住院病人押金条1 (1)

住院病人押金条1 (1) 淮安市三堡乡卫生院住院押金条 (一式两份) 欢迎您来到我院检查治疗～为了维护公共秩序～保障您的权益～在您入院之际向您和家属介绍我院有关规定～并请您协助做好以下各项工作: 一、每位患者入院时缴纳100元财产押金～住院期间如果没有违反下述规定～出院时持本押金条原数退回患者或家属。 二、病室内严禁吸烟～医护人员发现患者或家属吸烟一次扣押金20元。 三、为了您的安全～病室内不准使用电器,包括外接电源的电器,～医护人员发现患者或家属私自使用电炉子、电饭锅等用电器一次～扣除押金50元。 四、爱护公物～勿将病房用物移出或供他人使用～损坏或丢失公物按价赔偿。 五、保持病房内环境整洁与安静～听从医务人员安排合理摆放生活用品～不 按规定乱摆物品、乱倒水、乱扔垃圾等～发现一次扣除押金30元。 六、为避免交叉感染～病人不得乱窜病房或自行调换床位～否则新农合不予报销。 以上各项～病人及家属已阅知～并愿执行。同意并签字: 入住病室及床号: 入院时间:201 年 月 日 责任护士签名: 附件:病室物品清单 出院时间:201 年 月 日 扣回押金额: 元 序单数价格按价赔名称 责任护士查房情况 护士签名 号 位 量 ,元, 偿金额 1 病床 张 1 300 2 床头柜 个 1 200 3 输液吊杆 副 1 150 4 簸箕 个 1 10 5 笤帚 个 1 5 6 垃圾桶 个 1 6 7 小方櫈 张 1 30 8 床单 条 1 60 9 被套 条 1 90 10 枕套 条 1 30 11 被子 条 1 150 12 床垫 个 1 150