活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的恢复

活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的恢复 活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能 的恢复 中国临床康复第9卷第,4期2005.04.14出版 ChineseJournalofClinicalRehabilitation,April142005VoL9No.14 活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的恢复 宋维亮,王为忠,吴国生,管文贤,李孟彬,李纪鹏,季刚,董光龙,张宏伟,凌瑞 ? 基础研究? 解放军第四军医大学西京医院胃肠外科,陕西省西安市7l0032 通讯作者:宋维亮,男,1966年生,天津市人,汉族,第四军医大学在读 博士,副主任医师,主要从事活体小肠移植的基础和临床研究工作. chenggong9999699@sohu.cam 中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:1671—5926(2005)14—0050—03 收稿日期:2004一l0一l2修回日期:2004—12—13(15/GY/YH) Dietmanagementandrecoveringofintestinalabsorptionfunc- lionafterlivingsmallboweltransplantationSongWei—fiang, WangWei—zhong,WuGuo—sheng,GuanWen—xian,LiMeng—bin,Li Ji—peng,JiGang,DangGuang—long,Zhong'Hang—wei,LingRui,Depart- mentofGastrointestinalSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedical UniversityofChinesePLA,Xi'an7l0032,ShaanxiProvince,China Correspondenceto:SongWei—liang,Studyingfordoctorate,Associatechief physician,DepartmentofGastrointestinalSurgery,XijingHospital,Fouah MilitaryMedicalUniversityofChinesePLA.Xi'an710032.Shaanxi Province.Chinachenggong9999699@sohu.cam Received:2004—-10—-12Accepted:2004—-12—-13 Abstract AIM:Toobserve.analyzeandassesstheintestinalabsorptionfunction.pa. tients'nutritionalstatusandthecontrollingofdietafterliving—relatedsmall boweltransp1antationdynamiclyandconsecutivelyforalongterra,basedon thesuccessoffirstliving-relatedsmallboweltransplantationwithalong-term survivalinChina. METHoDS:Thefirstpatienttreatedwithliving—relatedsmallboweltrans— plantationsuccessfullywascontrolledindietscientifically,andtherecovery ofthetransplantedintestinalabsorptionfunctionwasgenerallyobservedby observingalimentarytractsymptomsandnutritionindexes,monitoringthe transplantedintestinalabsorptionfunctionandassessingthewhole—blood massandconcentrationofimmunosuppressiveagentFK506fromMay20. 