自控镇痛术止痛(简称PCA)，止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀 释，根据病人的具体情况进行设定给药，要严格#操作#。临床实践证明此方法优于肌内注 射镇痛，作用时间长。病人非常乐于接受，由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及 护理，术后恢复顺利。 8、全肺切除术后引流管的护理 全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内 放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放， 注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力 的标志。判断气管位置是否居中的方法：护士站在病人术侧，面向病人，用靠近病人一侧手 的食指、无名指分别放在病人胸锁乳突肌与气管的夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位 于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡、气管位置居中，此时不予开放引流管；若 无名指偏向中指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多， 术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时 应及时通知医生采取措施，本组病例未出现气管向术侧偏移的现象。 9、拔管的护理 手术后48～72h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24h以下， 水封管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示肺复张良好，即可拔除引流管，冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管 端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。 成人呼吸窘迫综合征标准护理 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型。病人原来心肺功能正常，但由 于肺外或肺内的原因引起急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为突发性、 进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。ARDS的治疗包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。 常见问有：?低效型呼吸型态；?气体交换受损；?心输血量减少；?潜在并发症——气 压伤；?有皮肤完整性受损的危险；?有粘膜改变的危险；?潜在并发症——水、电解质平 衡紊乱；?焦虑。 低效型呼吸型态 【相关因素】 肺泡?型细胞损伤，表面活性物质缺失导致肺泡萎陷、水肿、肺顺应性降低。 疲乏或无力。 【主要表现】 呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快。 动脉血气分析值异常。 【护理目标】 病人能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。 【护理措施】 严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。 遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。 给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。 监测动脉血气分析值的变化。 经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。 猜测病人是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救预备。 【重点评价】 病人的呼吸困难、紫绀是否改善。 病人的动脉血气分析值有无改善。 气体交换受损 【相关因素】 肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。 【主要表现】 病人意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。 病人动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。 【护理目标】 病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。 【护理措施】 协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。 必要时吸痰。 根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。 安慰病人，解除病人的焦虑。 加强巡视，满足病人的需要。 