1999toMay20.2oo4. RESULTS:Thepatienthadbeenlivingbetterforover5yearsafterliv— ing—relatedsmallboweltransplantation.andhadafreediet,enabledto work.Hehadanunobstructeddefecationonceortwiceperday.Hisbody massrangedfrom56to58kg.hemochromewasabovel20g/L.andserum totalprotein,albuminwasnorma1.AtierabsorptiontestofD—xylopyranose.his urinaryoutputtingratewas28%.theconcentrationofFK506maintained during5,0and6.0ng/L,andtheabsorptionfunctionwasinastable state.Fromthebariummealexaminationofthewholealimentarytract.ver- miculationwasgoodandnoconstrictedchangeswerefound. C0NCLUS10N:Itisagoodwaytoperformtheliving—relatedsmallbowel transplantationforthepatientswithshortbowelsyndrome.Thepatientsgeta goodqualityoflifeattributingtotheregainoftransplantedintestinalfunc- tion. S0ngWLWangW乙WuGS.GuanWXLiMBJLiJP.JiG,DangOLZhangHLingR.Diet managementandrecoveringofintestinalabsorptionfunctionafterlivingsmallbowel transplantation.ZhongguoLinchuangKangfu2005;9l14J:50—2lChinaJ 宋维亮.王为忠,吴国生.管文贤,李孟彬,李纪鹏,季刚.董光龙.张宏伟,凌瑞 活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的恢复lJ】中国临床康复,2005,9 l141:50—2lWWWzglcld.camI 摘要 目的:国内首例长期生存的活体小肠移植获得成功,而活体小肠移植术 后的肠吸收功能,患者营养状况及饮食管理需要做长期,动态,连续的 观察和评价. 方法:从l999—05—20/2004—05—20对国内首例活体小肠移植术后 患者饮食实行科学化管理,通过对消化道症状及营养指标的观察,移植 肠吸收功能的监测,免疫抑制剂FK506全血质量浓度测定,全面观察移 植肠的吸收功能的恢复. 结果:至今患者健康生存5年余,自由进食,并参加工作,排成形便,每 日一两次,体质量维持在56,58,血色素在120g/L以上,血清总蛋 白,白蛋白正常.D一木糖吸收试验,尿中排出率在28%,FK506血药浓 度维持在5.0—6.0ng/L,吸收功能稳定.全消化道钡餐检查,肠蠕动良 好,无狭窄性改变. 结论:活体部分小肠移植是治疗短肠综合征的一种理想方法.移植肠功 能恢复可使患者获得良好的生活质量. 主词:肠吸收;小肠;移植 0引言 小肠移植术后的饮食管理是小肠移植远期的主要 治疗之一,移植肠的正常吸收功能,是小肠移植成功的 重要标志.通过国内首例活体小肠移植术后对饮食的 管理和移植肠功能的监测,评价移植肠吸收功能. 1对象和方法 设计:以患者为研究对象,以诊断和治疗为依据的 病例分析. 单位:一所大学医院的胃肠外科. 设计,实施,评估者:研究设计为第一作者,实施干 预和评估为全体作者. 对象:受体,男,18岁,身高185cm,因肠扭转致 肠坏死,于1998—09—13在当地医院行小肠切除术, 仅剩小肠40cm,且术后发生肠瘘于1998—09—26 转人西京医院,于1998—11—26行肠瘘修补术,发现 残留空肠代偿性扩张45cm,紧靠回盲部4cm处狭窄近 端肠瘘.行局部修整后端端吻合,肠瘘愈合.但进食后 即腹泻,5,10次/d,均为未消化食物,体质量35kg, 极度的营养不良,消瘦,生活不能自理,诊断"超短肠综 合征".于1999—05—20在全身麻醉下行活体部分小 肠移植术,切取患者父亲回肠150cm为移植肠,移植肠 静脉与下腔静脉作端侧吻合,动脉与腹主动脉端侧吻 合,距回盲部20cm处切断自体小肠,近端与移植肠近 端行端端吻合,远端与移植肠远端行端侧吻合,移植肠 末端10cm肠管于右下腹壁造口,作为观察窗.术后采 用FK506(普乐可复,co.Kerry.Ireland.X980596),甲基 强的松龙抗免疫排斥,抗感染及营养支持等治疗".】. 方法:术后早期给予全肠外营养,1周后开始经口 进食低脂要素(肠内营养素)饮食.浓度由低到高,并根 据移植肠吸收功能的恢复情况而逐渐加量,至术后1 个月完全脱离肠外营养,改为正常低脂饮食,初始少食 多餐,6,8次/d,逐渐过渡为3次/d.定期检测肝肾 功能,血色素,血清总蛋白和白蛋白等指标.急性排斥 反应期间停止进食,给予全肠外营养,待排斥反应控制 后逐渐恢复进食. 移植肠吸收功能的监测:?小肠吸收功能试验: D一木糖吸收试验,测定血及尿中D一木糖的浓度. FK506全血质量浓度测定,FK506主要是在小肠吸收, 因此,通过测定FK506的血药浓度也可反映移植小肠 的吸收功能.?移植肠消化吸收功能的观察:术后早 期,通过移植肠末端造口排出物的颜色,性状及质量, 在一定程度上也能反映移植肠对食物的消化吸收功 能.排除物量大说明移植肠x,-t~物的消化吸收功能 差.?放射学检查:每间隔五六个月进行一次全消化 道钡剂造影检查,通过全消化道造影,可了解移植肠的 26.一70/R cornkf23385083@sina.corn宋维亮,等活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的 恢复"?.触.1术弛芫,寺洒,J,堕塑J口坠基旦些矍曼 蠕动情况及造影剂排空时间等. 主要观察指标:?主要结局:小肠吸收功能试验; 移植肠消化吸收功能及营养状况的观察.?次要结 局:放射学检查. 2结果 2.I术后一般状况患者术后第4天下床活动.术后 3IdD一木糖吸收试验接近正常水平.完全脱离全肠 外营养,开始经口进低脂饮食.术后2个月时发生排 斥反应,经激素冲击治疗后得以控制.通过正常饮 食,能满足患者基本生存需要,患者营养良好,无腹 泻等并发症,体质量稳定在56—58kg,至今已健康生 存5年余,并能自食其力,参加工作.体质量维持血, 尿,便常规检查均正常,血色素在120g/L以上,肝功 能正常,无低蛋白血症.造瘘口在13个月后关闭,排成 形便,每日一两次. 2.2移植肠吸收功能D一木糖吸收试验结果在术后 67d发生急性排斥反)~mJ-明显降低,待急性排斥反应 得到控制后逐渐回升并长期稳定(图1);造瘘口分泌量 在排斥反应前后明显升高.最高可达1500mL/d,排斥 反应控制后逐渐回落并维持稳定(图2);FK506血药浓 度随着进药剂量的减少而长期维持在5.0,6.0ng/L (图3),稳定的FK506全血质量浓度从另一个角度说 明了移植肠吸收功能的良好和稳定.多次放射学检 查,全消化道钡餐造影显示,小肠蠕动功能良好,无狭 窄性改变.钡剂一般在3h到达结肠.属正常的肠道 排空范围. 蔓.霄褂30 鐾鬓.10 簿l e0 0 量 麓 口 髅 1236122430364852 f(术后)/月 图1移植肠吸收功能的变化 f(术后)/月 图2造瘘口分泌物量的变化 3讨论 小肠移植是治疗肠功能衰竭的终末手段.自1964 年首次开展小肠移植以来,到1985年全球共开展8例, 最长存活76d.近年来随着FK506等新型免疫抑制剂 的应用,小肠移植病例逐渐增多,而且最长存活已超过 9年.肠移植的目的是为了获取有功能的小肠,从而 51 维持患者的营养及生存的需要.而小肠移植成功的重 要标志是移植肠功能的恢复,即患者完全脱离肠外营 养,通过正常饮食能满足机体维持生命的基本营养需 求. : \ i 烂 鲁 剞 0 ,(术后)/月 图3FK506全血浓度与时间表 3.1科学的饮食管理对移植肠吸收功能恢复的重要性 小肠移植术后,移植肠功能的恢复是一个缓慢的,循 序渐进的过程.