【重点评价】 病人的精神状态。 动脉血气分析值。 心输出量减少 【相关因素】 正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。 【主要表现】 血压下降、脉搏细速。 尿量减少。 肢端皮肤冷、苍白或紫绀。 【护理目标】 30mL/h，皮肤湿暖干燥。 【护理措施】 使用PEEP时应有足够的有效循环血量。 PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa（3-5cmH2O）开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa （10cmH2O）。 密切观察尿量的变化。 严密监测生命体征的变化。 遵医嘱给药，注重观察用药效果与副作用。 预备好抢救用物和药品。 【重点评价】 病人的生命体征，尿量。 病人皮肤颜色、温度。 潜在并发症——气压伤 【相关因素】 正压通气。 肺的顺应性降低。 【主要表现】 皮下气肿、捻发音。 胸廓对称、气管移位。 胸片显示有气胸。 【护理目标】 病人不出现气压伤。 一旦病人出现气压伤能被及时发现和处理。 【护理措施】 在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。 PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa（3-5cmH2O）开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa （10cmH2O）。 猜测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。 病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。 【重点评价】 病人的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音。 病人的胸廓是否对称、气管是否居中。 有皮肤完整性受损危险 【相关因素】 长期卧床，不能活动。 营养状况差。 【主要表现】 病人躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。 【护理目标】 病人皮肤保持完整。 病人皮肤完整性受损的危险因素减少。 【护理措施】 制定翻身单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。 使用便盆时防止擦伤。 加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。 做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。 【重点评价】 全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。 有口腔粘膜改变的危险 【相关因素】 禁食。 机体反抗力降低。 【主要表现】 病人口腔粘膜发生溃疡、感染。 【护理目标】 病人口腔粘膜完整溃疡、无感染。 病人能积极配合口腔清洁护理。 【护理措施】 检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。 在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。 根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。 禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供给，增加机体反抗力。 对应用抗生素时产较长者，应注重口腔有无霉菌感染。 【重点评价】 病人口腔粘膜是否完整。 病人能否保持口腔清洁卫生。 潜在并发症——水、电解质酸碱平衡失调 【相关因素】 禁食。 利尿剂的应用。 晚期多器官功能衰竭。 【主要表现】 咳嗽无力，痰液粘稠，不易咳出。 神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失。 腹胀、恶心、呕吐。 尿少、水肿。 血液检查示电解质酸碱失衡。 【护理目标】 通过医护合作，病人不出现水、电解质酸碱失衡。 病人出现水、电解质酸碱失衡能被及时发现并处理。 【护理措施】 具体记录24h出入水量。 根据动脉血气分析值、血清电解质检查结果遵医嘱输液。 保持呼吸道通畅，协助排痰。 严密观察有无腹胀、神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减退等表现。 严密监测血清电解质、动脉血气分析，发现异常立即与医生联系并协助处理。 【重点评价】 病人是否出现水、电解质酸碱失衡。 病人出现水、电解制酸碱失衡能否被及时发现并处理。 焦虑 【相关因素】 健康状况的改变。 不适应环境。 【主要表现】 病人紧张不安，忧郁，悲痛。 病人易激动，治疗不合作。 【护理目标】 病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。 【护理目标】 病人焦虑减轻或消失，表现主动合作、平静。 【护理措施】 同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评 价。 