在术后早期,移植肠需要经过一个适应 阶段,一般在术后1,3dt,在此期间主要通过全肠外 营养来维持机体的基本代谢需要,同时可辅以经空肠营 养管进行部分肠内营养素,其主要成分为水,生理盐水, 以促进肠蠕动功能的恢复.然后移植肠进入部分功能 恢复期,一般在术后3,60d左右,在这一阶段可逐渐 开始进行全肠外营养向部分肠外营养支持+肠内营养 素的过渡,最后转为全肠内营养J,同时完成经空肠营 养管营养到经口进食的过渡.在营养成分上,要给予 易消化吸收的无脂要素饮食,浓度上要由低到高,到后 期可进低脂的半流食.最后进入移植肠功能恢复期. 另外移植肠的神经再生也比较缓慢,所以移植肠完成 淋巴管再通及神经的再生一般需要3—6个月的时间, ~m-j-移植肠的功能才完全恢复I. 胃肠内营养一般在肠蠕动功能恢复后即可进 行.术后若回肠造口处有肠液排出,即表明肠蠕动开 ,j~m-j-可先经胃管或空肠营养管持续少量滴注易于 始 消化吸收的营养液,然后在停止胃肠减压后改为经口 进食.由于移植肠的淋巴管被破坏,因此营养中 应给予低脂,低渗饮食"l.可选用含中链的甘油三酯, 它可不经乳糜管或淋巴管而直接吸收.同时可给谷氨 酰胺制剂,如力肽或口服谷参肠胺等.实验证明,谷氨 酰胺是肠黏膜细胞重要的营养物质,有助于肠黏膜损 害的修复,对保护肠黏膜屏障,减少肠黏膜通透性,防 止肠道细菌易位有一定作用.本例在术后第1天进行 肠外营养支持同时即给予少量肠内营养素,并逐渐增 加肠内营养素用量,由肠外营养支持过度到肠内营养 素,1个月即完全脱离肠外营养支持,经口进低脂半流 质饮食,此明显低于文献报道的67d.所以合理的进行 早期肠内营养素是可行的,有利于肠道功能的恢复. 正常低脂饮食,能满足患者基本生存需要.开始可 用管饲肠道营养液,先由低渗开始,防止由高渗营养液 引起腹泻,蛋白质应为小分子肽型,以便于加快吸收. 经管饲营养逐渐过度到完全经口进食,直至正常普通 咖啪?伽枷咖渤?伽猢. 52ISSN1671—5926CN21—1470/RW1444/.zglckfEofn中国临床康复2005年4月 14日第9卷第l4期 饮食.通过正常饮食,患者营养状况良好,无腹泻等并 发症,体质量稳定或略增加.本例多次肝功检测,血清 总蛋白和白蛋白水平维持在正常范围,体质量稳定. 3.2移植肠功能的评价D一木糖吸收试验:木糖主 要在小肠吸收,尤其在空肠吸收,'肾小管不重吸收,所 以一旦被小肠吸收,相当大的一部分迅速从尿中排 出.因此,口服D一木糖后尿中排出的D一木糖正比于 小肠的吸收能力.所以,D一木糖试验是了解小肠吸收 营养成分的一个总试验,小肠吸收不良,木糖吸收减 少,说明小肠吸收能力减弱,而尿中排出量则受'肾功 能影响,只有在'肾功能正常情况下才能较好的反应小 肠吸收功能.本例多次D一木糖吸收试验均在26%, 30%,说明小肠吸收功能良好. FK506血药浓度:小肠移植患者术后需要长期口 服免疫抑制剂,定期或不定期监测血药浓度.FK506 主要是在小肠吸收,因此,通过测定FK506的血药浓 度也可反映移植小肠的吸收功能.由于其毒副作用, 静脉给药危险性更大,只要患者情况允许,肠道有吸 收功能,应尽早经肠道给药.除了给药方式方法,更重 要的是要维持所需的血药浓度.本例持续口服同等剂 量的FK506,血药浓度维持在5.O,6.0ng/L,说明小 肠吸收功能稳定.由于合理应用免疫抑制剂,5年来未 再发生排斥反应.从本例免疫抑制剂的使用,FK506的 维持剂量及血药浓度水平来看,到目前为止,是较为理 想的. 本例小肠移植患者能获得长期有功能存活,除精 心的治疗和科学的管理外还与供体为活体,亲体,组织 相容性好有关.是治疗短肠综合征及肠功能衰竭患者 的理想方法.移植肠吸收功能的恢复可使短肠综合征 患者术后获得良好的生活质量,也是小肠移植成功的 标志. 4参考文献 1王为忠,宋维亮,吴国生,等.活体部分小肠移植一例报告【J】.中华器官 移植杂志,2001,22(1):3O一2 2王为忠,宋维亮,吴国生.等.活体部分小肠移植供受体围手术期的处理 【J】.中华普通外科杂志,2000,15(7):411—3 3宋维亮,王为忠,吴国生,等.