主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的生疏和紧张感。 当护理病人时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。 耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的，消除心理紧张和顾虑。 假如病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。 限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 保持环境安静，保证病人的休息。 帮助并指导病人及家属应用松驰疗法、按摩等。 【重点评价】 病人情绪是否稳定。 病人对治疗和护理的配合程度。 【小儿排痰护理】 目前所用的护理方法有：(1)通风法：定时开窗，保持室内新鲜的空气和适宜的温湿度，有 利于呼吸黏膜保持湿润状态和黏膜表面纤毛摆动，有利于排痰;(2)饮水法：多饮水补充水分，使气道黏稠的分泌物得以稀释，易于咳出;(3)蒸气法：用温热毛巾捂鼻呼吸，或将沸水倒入 杯中，口鼻对着升起的蒸气进行呼吸，可使痰液稀释，利于咳出，还可减轻气道黏膜的充血、 水肿，减少咳嗽; (4)叩背法：让患儿俯卧或侧卧，操作者手掌呈空心状，由下而上向外轻拍 背部，能促使肺部和支气管痰液松动，移向气管，易于排出;(5)有效咳嗽法：指导长年深吸一口气后，屏气片刻，再用力咳出; (6)吸痰法：用吸痰管经口、鼻吸痰。在这6 种护理方法 中，前3 种方法可促进痰液稀释，后3 种方法可促进痰液排出，但仍有一个问题未解决： 对于部分不会咳嗽的婴幼儿经稀释痰液、叩背护理后，痰液时常堆积在咽喉部，不能咳出， 小婴儿有时甚至咽不下，这样即使少量的痰液也会长时间滞留在咽喉部，既影响患儿呼吸， 不停的痰鸣音会使家长紧张、焦虑，还会干扰医生的听诊。吸痰法使用有其局限性：由于小 儿呼吸道相对狭窄、黏膜柔嫩，血管丰富，吸痰易造成黏膜损伤或水肿，而且吸痰过频会刺 激呼吸道黏膜产生过多黏液，加重气道阻塞，因此在我院儿科，一般情况下不对患儿进行吸 痰，必要时需严格遵照医嘱执行。那么如何帮助这部分患儿将痰液排出呼吸道呢？ 指压胸骨切迹上方气管，刺激咳嗽，促进痰液排出，以下简称指压法，是肺部疾病外科手术 后常用的促进排痰方法之一，但未见用于其他病人的报道，2008 年以来，我们将此护理技术引入儿科护理中收到了良好的效果，现将我们护理体会介绍如下。 1 操作方法 小儿取侧卧位或竖立抱起，设法吸引患儿仰头，以食指、中指迅速按压胸骨上窝处气管， 用力适中。痰液咳出后立即擦净口周痰液，必要时用纱布包裹食指，擦去口腔内的痰液。 2 操作注意事项 (1)时机选择:雾化吸入给药后或叩背后，闻及咽喉部痰鸣音立即实施；晨起改变体位后 协助排痰效果也较好。 (2)由于小儿咳嗽反射较弱，有时指压法刺激不能引起咳嗽，在分别按压气管正中2 侧各1 次后仍未引起咳嗽的情况下，应暂停按压，以免激惹患儿，引起哭闹。 (3)多数孩子不会像成人那样将痰液吐出，而是咽下去后，通过大便排出, 或者通过咳嗽时伴有的呕吐反射吐出。 (4 )尽可能远离进餐时间，并注意避免患儿进食过饱，以防咳嗽引起呕吐。 (5)此方法应与本文提到的6 种常用护理方法及祛痰药物配合使用。 (6 )由于咳嗽反射为深反射，此方法也适用于意识障碍患儿的排痰护理。 3 效果评价 (1 )患儿咽喉部显著的痰鸣音使家长更加焦虑、急躁，这种不良情绪直接影响着患儿， 易使患儿变得不安、哭闹、极易加重其喘息症状，亦常使呼吸道分泌物增多。采用指压法排 痰后，多数情况下可将痰液排出，痰鸣音消失，使家长和患儿保持良好的情绪，积极配合治 疗护理，有利于患儿的康复。 (2 )为准确诊断和治疗提供了更可靠的依据：患儿咽喉部的痰鸣音明显影响了听诊的结 果，当患儿咽喉部有痰鸣音时，支气管听诊有明显干鸣音，此时给予指压排痰，咽喉部痰鸣 音消失，支气管听诊为清音。 (3 )指压法不受场地、用具的限制，简单易行，显著减轻工作量，提高工作效率。亦可 教会家长掌握此方法，以更加及时有效地排痰。 两种排痰法在老年肺部感染患者排痰护理中的应用比较--《现代护理》2005年03期 目的 比较振动排痰器(G5TherAssistTM)排痰法与人工扣击排痰法在老年肺 部感染患者排痰护理中的效果。方法 将2组性别、年龄、病程及治疗前的病情程度等均相 似,统计学检验无显著差别的老年肺部感染患者分为人工扣击组和机械扣击组,分别使用人工 扣击排痰与G5TherAssistTM排痰。比较2组患者的排痰量,罗音消失的天数,退热的天数以 及振痰前后SpO2变化的情况。结果 2组患者的平均退热时间无显著性差异(P>0.05)。 而观察组的罗音消失时间较对照组明显缩短(P<0.01);排痰量明显增加(P<0.01);在不 吸氧的情况下SpO2较对照组显著增加(P<0.01)其差别具有非常显著性的意义。结论 G5 TherAssistTM的排痰功能明显优于人工扣击排痰法。 【作者单位】：华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科 430030湖北武汉(吴治;郑丽君);华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科 430030湖北武汉(高霜红) 康复训练在食管癌根治术后的效果评价--《蚌埠医学院学报》2006年0.. 肺癌病人围手术期呼吸功能的训练与指导 摘自《临床和实验医学杂志.. 【吸痰护理】 吸痰时机及流程 采取按需吸痰、适时吸痰的原则。适时吸痰主要指的是以下4种表现：患者咳嗽或有呼吸窘迫症；可在床旁听到痰鸣音；呼吸机气道压力升高报警；血氧分压或血氧饱和度突然降 低。 1.吸痰前的准备工作 ?首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人 10.64～15.96KPa，婴儿应控制在7.98～10.64Kpa。 ?准备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1瓶专门用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管（称 其A盐水），另1瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其B盐水）。 ?备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套。 以上这些是在病人一旦行经口气管插管术即已准备完好，也是吸痰前必须的物品准备。 以下则是吸痰前病人的准备。 ?由于吸痰本身对病人是一种刺激，清醒的病人通常不愿意吸痰，而昏迷病人的家属也 认为吸痰特别痛苦。此时护士应以温和的语言，耐心的态度向病人及家属说明吸痰的必要性 与重要性，以及拒绝吸痰可能导致的严重后果，并示意病人及家属自己动作轻柔，同时指导 清醒病人如何配合会尽可能减少吸痰所带来的不适，以取得病人及家属的配合。 ?检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称，如果气管插管距 门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应及 时报告医生进行处理。 ?听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置。在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身。叩 背时注意叩背的顺序应自下而上，由外向内避开关节、脊柱，手呈叩杯状。根据听诊情况及 胸片情况着重扣击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。一 般叩击完毕一侧自气管插管内注水后吸一次，再行叩击另一侧再行吸引。 ?由于气管插管的病人，气体交换不经过鼻咽部的湿化，使气管插管内较干燥，故应定 时做雾化吸入2次/日～4次/日，以起到湿化气道、防止痰液结痂的目的，而且可以根据病 情需要，遵医嘱加入治疗性的药物，如庆大霉素、氟美松、糜蛋白酶、沐舒坦等，以达到治 疗的目的。对于行机械通气的病人要保持湿化蒸发器的温度为32～35?，以达到有效的湿化气道。 2.吸痰时的要领及注意事项 ?由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓 度氧气吸入以增加机体的氧储备。未行机械通气的病人给高流量吸氧5～10L/3分钟，行机械通气的病人给予80%氧气3分钟。根据蓝宇涛的调查，吸痰前后给予3分钟80%氧气吸入，可使吸痰后SPO2达到97%，给予3分钟100%氧气吸入，吸痰后SPO2仍为97%。鉴于高浓度氧气的毒性作用及氧气能源的节省方面，我们现在吸痰前后各给80%氧气3分钟。 ?为使痰液稀释易于吸出，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3～5ml，注水时应拔掉针头，在病人吸气时缓缓注入，待病人行5～10次通气后吸出，对于痰液特别粘稠不易吸 出时可同法注入2%碳酸氢钠溶液2～3ml后再行吸引。 ?吸痰时病人头部不可过度后仰，以免气管插管头端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影 响吸痰效果及气体交换。 ?吸痰管的选择上，吸痰管的外径一般为气管插管内径的1/2～2/3，这样有利于气体从缝隙处进入气道。吸痰管过细，会导致插入次数增加和吸痰不尽，而过粗会阻碍气体交换和 加重缺氧，对痰液粘稠者可选用较大外径的吸痰管。 ?吸痰管插入深度应超过气管插管外约0.5～1cm，这样既不易发生堵塞又不易损伤气 管黏膜。插管前应阻断吸痰管的负压，到达合适深度后放开负压，边旋转、边上提、边吸引， 在最初的3～4cm或感觉痰液较多的地方要慢一些，随后较迅速的退出，每次吸痰时间不超 过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰动作要轻柔。 ?吸痰过程中要严格无菌操作，吸气管插管内的痰液前先将吸痰管在A盐水瓶中润滑一下同时启动吸引器检查吸痰管是否通畅。吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸口、鼻腔。 吸过口、鼻腔的吸痰管不可再行气管插管内吸引，若需要吸引则需另换吸痰管。吸完气管插 管后若需再次气管插管内吸引则要在A盐水瓶中冲洗吸痰管，若要吸口、鼻腔则可在B盐水瓶中冲洗。但吸完口、鼻腔一定要在B盐水瓶中冲洗吸痰管。