活体部分小肠移植围手术期感染防治【J】 第四军医大学,2000,21(4):封2—01 4DeltzE,SchroederP,GundlachM,etal,Successfulclinicalsmallboweltrans. plantation.TransplantProc1990;22:2501 5KatoT,RuizP,Thomp~nJF,ela1.Intestinalandmuhivisceraltransplanta- tion.WorldJSurg2002;26:226—37 6SilverHJ,CastellanosVH.Nutritionalcomplicationsandmanagementofintesti— naltransplant.7AmDietAssoc2000;100:680—4 7KellersmanR,ZhongR,KiyochiH.eta1Reconstructionoftheintestinal lymphaticdrainageaftersmallboweltransplantation.Transplantation2000; 69:】0—6 不同影像学方法对腰椎间盘突出症 评估的应用价值 王涛',赵复来沼B克(-临沂市市直机关医院放射科,山东省 临沂市276000;临沂市中医医院放射科,山东省临沂市276000; 临沂市妇幼保健院妇科,山东省临沂市276000) 主题词:腰椎;椎间盘移位;放射摄影术;体层摄影术;X线计算 机;核磁共振 背景:腰椎间盘突出症x射线检查阳性率不如CT,MRI,因而x 射线检查被逐渐忽视. 目的:从检出率,是否简便易行及辐射损伤等方面.探讨x射 线,CT,MRI对腰椎间盘突出症的评估价值. 设计:以患者为观察对象,病例分析. 单位:一所市直机关医院的放射科,一所市级医院的放射科,一 所市级妇幼保健院妇科. 对象:2002—10/2004—12在山东省临沂市市直机关医院收治 的46例腰间盘突出症患者.纳入:有反复腰痛发作,下肢 疼痛,麻木病史,经手术证实为腰椎间盘突出者.排除标准:临 床症状不典型的腰椎间盘突出者.男30例,女16例.年龄23, 64岁,平均43.5岁,46例均有反复腰痛伴双下肢放射性疼痛, 麻木史,病程7d,20年. 方法:46例患者均行x射线,CT,MRI检查,个别加照双斜位 平片.CT:采用SomatconDR,扫描参数125kV,45Mas,矩阵 512×512,扫描范围为Id,L4,L4,k,k,s,三个椎间隙,每个 间隙3,5层,扫描层面与椎间隙平行,层厚与间距均为4mm. MRI:采用Philips1.0T磁共振扫描.扫描序列为T,WI和wI. 扫描方法包括矢状位及轴位.扫描参数:TR/TE:482/10ms; wI:TR/TE=2724/110ms.层厚4mm,间隔0.4mm,矩阵为 256x212 主要观察指标:x射线,CT,MRI检查结果. 结果:椎间盘突出症x射线平片征象为:?腰椎间隙前窄后宽. ?腰椎生理前弯变直或反弓,侧弯畸形.?椎体后下角骨质增生 或后翘突起,椎管内或椎间孔见游离骨块影.?schmorlnodule 结节出现.?椎间隙前后左右不对称变窄,骨关节面硬化,椎体 边缘骨赘形成,椎间孔变窄.?椎间隙有时可见横行线状密度减 低影,系气体自体液中游离所致,称真空椎间盘.椎间盘突出症 CT直接征象为:?椎间盘后缘向椎管内限局性突出的软组织块 影,其密度与相应的椎间盘密度一致,形态不一,边缘或不 规则.?突出的椎间盘可有大小形态不一的钙化.?椎管内硬膜 #l-可见髓核游离骨片.腰椎间盘突出MRI征象主要包括:腰椎间 隙的高度变化;髓核信号的减低;间盘形态的变化,如膨出,突 出;脱垂于下一椎体的后上及硬膜囊;神经根袖受压情况;纤维 环信号的变化;外层纤维环后方高信号带等.x射线检查共检出 63个病变部位.58个经手术证实的病变中,CT和MRI检查发现 44个为侧后方突出,13个为后正中突出,1个为侧方突出. 结论:CT诊断椎间盘病变密度分辨率比x射线平片图像清晰, 能直接显示椎间盘形态及管内结构,CT对椎间盘突出症确诊率 高,对确定有无椎间盘突出及突出程度有优势.但CT检查不能 作为椎间盘突出症的首选方法.因CT检查成本高,患者接受辐 射剂量大,程序较平片复杂,在无CT装置的基层医院更为重 要.x射线平片检查,为椎间盘突出的首选方法.MR1在各种影 像学的检查方法中,以其无创性,敏感性及特异性高而被广泛认 可.但MR1由于扫描层面的限制,有时也可能未能扫到病变最明 显的层面而误诊.MRI受多方面因素的影响.如患者带有心脏起 博器,主动脉瘤夹壁,人工关节等,而且检查成本昂贵,检查时间 长,很多基层医院没有这种设备,所以MRI不应作为椎间盘突出 症的首检项目. 收稿日期:2005—01—04(14/GM)