对于有些自气管插管内吸 痰不易刺激出咳嗽反射的病人，可先吸鼻腔，刺激病人咳嗽后另换吸痰管再吸气管插管内， 这样可以减少自气管插管内吸痰的次数又能彻底吸净痰液。 ?吸痰过程中要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况，若有异常 立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理。 ?吸痰完毕，再次给予高流量（5～10L/分）、高浓度（80%）吸氧3分钟。 ?吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果。 3.吸痰后的处理工作 ?用B盐水将吸痰管及连接管冲洗干净，将吸痰管弃于医用垃圾桶中，将连接管头端 的1/2浸泡在B盐水中。 ?及时记录痰液的颜色、性状及量。 ?气管内所滴注药液、注药用的注射器、冲管用的生理盐水，每24小时更换一次。吸痰车、吸引装置、各管道表面每日用500mg/L有效氯湿纱布擦拭一遍。 ?储液瓶内吸出液要及时倾倒，不得超过1/2满。 ?储液瓶每周消毒一次，方法为浸泡于含氯消毒剂500mg/L中30分钟后，清水冲净晾干备用；连接管每周更换一次。 肺癌是肺部常见的恶性肿瘤，其主要的治疗方法是手术治疗(肺叶或全部切除)。术后常出现 暂时的呼吸功能低下以及由于手术创伤与引流部位疼痛，患者不能进行有效的深呼吸和咳嗽 排痰，可出现肺不张、肺部感染和呼吸衰竭等并发症。 一、术前呼吸功能的训练与指导 1、术前教育：对有吸烟史患者解释吸烟对健康和手术的危害，术前绝 对戒烟1周。并解释清楚麻醉和手术引起的呼吸反应，术后可能出现的并发症以及术后卧床 不活动对呼吸的影响，使患者认识到进行呼吸功能锻炼的重要性，从而积极配合。 2、指导患者学会深呼吸法，分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹 式深呼吸，每日2，3次，每次15 min左右。术前1周开始进行，并进行适当的体育锻炼，以 增加肺活量。 3、学习有效的咳嗽方法，指导患者深吸气后，用胸腹部的力量作最大 咳嗽，咳嗽的声音应以胸部震动而发出，每日练习3次，每次20次左右。向患者解释通过有 效咳嗽，可预防肺不张、肺部感染。 4、指导患者进行肺功能扩充器的训练。本组患者各配1个肺功能扩充 训练器，训练器上有刻度可显示每次吸气的气量，容易引起患者兴趣。嘱患者取坐位、半卧 位深呼气后口含连接肺功能扩充器的喉嘴，作最大吸气。每日早晚各1次，术前1周开始进行 ，手术当天暂停，术后第3天后可继续进行，次数可量力而行。向患者解释通过术前肺功能 扩充训 练器的锻炼，可以增加患者的肺活量和最大通气量，从而改善肺功能。 5、对合并有慢性支气管炎、肺气肿或肺部感染的患者，按医嘱进行解 痉抗炎，若痰液粘稠，不易咯出者，给予庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg+生理盐水20 ml,每日 2，3次，给予超声雾化吸入。 二、术后呼吸功能的训练与指导 1、充分镇痛、解除紧张和放松肌肉：术后患者常因伤口疼痛全身肌肉 紧张限制呼吸，呼吸快而表浅，除应用镇痛药物外，可采取半卧位，膝下放枕头，保持姿 势舒适，轻轻活动或按摩颈部和肩胛部以消除肌肉紧张，使呼吸保持适当的频率和幅度。本 组15例患者全部采用术后留置硬膜外麻醉管输注镇痛药并结合肌肉放松的方法，前72 h 90% 患者的呼吸次数为22～28次/min。 2、实施辅助呼吸活动的康复训练：随着患者的呼气动作用手压迫胸廓 ，这样可使吸气胸廓扩张时，增强吸气量和气流速度，又能促使支气管内分泌物的移动，胸 廓也可因运动而不致僵硬，从而促进残存肺的膨胀。 3 指导呼吸：本组病例在麻醉清醒后均给予呼吸指导，每隔2 h进行 深呼吸10～20次，平卧位加强腹式呼吸，直到48～72 h胸腔引流管拔除为止，指导呼吸有利 于肺扩张，改善肺通气功能，提高肺的顺应性。 4、协助排痰：术前由于麻醉药物抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳 嗽，尤其是有长期吸烟史者，小气道功能差，常有呼吸道潴留物，痰液较多，需协助排痰。 患者取坐位，操作者站床边，手掌呈杯状，叩打与痰部位相应的胸壁，并同时鼓励患者咳嗽 ，并用双手掌按压术侧胸廓，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压，以保护伤口，减少胸壁震 动引起的切口疼痛。对个别咳嗽无力的患者，还可采用鼻导管吸引气管，刺激产生有效咳嗽 ，以排出分泌物。若上述的方法均无效，患者的呼吸道分泌物又较多时，可采用通过支气管 纤维镜下吸痰的方法。本组有3例老年患者出现咳嗽无力，经用纤支镜下吸痰，效果良好。 另外，本组患者全部采用超声波雾化吸入，用雾化器把祛痰剂、解痉剂、消炎剂变成微小的 气雾，随着病人的吸气而进入呼吸道，使气道湿度合适，达到祛痰、消炎、解痉的作用。 5、早期运动训练：早期活动可预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成， 手术日麻醉恢复后，即可指导并协助患者开始活动。有的患者术后因创口疼痛或担心创口裂 开而不愿运动，所以，应充分说明全身性功能训练的必要性，在上肢和肩关节进行活动范围 内的练习，从术后第1天起用健侧握住系在床尾栏上的绷带自行坐起，术后48～72 h拔管后 可下床在室内活动。